醫(yī)院私下解協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名/家屬姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方醫(yī)院接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)雙方就該醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下私下解協(xié)議書：一、醫(yī)療服務(wù)具體描述乙方因[具體病情]于[就診日期]前往甲方醫(yī)院就診，甲方為乙方提供了包括但不限于門診診斷、檢查檢驗、治療方案制定與實施等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體的檢查項目包括[列舉各項檢查名稱]，治療措施為[詳細(xì)說明治療手段]。在治療過程中，甲方醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)療規(guī)范對乙方進(jìn)行了相應(yīng)的診療操作。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定，收取乙方應(yīng)支付的相關(guān)費(fèi)用。對乙方的病情及治療情況進(jìn)行如實記錄和告知。2.義務(wù)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療文件，保證資料的真實性、完整性和保密性。對乙方在治療過程中出現(xiàn)的病情變化及時進(jìn)行診斷和處理，采取合理的治療措施以促進(jìn)乙方康復(fù)。向乙方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等相關(guān)信息，確保乙方充分理解并同意治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照協(xié)議約定提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險及預(yù)后情況等相關(guān)信息。在認(rèn)為甲方的醫(yī)療服務(wù)存在問題時，有權(quán)提出質(zhì)疑和要求解釋。2.義務(wù)按照協(xié)議約定向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。在治療過程中遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的合理安排和指導(dǎo)。不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員。三、費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用總計為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包含了乙方在甲方醫(yī)院就診期間所產(chǎn)生的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等各項費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[具體賬號]戶名：[賬戶名稱]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤、加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)實際損失情況，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.如果甲方泄露乙方的病歷資料、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療文件，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反如實陳述病情等配合診療的義務(wù)，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于自行承擔(dān)增加的醫(yī)療費(fèi)用等。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，損失金額根據(jù)實際情況確定。3.若乙方干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，乙方應(yīng)向甲方及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的名譽(yù)損失等相關(guān)費(fèi)用，費(fèi)用金額根據(jù)實際損失情況確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，