情侶手術(shù)協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲乙雙方系情侶關(guān)系，且雙方就特定手術(shù)事宜達成一致意見，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，特簽訂本協(xié)議。一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)情況說明（一）手術(shù)名稱及具體內(nèi)容本次手術(shù)名稱為[具體手術(shù)名稱]，手術(shù)主要目的是[詳細闡述手術(shù)目的]。手術(shù)將在[具體醫(yī)院名稱]進行，由該醫(yī)院具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生[醫(yī)生姓名]主刀。手術(shù)預(yù)計時長為[X]小時，手術(shù)過程中可能涉及的風(fēng)險及應(yīng)對措施如下：1.麻醉風(fēng)險：可能出現(xiàn)麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等情況。醫(yī)院會在術(shù)前對患者進行全面的麻醉評估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并在手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征，配備專業(yè)的麻醉團隊進行應(yīng)急處理。2.出血風(fēng)險：手術(shù)中可能因血管破裂等原因?qū)е鲁鲅t(yī)生會根據(jù)具體情況采取止血措施，如結(jié)扎血管、使用止血藥物等。若出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況，可能需要輸血等進一步治療手段，醫(yī)院具備充足的血源儲備及完善的輸血流程。3.感染風(fēng)險：術(shù)后有發(fā)生切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等的可能性。醫(yī)院會嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后給予必要的抗感染治療，并密切觀察患者傷口及身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染跡象。（二）手術(shù)預(yù)期效果通過本次手術(shù)，預(yù)期能夠達到以下效果：[詳細描述預(yù)期改善或解決的身體狀況、外觀變化等效果]。但需要明確的是，手術(shù)效果受到多種因素影響，包括患者自身身體條件、術(shù)后護理等，最終效果可能與預(yù)期存在一定差異。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等。對手術(shù)過程及術(shù)后護理等情況有知情權(quán)，可要求乙方及醫(yī)院提供相關(guān)信息。2.義務(wù)按照醫(yī)院要求進行術(shù)前各項檢查，如實向醫(yī)生告知自身健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，確保手術(shù)安全進行。積極配合醫(yī)院及醫(yī)生的安排，按時進行手術(shù)及術(shù)后復(fù)查等相關(guān)事宜。按照本協(xié)議約定及醫(yī)院要求支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)知曉手術(shù)進展情況及甲方的術(shù)后恢復(fù)狀況。在甲方需要時，提供必要的協(xié)助和支持。2.義務(wù)協(xié)助甲方做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如陪同甲方進行檢查、提醒甲方注意術(shù)前事項等。督促甲方按時履行各項義務(wù)，確保手術(shù)順利進行。尊重甲方的意愿，在手術(shù)及恢復(fù)過程中給予甲方充分的理解和關(guān)愛。按照本協(xié)議約定，與甲方共同承擔(dān)手術(shù)相關(guān)費用及可能產(chǎn)生的其他費用。（三）關(guān)于醫(yī)院的相關(guān)義務(wù)1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并落實完善的手術(shù)流程和質(zhì)量控制制度，確保手術(shù)的安全性和有效性。2.醫(yī)院應(yīng)向甲乙雙方充分說明手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項等，并提供書面的知情同意書，由甲乙雙方簽字確認。3.醫(yī)院應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生進行手術(shù)，并在手術(shù)過程中盡到合理的注意義務(wù)，妥善處理手術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。4.醫(yī)院應(yīng)為甲方提供術(shù)后必要的護理服務(wù)，包括傷口護理指導(dǎo)、康復(fù)建議等，并對甲方術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況進行及時有效的處理。三、費用及支付方式（一）手術(shù)費用明細本次手術(shù)總費用為人民幣[X]元，具體費用明細如下：1.手術(shù)費：[X]元，包含手術(shù)操作、器械使用等費用。[詳細說明手術(shù)費涵蓋的具體項目]2.麻醉費：[X]元，用于手術(shù)過程中的麻醉服務(wù)。[介紹麻醉費的構(gòu)成及相關(guān)情況]3.檢查費：[X]元，包括術(shù)前各項檢查費用，如血液檢查、影像學(xué)檢查等。[列舉各項檢查項目及費用]4.藥費：[X]元，用于手術(shù)前后的藥物治療。[說明藥物的種類及用途]5.護理費：[X]元，按術(shù)后護理天數(shù)及護理級別計算。[闡述護理費計算依據(jù)]6.其他費用：[X]元，如床位費、手術(shù)耗材費等。[詳細說明其他費用的構(gòu)成]（二）支付方式甲乙雙方約定，手術(shù)費用由雙方共同承擔(dān)，承擔(dān)比例為甲方承擔(dān)[X]%，即人民幣[X]元；乙方承擔(dān)[X]%，即人民幣[X]元。支付方式如下：1.在簽訂本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，甲方支付人民幣[X]元作為預(yù)付款；乙方支付人民幣[X]元作為預(yù)付款。預(yù)付款用于支付手術(shù)前期的部分檢查費用等。2.手術(shù)前[X]個工作日，甲方支付剩余應(yīng)承擔(dān)費用的[X]%，即人民幣[X]元；乙方支付剩余應(yīng)承擔(dān)費用的[X]%，即人民幣[X]元。3.術(shù)后[X]個工作日內(nèi)，雙方根據(jù)實際產(chǎn)生的費用進行結(jié)算，多退少補。若結(jié)算后甲方或乙方需補繳費用，應(yīng)在接到通知后[X]個工作日內(nèi)完成補繳；若有退款，醫(yī)院應(yīng)在結(jié)算后[X]個工作日內(nèi)將退款支付至雙方指定賬戶。四、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方個人信息、手術(shù)相關(guān)信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。若因一方違反保密義務(wù)給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并賠償對方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費、訴訟費等合理費用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付手術(shù)費用及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的手術(shù)費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方未按照醫(yī)院要求進行術(shù)前檢查或未如實告知自身健康狀況等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償乙方及醫(yī)院因此遭受的損失。同時，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議，若乙方?jīng)Q定解除協(xié)議，甲方應(yīng)按照本協(xié)議已履行部分的合理比例向乙方返還費用，并承擔(dān)乙方的損失賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付手術(shù)費用及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的手術(shù)費用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方未履行協(xié)助甲方做好術(shù)前準(zhǔn)備工作等義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償甲方及醫(yī)院因此遭受的損失。同時，甲方有權(quán)根據(jù)實際情況決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議，若甲方?jīng)Q定解除協(xié)議，乙方應(yīng)按照本協(xié)議已履行部分的合理比例向甲方返還費用，并承擔(dān)甲方的損失賠償責(zé)任。（三）雙方共同違約責(zé)任若因甲乙雙方共同的原因?qū)е率中g(shù)未能順利進行或出現(xiàn)不良后果，雙方應(yīng)根據(jù)各自過錯程度承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，協(xié)商確定賠償責(zé)任的分擔(dān)方式。若雙方無法協(xié)商一致，可通過法律途徑解決。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他