成人閉合性下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診療指南成人閉合性下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科常見并發(fā)癥，其診療需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評估，采取個(gè)體化綜合治療策略。以下從感染定義與分類、診斷流程、治療原則及預(yù)防措施四方面系統(tǒng)闡述核心內(nèi)容。一、感染定義與分類閉合性下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染指術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生的感染性炎癥反應(yīng)，符合美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）手術(shù)部位感染（SSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間分為：①早期感染（術(shù)后30天內(nèi)），多由術(shù)中污染或術(shù)后切口管理不當(dāng)引起；②延遲感染（術(shù)后30天至1年），常與內(nèi)固定物表面生物膜形成或低毒力細(xì)菌潛伏有關(guān)；③晚期感染（術(shù)后1年以上），多因內(nèi)固定松動、應(yīng)力遮擋導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙或遠(yuǎn)處感染灶血行播散所致。按感染深度分為表淺切口感染（僅累及皮膚和皮下組織）、深部切口感染（累及深筋膜及肌肉）和器官/腔隙感染（涉及骨、內(nèi)固定物或周圍關(guān)節(jié)）。二、診斷流程（一）臨床評估1.癥狀與體征：早期感染表現(xiàn)為切口紅腫、皮溫升高、壓痛或波動感，可伴滲液（漿液性、膿性或血性）；深部感染常出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)行性疼痛（與活動無關(guān)）、關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重時(shí)可見內(nèi)固定物外露或竇道形成。全身癥狀包括發(fā)熱（體溫＞38.5℃持續(xù)2天以上）、寒戰(zhàn)、乏力，慢性感染患者可無明顯全身癥狀，但可能存在體重下降、貧血等消耗表現(xiàn)。2.病史采集：重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后切口愈合過程（如是否提前拆線、有無滲液史）、抗生素使用情況（種類、療程、效果）、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良）及近期感染史（如呼吸道、泌尿系感染）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）術(shù)后3-5天應(yīng)逐漸下降，若持續(xù)升高或下降后反彈（＞10mg/L）提示感染可能；降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL對細(xì)菌感染有較高特異性。血沉（ESR）升高較慢（術(shù)后2-3周達(dá)峰值），持續(xù)＞30mm/h需警惕慢性感染。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%支持感染，但約30%慢性感染患者WBC正常。3.微生物學(xué)檢測：是確診關(guān)鍵。需在停用抗生素至少48小時(shí)后（或經(jīng)驗(yàn)性用藥前）采集樣本，優(yōu)先選擇深部組織（骨、內(nèi)固定物表面刮取物）或關(guān)節(jié)液（若累及關(guān)節(jié)），避免表面拭子（易污染）。樣本需同時(shí)行需氧、厭氧培養(yǎng)及革蘭染色，必要時(shí)行真菌培養(yǎng)。每份樣本至少采集3份不同部位組織，提高陽性率。（三）影像學(xué)檢查1.X線：早期（術(shù)后2周內(nèi)）多無特異性表現(xiàn)；2-4周后可見骨膜反應(yīng)（層狀或放射狀）、骨質(zhì)疏松或局灶性骨溶解，晚期可出現(xiàn)死骨形成或內(nèi)固定松動（螺釘周圍透亮線＞2mm）。2.CT：對早期骨破壞（如皮質(zhì)蟲蝕樣改變）及死骨的顯示優(yōu)于X線，三維重建可清晰評估骨缺損范圍。3.MRI：T2加權(quán)像顯示骨髓水腫（高信號）、周圍軟組織腫脹及膿腫形成（邊界不清的高信號區(qū)），對深部軟組織感染和骨髓炎的敏感性＞90%。需注意內(nèi)固定金屬偽影可能影響圖像質(zhì)量，可選用短tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列或低場強(qiáng)MRI。4.核醫(yī)學(xué)檢查：99mTc-MDP骨掃描對感染灶的定位敏感，但特異性低（骨折愈合、腫瘤等也可陽性）；18F-FDGPET-CT通過檢測葡萄糖代謝活性區(qū)分感染與非感染性炎癥，特異性＞85%，適用于疑難病例。三、治療原則（一）初始處理1.全身支持：糾正貧血（血紅蛋白＜80g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞）、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白），控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），改善免疫狀態(tài)（如調(diào)整激素用量）。2.抗生素使用：-經(jīng)驗(yàn)性治療：未明確病原菌前，覆蓋金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、鏈球菌屬及革蘭陰性桿菌。社區(qū)獲得性感染首選萬古霉素（15mg/kgq12h）聯(lián)合頭孢吡肟（2gq8h）；醫(yī)院獲得性或多次手術(shù)史者需覆蓋多重耐藥菌（如碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素）。-目標(biāo)治療：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，優(yōu)先選擇骨穿透性好的藥物（如利福平、氟喹諾酮類）。療程：表淺感染4周，深部感染6-8周，骨髓炎8-12周。-特殊情況：若感染灶與外界相通（如竇道）或存在生物膜，需聯(lián)合利福平（300mgbid）以增強(qiáng)抗生物膜效果。（二）手術(shù)治療1.清創(chuàng)與內(nèi)固定物處理：-表淺感染（僅皮下組織）：切開引流，徹底清除壞死組織及積膿，保留穩(wěn)定的內(nèi)固定（無松動、無骨吸收），切口內(nèi)置入負(fù)壓封閉引流（VSD）促進(jìn)愈合。-深部感染（累及深筋膜或肌肉）：擴(kuò)大切口至骨面，清除所有壞死組織、膿性分泌物及失活骨（直至新鮮滲血），若內(nèi)固定穩(wěn)定（螺釘無松動、骨折端無移位），可保留并局部應(yīng)用抗生素骨水泥（如含萬古霉素的PMMA顆粒）；若內(nèi)固定松動或骨折端不穩(wěn)定，需取出內(nèi)固定，更換為外固定架（如環(huán)形外固定器）維持肢體長度及力線。-慢性骨髓炎或內(nèi)固定相關(guān)感染：需行病灶清除術(shù)（包括死骨、感染性肉芽組織），取出所有內(nèi)固定物（即使穩(wěn)定），徹底清創(chuàng)后根據(jù)軟組織條件選擇一期或分期重建。一期重建適用于感染控制良好（術(shù)中組織培養(yǎng)陰性）、軟組織覆蓋充分者，可植入自體骨（髂骨或腓骨）聯(lián)合鎖定鋼板；分期重建先置入抗生素骨水泥spacer（如含妥布霉素的圓柱狀水泥塊），6-8周后復(fù)查感染指標(biāo)（CRP＜10mg/L、ESR＜30mm/h）及影像學(xué)無活躍感染跡象，再行植骨融合或內(nèi)固定。2.軟組織修復(fù)：清創(chuàng)后若存在軟組織缺損（＞3cm2），需一期修復(fù)以避免創(chuàng)面暴露加重感染。小范圍缺損可直接縫合或游離植皮；大范圍缺損（如脛骨前側(cè)）需選擇局部肌瓣（如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣）或游離皮瓣（如股前外側(cè)皮瓣）覆蓋，確保血運(yùn)良好。（三）術(shù)后管理1.感染監(jiān)測：術(shù)后每3天檢測CRP、ESR，若持續(xù)下降且創(chuàng)面無滲液、無紅腫，提示感染控制；若CRP升高或創(chuàng)面再次滲液，需重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)及影像學(xué)檢查。2.引流與換藥：VSD需保持負(fù)壓（-125至-450mmHg），每5-7天更換一次，直至創(chuàng)面清潔；傳統(tǒng)換藥需使用無菌生理鹽水沖洗，避免碘伏長時(shí)間接觸創(chuàng)面（影響成纖維細(xì)胞活性）。3.康復(fù)訓(xùn)練：感染控制后（CRP＜10mg/L、創(chuàng)面愈合）開始漸進(jìn)性康復(fù)，早期行肌肉等長收縮訓(xùn)練，4-6周后逐步負(fù)重（根據(jù)骨愈合情況調(diào)整），避免過早負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)固定失效或骨折移位。四、預(yù)防措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.風(fēng)險(xiǎn)評估：控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿bA1c＜7.0%、營養(yǎng)不良者白蛋白＞35g/L），糾正貧血（Hb＞100g/L），暫停免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）至少2周（風(fēng)濕性疾病需與風(fēng)濕科協(xié)作調(diào)整）。2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天用氯己定沐浴，切口周圍備皮采用剪毛而非剃毛（減少皮膚損傷），避免術(shù)前24小時(shí)內(nèi)備皮。3.抗生素預(yù)防：術(shù)前30分鐘靜脈輸注頭孢唑林（2g，體重＞80kg者3g），過敏者改用克林霉素（600mg）或萬古霉素（1g）。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或失血量＞1500mL時(shí)，術(shù)中追加1次抗生素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停用（污染切口可延長至48小時(shí)）。（二）術(shù)中控制1.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)區(qū)域鋪巾（雙層無菌單），使用含碘手術(shù)膜覆蓋切口周圍皮膚，減少環(huán)境微生物污染。2.組織保護(hù)：避免過度牽拉軟組織，電刀功率調(diào)至最低有效檔（減少熱損傷），骨膜剝離范圍不超過骨折端5cm，髓內(nèi)釘置入時(shí)控制擴(kuò)髓速度（＜2000轉(zhuǎn)/分）以減少脂肪栓塞及骨壞死。3.切口管理：關(guān)閉切口前用3-5L生理鹽水（含慶大霉素8萬U）脈沖沖洗，徹底清除骨碎屑及血腫；張力較高的切口采用減張縫合（如垂直褥式），避免皮膚缺血。（三）術(shù)后管理1.切口觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)檢查切口敷料，若滲血滲液超過50mL需及時(shí)更換；術(shù)后3天首次換藥，觀察有無紅腫、滲液，延遲拆線（感染高?；颊咝g(shù)后14天拆線）。2.早期活動：術(shù)后24小時(shí)開始踝泵運(yùn)動，48小時(shí)后坐起活動，預(yù)防深靜脈血栓（同時(shí)使用低分子肝素40