日曬傷基層診療指南一、日曬傷的定義與病理機制日曬傷（日光性皮炎）是皮膚在短時間內(nèi)接受過量中波紫外線（UVB，290-320nm）或長波紫外線（UVA，320-400nm）照射后引發(fā)的急性炎癥反應。UVB是主要致病因素，其能量可穿透表皮，直接損傷角質(zhì)形成細胞DNA，誘導表皮細胞釋放前列腺素、白三烯、組胺等炎癥介質(zhì)，導致血管擴張、通透性增加；UVA則通過激發(fā)皮膚內(nèi)源性光敏物質(zhì)（如卟啉、黑色素前體）間接引發(fā)氧化應激反應，加重炎癥。兒童、膚色較淺者（FitzpatrickI-III型）、光敏感人群（如服用四環(huán)素、喹諾酮類藥物者）因皮膚屏障功能較弱或?qū)ψ贤饩€敏感性高，更易發(fā)生日曬傷。二、臨床表現(xiàn)與分級日曬傷的臨床表現(xiàn)與紫外線照射強度、時間及個體敏感性密切相關，典型癥狀多在日曬后2-6小時出現(xiàn)，12-24小時達高峰，具體可分為三級：輕度：僅累及表皮層。表現(xiàn)為暴露部位（面、頸、手背、前臂等）邊界清晰的彌漫性紅斑，壓之褪色，局部皮溫升高，伴輕度灼熱感或刺痛，無明顯水腫或水皰?；颊叨酂o全身癥狀，紅斑通常在2-3天內(nèi)逐漸消退，遺留短暫性色素沉著。中度：損傷波及表皮全層及淺層真皮。紅斑顏色加深呈暗紅色，范圍擴大，伴明顯水腫（眼瞼、面部等疏松部位尤為顯著），部分患者可見針尖至粟粒大小水皰（多為張力性，皰液澄清）。局部疼痛、灼熱感加劇，可影響日常活動（如閉眼、抬手）。部分患者出現(xiàn)低熱（體溫＜38.5℃）、頭痛、乏力等全身癥狀。重度：損傷達真皮深層甚至皮下組織。紅斑呈紫紅色，水腫顯著，水皰融合成大皰（直徑＞1cm），皰壁緊張或松弛，皰液可呈血性?；颊咧髟V劇烈灼痛或脹痛，局部觸痛明顯；全身癥狀突出，表現(xiàn)為高熱（體溫≥38.5℃）、惡心、嘔吐、心悸、脫水（尿量減少、皮膚彈性下降），嚴重者可出現(xiàn)休克（血壓下降、意識模糊）。若未及時處理，可能繼發(fā)細菌感染（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌），表現(xiàn)為水皰化膿、局部膿性分泌物、淋巴結(jié)腫大。三、診斷與鑒別診斷診斷要點：1.病史：發(fā)病前24小時內(nèi)有明確日曬史（如戶外活動、紫外線燈暴露），且未采取有效防護措施。2.癥狀與體征：皮疹局限于暴露部位，非暴露區(qū)皮膚正常；典型表現(xiàn)為紅斑、水腫、水皰，伴灼熱/疼痛感；全身癥狀與病情嚴重程度正相關。3.輔助檢查：血常規(guī)可見白細胞總數(shù)輕度升高（以中性粒細胞為主），C反應蛋白（CRP）輕度增高；嚴重者需檢測電解質(zhì)（可能出現(xiàn)低鈉、低鉀）及腎功能（脫水時血肌酐升高）。鑒別診斷：-接觸性皮炎：有明確外源性物質(zhì)接觸史（如化妝品、金屬飾品），皮疹局限于接觸部位，形態(tài)多為丘疹、丘皰疹，瘙癢顯著（日曬傷以灼痛為主），脫離接觸物后癥狀緩解。-多形性日光疹：好發(fā)于春夏季，有反復發(fā)作史，皮疹呈多形性（丘疹、斑塊、水皰），瘙癢劇烈，紫外線最小紅斑量（MED）測定顯示對UVB或UVA敏感，組織病理可見淋巴細胞浸潤。-丹毒：由乙型溶血性鏈球菌感染引起，皮疹為邊界清晰的鮮紅色水腫性紅斑，表面緊張發(fā)亮，伴明顯壓痛，患者高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞顯著升高，C反應蛋白＞100mg/L。-大皰性類天皰瘡：多見于老年人，無日曬史，水皰好發(fā)于軀干、四肢屈側(cè)，皰壁較厚，尼氏征陰性，組織病理可見表皮下大皰，直接免疫熒光顯示基底膜帶IgG和C3沉積。四、治療原則與具體措施日曬傷的治療需根據(jù)嚴重程度分層處理，目標是緩解疼痛、減輕炎癥、預防感染及并發(fā)癥。（一）輕度日曬傷局部處理：-冷敷：首選生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）或常溫清水浸濕紗布（4-6層），敷于患處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復，直至灼熱感緩解。避免使用冰塊直接接觸皮膚（防止凍傷）。-外用藥物：-爐甘石洗劑（含氧化鋅）：每日3-4次，搖勻后涂抹，可收斂、止癢、保護皮膚，適用于無滲出的紅斑期。-保濕修復劑（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的乳膏）：紅斑消退后使用，每日2次，修復皮膚屏障，減少脫屑。系統(tǒng)治療：無需口服藥物，僅需加強局部護理。若患者主訴輕微疼痛，可短期口服對乙酰氨基酚（500-1000mg/次，每日不超過4000mg）或布洛芬（200-400mg/次，每日3-4次），注意消化道潰瘍患者慎用。（二）中度日曬傷局部處理：-冷濕敷：同輕度，若水腫明顯，可延長濕敷時間至每次20-30分鐘，間隔1小時。-外用糖皮質(zhì)激素：選擇中效或弱效激素（如0.1%曲安奈德乳膏、1%氫化可的松乳膏），薄涂于紅斑及水腫部位，每日2次，連續(xù)使用不超過7天（避免長期使用導致皮膚萎縮、毛細血管擴張）。若合并小水皰，無需挑破，激素可促進水皰吸收；若水皰破裂，需先清潔創(chuàng)面（用0.5%聚維酮碘溶液消毒），再外用莫匹羅星軟膏（每日2-3次）預防感染。系統(tǒng)治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選布洛芬（400mg/次，每6-8小時1次）或雙氯芬酸鈉（25-50mg/次，每日3次），緩解疼痛及炎癥，療程3-5天。-抗組胺藥：若伴明顯瘙癢，可口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mg/日、西替利嗪10mg/日），避免使用第一代藥物（如撲爾敏）以防嗜睡影響日常活動。-補液支持：若患者因疼痛拒食或輕度脫水（尿量減少、口干），可口服補液鹽（ORS），按50-100ml/kg體重分次服用，4-6小時內(nèi)補完。（三）重度日曬傷緊急處理：-立即脫離日曬環(huán)境，轉(zhuǎn)移至陰涼處，取平臥位，抬高下肢（促進靜脈回流）。-快速補液：建立靜脈通道，首選0.9%氯化鈉注射液（500-1000ml）快速輸注（30-60分鐘內(nèi)），隨后根據(jù)脫水程度調(diào)整（成人首日補液量約3000-4000ml，兒童按100-150ml/kg計算），同時監(jiān)測電解質(zhì)（每4-6小時復查），糾正低鉀（氯化鉀1-2g加入500ml液體中緩慢靜滴）或低鈉（補鈉量=（142-實測血鈉）×體重（kg）×0.6，分次補充）。局部處理：-大皰處理：用無菌注射器抽去皰液（保留皰壁），避免撕脫皰皮（皰壁可保護創(chuàng)面）；若皰壁已破，用生理鹽水清洗后覆蓋凡士林油紗或銀離子敷料（促進創(chuàng)面愈合、抑制細菌）。-外用藥物：-強效糖皮質(zhì)激素（如0.05%糠酸莫米松乳膏）：薄涂于未破損皮膚，每日1次，連用3-5天，隨后改為中效激素過渡，避免突然停藥反跳。-抗生素軟膏（如夫西地酸乳膏）：用于破損創(chuàng)面，每日2-3次，預防感染；若已出現(xiàn)膿性分泌物，需取分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，針對性調(diào)整抗生素。系統(tǒng)治療：-糖皮質(zhì)激素：適用于高熱（＞39℃）、嚴重水腫或全身癥狀顯著者，口服潑尼松（0.5-1mg/kg/日，成人最大劑量60mg/日），連用3-5天后逐漸減量（每3天減10mg），避免長期使用（＞2周）導致免疫抑制。-鎮(zhèn)痛：若NSAIDs效果不佳，可短期使用弱阿片類藥物（如曲馬多50-100mg/次，每6-8小時1次），注意呼吸抑制等副作用。轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)以下情況需立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：①全身大面積水皰（＞體表面積30%）或大皰破裂形成糜爛面；②持續(xù)高熱（＞39℃）伴意識障礙、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；③合并嚴重感染（局部紅腫熱痛加劇、膿性分泌物增多、血白細胞＞15×10?/L）；④基礎疾病控制不佳（如糖尿病患者血糖＞13.9mmol/L伴酮癥）。五、預防策略1.日常防護：-物理遮擋：戶外活動時穿戴寬檐帽（帽檐≥7cm）、長袖防曬衣（UPF≥40）、遮陽傘（UV阻隔率＞90%），優(yōu)先選擇深色、緊密織物（如聚酯纖維）。-時間規(guī)避：紫外線輻射最強時段為上午10點至下午4點（夏季可延長至11點-15點），此期間盡量減少暴露，若需外出，縮短單次暴露時間（每30分鐘休息5-10分鐘）。2.防曬霜使用：-選擇標準：廣譜防曬霜（同時防護UVB和UVA），SPF（防曬指數(shù)）≥30，PA（UVA防護等級）≥+++（表示可防護97.5%以上UVA）。兒童、敏感肌推薦物理防曬霜（主要成分為氧化鋅、二氧化鈦），刺激性?。怀扇丝蛇x擇化學-物理混合防曬霜（成膜快、質(zhì)地輕薄）。-使用方法：出門前20-30分鐘涂抹（藥物需滲透至角質(zhì)層發(fā)揮作用），用量需足夠（面部約1ml，手掌大小區(qū)域約0.5ml，全身暴露部位約30ml）；每2小時補涂1次，游泳、出汗或用毛巾擦拭后需立即補涂。3.特殊人群管理：-兒童（＜6歲）：皮膚薄嫩、黑色素少，更易曬傷，應避免10:00-16:00直接日曬，優(yōu)先物理防護，必要時使用兒童專用防曬霜（SPF15-30，PA++），涂抹前先在耳后測試是否過敏。-孕婦及哺乳期女性：避免使用含阿伏苯宗（Avobenzone）、奧克立林（Octocrylene）等化學防曬劑的產(chǎn)品（可能經(jīng)皮吸收），選擇純物理防曬霜；禁用維A酸類、水楊酸類護膚品（可能致畸）。-光敏感者：因疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、卟啉?。┗蛩幬铮ㄈ缢沫h(huán)素、胺碘酮）導致光敏感者，需嚴格避光，外出時穿戴遮光衣物（如特殊防紫外