婦產(chǎn)科診療的指南一、常見(jiàn)婦科疾病診療規(guī)范（一）女性生殖系統(tǒng)炎癥1.外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）診斷依據(jù)：外陰瘙癢灼痛、白色凝乳狀或豆腐渣樣分泌物，陰道pH≤4.5，顯微鏡下見(jiàn)假菌絲或芽生孢子。治療分單純性與復(fù)雜性：?jiǎn)渭冃允走x局部用藥（如克霉唑陰道片500mg單次給藥），未婚或不愿局部用藥者口服氟康唑150mg單次；復(fù)雜性需延長(zhǎng)療程（局部用藥7-14天或口服氟康唑150mg第1、4、7天），合并糖尿病者需控制血糖，避免長(zhǎng)期使用抗生素。2.細(xì)菌性陰道病（BV）診斷采用Amsel標(biāo)準(zhǔn)（滿足3項(xiàng)：均質(zhì)稀薄白帶、線索細(xì)胞陽(yáng)性、pH>4.5、胺試驗(yàn)陽(yáng)性）。治療首選甲硝唑400mgbid×7天，或克林霉素300mgbid×7天；孕期BV需積極治療（推薦甲硝唑或克林霉素口服），降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。3.滴蟲(chóng)性陰道炎典型表現(xiàn)為泡沫狀黃綠色分泌物，伴異味及外陰瘙癢，懸滴法或核酸擴(kuò)增檢測(cè)見(jiàn)陰道毛滴蟲(chóng)。治療需性伴侶同治，首選甲硝唑2g單次口服或替硝唑2g單次口服，治療期間禁止性生活，治愈標(biāo)準(zhǔn)為治療后月經(jīng)干凈復(fù)查陰性（連續(xù)3次）。4.宮頸炎急性宮頸炎多由淋球菌或衣原體感染引起，表現(xiàn)為宮頸管黏液膿性分泌物、接觸性出血，病原體檢測(cè)陽(yáng)性。治療：淋球菌感染用頭孢曲松250mg單次肌注+多西環(huán)素100mgbid×7天；衣原體感染用多西環(huán)素或阿奇霉素1g單次口服。慢性宮頸炎（如宮頸糜爛樣改變）需先排除宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及宮頸癌，無(wú)癥狀者無(wú)需治療，有癥狀（反復(fù)出血）可物理治療（如激光、冷凍）。（二）婦科內(nèi)分泌疾病1.多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（月經(jīng)稀發(fā)/排卵障礙、高雄激素表現(xiàn)/生化高雄、卵巢多囊樣改變，排除其他疾?。?。治療分階段：-調(diào)整生活方式（控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)）為基礎(chǔ)；-月經(jīng)調(diào)節(jié)：無(wú)生育要求者用短效口服避孕藥（如炔雌醇環(huán)丙孕酮）或周期性孕激素（地屈孕酮10mgqd×10天）；-代謝管理：合并胰島素抵抗者予二甲雙胍500mgtid，監(jiān)測(cè)血糖及血脂；-促排卵：有生育要求者用克羅米芬（50-100mgqd×5天，月經(jīng)第3-5天起始）或來(lái)曲唑，需B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育；-遠(yuǎn)期隨訪：每1-2年評(píng)估代謝指標(biāo)（血糖、血脂）及子宮內(nèi)膜（超聲監(jiān)測(cè)厚度，>12mm需診刮）。2.異常子宮出血（AUB）按PALM-COEIN分類系統(tǒng)明確病因。急性出血期需快速止血：-青春期/生育期無(wú)排卵性AUB：血紅蛋白>80g/L者用孕激素（地屈孕酮10mgbid×10天）；<80g/L者用雌激素（結(jié)合雌激素2.5mgq6h，血止后遞減）；-絕經(jīng)過(guò)渡期AUB：診刮術(shù)止血并排除內(nèi)膜病變（術(shù)后病理提示非典型增生者需子宮切除，無(wú)異常者周期用孕激素）；-結(jié)構(gòu)性病變（如黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉）：首選宮腔鏡手術(shù)切除；-止血后需調(diào)整周期（3-6個(gè)月），預(yù)防復(fù)發(fā)。3.絕經(jīng)綜合征表現(xiàn)為潮熱出汗、情緒波動(dòng)、陰道干澀等，F(xiàn)SH>25IU/L（絕經(jīng)1年內(nèi)）或>40IU/L（絕經(jīng)1年以上）可輔助診斷。激素替代治療（HRT）適應(yīng)癥：中重度絕經(jīng)癥狀、骨質(zhì)疏松高危。禁忌癥：已知或可疑乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、活動(dòng)性靜脈血栓。方案：-單純雌激素（子宮切除者）：戊酸雌二醇1-2mgqd；-雌孕激素聯(lián)合（有子宮者）：周期序貫（雌激素21天+孕激素后10天）或連續(xù)聯(lián)合（雌激素+低劑量孕激素每日）；-非激素治療：選擇性5-HT再攝取抑制劑（如帕羅西汀）改善潮熱，局部雌激素軟膏（普羅雌烯）緩解陰道干澀。（三）婦科腫瘤1.宮頸癌篩查采用“三階梯”：宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）+HPV檢測(cè)（初篩）→異常者陰道鏡檢查→可疑部位活檢。確診后根據(jù)FIGO分期治療：-IA1期：筋膜外子宮切除術(shù)；-IA2-IIA期（腫瘤≤4cm）：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃；-IIB期以上：同步放化療（順鉑+放療）；-保留生育功能：IA1期無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)者可行宮頸錐切；IA2-IB1期（腫瘤≤2cm）行根治性宮頸切除術(shù)。2.子宮肌瘤治療需結(jié)合癥狀、年齡、生育需求：-觀察：無(wú)癥狀、肌瘤<5cm、近絕經(jīng)期者，每6-12個(gè)月超聲隨訪；-藥物：癥狀輕、近絕經(jīng)或術(shù)前縮小肌瘤，用GnRH-a（亮丙瑞林3.75mgq4w×3-6個(gè)月）；-手術(shù)：指征為經(jīng)量過(guò)多致貧血、肌瘤>5cm伴壓迫癥狀、懷疑惡變。術(shù)式：-保留子宮：肌瘤剔除術(shù)（腹腔鏡或開(kāi)腹，黏膜下肌瘤首選宮腔鏡）；-子宮切除：無(wú)生育需求、多發(fā)肌瘤或疑惡變者（全子宮切除或次全子宮切除）。3.卵巢腫瘤良惡性鑒別：超聲（囊性/實(shí)性、血流信號(hào)）、腫瘤標(biāo)志物（CA125、HE4）、CT/MRI。治療：-良性腫瘤（如畸胎瘤、漿液性囊腺瘤）：年輕者行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，絕經(jīng)后可行患側(cè)附件切除；-惡性腫瘤（上皮性癌為主）：全面分期手術(shù)（早期）或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（晚期），術(shù)后紫杉醇+卡鉑化療（6周期）；-交界性腫瘤：保留生育功能者行患側(cè)腫瘤剝除+對(duì)側(cè)卵巢活檢，無(wú)生育需求者行全子宮+雙附件切除，一般不化療。（四）盆底功能障礙性疾病1.盆腔器官脫垂（POP）分度采用POP-Q系統(tǒng)（0-Ⅳ度）。治療：-I-II度：盆底肌訓(xùn)練（Kegel運(yùn)動(dòng)，每天3組，每組10-15次收縮）、子宮托（需定期取出清潔）；-III-IV度或癥狀明顯（排尿困難、下墜感）：手術(shù)治療，術(shù)式包括曼氏手術(shù)（宮頸部分切除+主韌帶縮短）、經(jīng)陰道子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)、盆底重建術(shù)（網(wǎng)片植入需嚴(yán)格評(píng)估利弊）。2.壓力性尿失禁（SUI）診斷：咳嗽/大笑時(shí)漏尿，尿動(dòng)力學(xué)檢查提示腹壓漏尿點(diǎn)壓降低。治療：-輕中度：盆底肌訓(xùn)練（聯(lián)合生物反饋治療）、α受體激動(dòng)劑（米多君2.5mgbid）；-重度：經(jīng)陰道尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)（TVT或TVT-O），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。二、妊娠期診療管理（一）早孕期（≤13??周）1.首次產(chǎn)檢：確認(rèn)孕周（根據(jù)末次月經(jīng)或早孕期超聲），評(píng)估高危因素（如慢性高血壓、糖尿病、不良孕產(chǎn)史），檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝/梅毒/艾滋篩查、甲狀腺功能（TSH目標(biāo)值：早孕期0.1-2.5mIU/L）、NT超聲（11-13??周）。2.常見(jiàn)問(wèn)題處理：-先兆流產(chǎn)：超聲確認(rèn)宮內(nèi)活胎，血hCG及孕酮監(jiān)測(cè)，無(wú)明確黃體功能不足者不常規(guī)補(bǔ)充孕酮；陰道出血>月經(jīng)量或腹痛加劇需警惕難免流產(chǎn)，及時(shí)清宮；-異位妊娠：血hCG>2000IU/L且經(jīng)陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊可診斷，治療：甲氨蝶呤（MTX50mg/m2單次肌注）適用于包塊<4cm、無(wú)破裂、hCG<2000IU/L；包塊>4cm或有腹腔內(nèi)出血需腹腔鏡手術(shù)（輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)）。（二）中孕期（14-27??周）1.胎兒結(jié)構(gòu)篩查：20-24周系統(tǒng)超聲（四維超聲），重點(diǎn)排查無(wú)腦兒、脊柱裂、先天性心臟病等；2.唐氏篩查：15-20周血清學(xué)篩查（AFP+β-hCG+游離E3），高風(fēng)險(xiǎn)者行無(wú)創(chuàng)DNA（NIPT）或羊水穿刺（染色體核型分析）；3.妊娠期糖尿病（GDM）篩查：24-28周75gOGTT（空腹≥5.1mmol/L，1h≥10.0mmol/L，2h≥8.5mmol/L，滿足1項(xiàng)即可診斷）。管理：飲食控制（碳水化合物占50-60%）+運(yùn)動(dòng)，血糖不達(dá)標(biāo)者用胰島素（空腹≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L）。（三）晚孕期（≥28周）1.胎兒監(jiān)護(hù)：32周起胎心監(jiān)護(hù)（NST），每周1次；高危妊娠（如子癇前期、FGR）需增加至每周2次；2.胎位評(píng)估：30周后胎位異常（臀位）可試行胸膝臥位（每日2次，每次15分鐘），36周仍未轉(zhuǎn)復(fù)者評(píng)估陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)（如胎兒體重<3500g、單臀位），否則建議剖宮產(chǎn)；3.分娩方式選擇：無(wú)剖宮產(chǎn)指征（如頭盆不稱、胎位異常、瘢痕子宮）者建議陰道試產(chǎn)。引產(chǎn)指征：過(guò)期妊娠（≥41周）、重度子癇前期、胎膜早破≥12小時(shí)未臨產(chǎn)，常用縮宮素靜滴或普貝生（地諾前列酮栓）促宮頸成熟；4.產(chǎn)前準(zhǔn)備：評(píng)估胎盤(pán)位置（排除前置胎盤(pán)）、羊水量（羊水指數(shù)5-25cm正常），監(jiān)測(cè)血壓（≥140/90mmHg警惕子癇前期），指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)（≥10次/2小時(shí)為正常）。三、圍產(chǎn)期處理（一）分娩期管理1.產(chǎn)程監(jiān)測(cè)：-第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：潛伏期（宮頸0-6cm）≤20小時(shí)（初產(chǎn)婦）或14小時(shí)（經(jīng)產(chǎn)婦），活躍期（6-10cm）每小時(shí)宮頸擴(kuò)張≥0.5cm；-第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：初產(chǎn)婦≤3小時(shí)（硬膜外麻醉≤4小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦≤2小時(shí)（硬膜外麻醉≤3小時(shí)）；-第三產(chǎn)程（胎盤(pán)娩出期）：≤30分鐘，延遲者需手取胎盤(pán)。2.干預(yù)措施：-宮縮乏力：縮宮素2.5U加入5%葡萄糖500ml靜滴（起始8滴/分，根據(jù)宮縮調(diào)整）；-胎兒窘迫：立即左側(cè)臥位、吸氧，若宮口開(kāi)全可行產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)，未開(kāi)全則緊急剖宮產(chǎn)；-會(huì)陰保護(hù)：估計(jì)會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)高（如胎兒大、產(chǎn)程快）者行會(huì)陰側(cè)切（側(cè)切角度30-45度，長(zhǎng)度4-5cm）。（二）產(chǎn)褥期管理1.產(chǎn)后出血預(yù)防：胎兒娩出后立即予縮宮素10U肌注（或靜滴），胎盤(pán)娩出后檢查完整性，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)密切觀察出血量（≥500ml為產(chǎn)后出血），高危者（如多胎、巨大兒）可加用卡前列素氨丁三醇（250μg肌注）；2.感染防控：會(huì)陰傷口每日碘伏消毒，發(fā)熱（>38℃）需排查產(chǎn)褥感染（子宮內(nèi)膜炎、尿路感染），經(jīng)驗(yàn)性用廣譜抗生素（如頭孢呋辛+甲硝唑）；3.母乳喂養(yǎng)支持：早接觸、早吸吮（產(chǎn)后30分鐘內(nèi)），指導(dǎo)正確含接姿勢(shì)（嬰兒嘴張大含住乳頭及大部分乳暈），乳脹者熱敷+手法按摩，乳頭皸裂者用羊脂膏保護(hù)；4.產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后42天評(píng)估子宮復(fù)舊（超聲檢查）、盆底功能（盆底肌力測(cè)定）、傷口愈合情況，指導(dǎo)避孕（哺乳者首選避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器，非哺乳者可口服避孕藥）。四、特殊人群診療要點(diǎn)1.青春期女性：關(guān)注月經(jīng)初潮后2-5年內(nèi)的月經(jīng)周期（正常周期21-35天），周期>6個(gè)月或經(jīng)量過(guò)多（需用≥2片衛(wèi)生巾/小時(shí)）需排查PCOS、凝血功能障礙（如血小板減少）；性教育納入診療，強(qiáng)調(diào)安全性