急診電子病歷標(biāo)準(zhǔn)填寫模板急診電子病歷作為急診醫(yī)療活動的核心記錄載體，既承載著患者病情評估、診療決策的關(guān)鍵信息，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任界定的重要依據(jù)。規(guī)范填寫急診電子病歷，需兼顧時效性、準(zhǔn)確性與完整性，以下結(jié)合臨床實(shí)踐需求，梳理標(biāo)準(zhǔn)填寫模板及核心要點(diǎn)。一、患者基本信息模塊填寫內(nèi)容：身份信息：姓名、性別、年齡（精確到歲或月齡，嬰幼兒標(biāo)注日齡）、有效聯(lián)系方式（可記錄家屬聯(lián)系電話前三位+“XXXX”）、急診就診卡號（或掛號憑證編號）。過敏史：明確藥物（如“青霉素”“頭孢類”）、食物（如“海鮮”“芒果”）、特殊物質(zhì)（如“乳膠”）過敏史，標(biāo)注過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如“皮疹”“過敏性休克”）。醫(yī)保/付費(fèi)類型：如“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！薄白再M(fèi)”，便于后續(xù)費(fèi)用處理。注意事項(xiàng)：信息需與患者身份證、醫(yī)?？ɑ蚣覍訇愂鰢?yán)格核對，避免因姓名同音、年齡誤報導(dǎo)致信息偏差。過敏史需主動詢問并由患者/家屬簽字確認(rèn)（電子病歷可通過彈窗提示確認(rèn)），對“否認(rèn)過敏史”者需記錄為“否認(rèn)藥物、食物等過敏史”。二、主訴模塊填寫要求：用簡潔語句概括患者就診的核心癥狀（或體征）及持續(xù)時間，格式為“主要癥狀+時間”，如“胸痛30分鐘”“意識不清2小時”“發(fā)熱伴嘔吐1天”。若患者無明確癥狀（如“體檢發(fā)現(xiàn)血糖異?！保?，需注明就診原因。注意事項(xiàng)：避免包含診斷性詞匯（如“急性闌尾炎腹痛”），僅描述患者主觀感受或客觀表現(xiàn)。時間需精準(zhǔn)（如“半小時”“兩小時”），若癥狀為間歇性，需標(biāo)注“反復(fù)發(fā)作2天，加重1小時”。三、現(xiàn)病史模塊填寫邏輯：以時間線為軸，記錄“誘因→起病→發(fā)展→診療→來院”全過程：1.誘因：如“進(jìn)食油膩食物后”“劇烈運(yùn)動時”“受涼后”。2.起病時間：精確到分鐘/小時（如“今晨6時突發(fā)腹痛”）。3.癥狀演變：描述癥狀的性質(zhì)（如“絞痛”“脹痛”）、部位（如“劍突下”“右下腹”）、程度（如“難以耐受”“隱痛”）、緩解/加重因素（如“休息后稍緩解”“進(jìn)食后加重”）。4.伴隨癥狀：如“腹痛伴大汗”“咳嗽伴胸痛”，需與主癥關(guān)聯(lián)分析。5.既往診療：記錄外院就診、自行服藥（藥名、劑量、效果）等，如“外院予‘布洛芬’退熱，效果不佳”。6.來院過程：如“家屬駕車送診，途中嘔吐1次”“120轉(zhuǎn)運(yùn)，途中心電監(jiān)護(hù)示心率130次/分”。注意事項(xiàng)：客觀記錄患者/家屬陳述，區(qū)分“癥狀”（患者主觀感受）與“體征”（醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)），避免主觀推斷（如“考慮為闌尾炎”）。關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)（如發(fā)病、服藥、就診）需精確到分鐘，為后續(xù)診療決策提供時間依據(jù)。四、既往史與個人史模塊填寫內(nèi)容：既往疾?。喝纭案哐獕翰∈?年，規(guī)律服用‘氨氯地平’，血壓控制在130/80mmHg左右”“糖尿病史3年，胰島素治療”。手術(shù)/外傷史：如“3年前因‘膽囊結(jié)石’行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“半年前車禍致‘左股骨骨折’，已愈合”。特殊史：輸血史（如“2022年因‘貧血’輸血2單位”）、煙酒史（如“吸煙20年，每日10支；飲酒偶發(fā)，每次50ml”）、疫區(qū)/毒物接觸史（如“近期接觸新冠陽性患者”“長期接觸油漆”）。注意事項(xiàng)：需逐項(xiàng)詢問，避免遺漏“抗凝藥物使用史”“精神疾病史”等對急診處置有影響的病史（如服用華法林者需警惕出血風(fēng)險）。慢性疾病需標(biāo)注診斷時間、治療方案、控制水平，便于評估基礎(chǔ)疾病對本次發(fā)病的影響。五、體格檢查模塊填寫邏輯：按“生命體征→一般情況→系統(tǒng)查體”順序，重點(diǎn)突出與主訴相關(guān)的體征：1.生命體征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO?），如“T38.5℃，P120次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，SpO?92%（未吸氧）”。2.一般情況：意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）、精神狀態(tài)（煩躁、萎靡）、體位（強(qiáng)迫體位、平臥位）。3.系統(tǒng)查體：心肺：“雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音”“心率120次/分，律齊，無雜音”。腹部：“腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+）”。創(chuàng)傷：“左前臂可見長約3cm皮膚裂傷，滲血，創(chuàng)緣整齊”“左下肢活動受限，畸形，可及骨擦感”。注意事項(xiàng)：陽性體征詳細(xì)描述（部位、范圍、性質(zhì)），陰性體征必要時記錄（如“雙肺未聞及啰音”可排除肺部感染線索）。與主訴無關(guān)但可能影響診療的體征也需記錄（如“下肢水腫”提示心功能不全可能）。六、輔助檢查模塊填寫內(nèi)容：急診即時檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖、床旁超聲等，記錄結(jié)果（如“血常規(guī)：WBC12×10?/L，N%85%，Hb130g/L”“心電圖：竇性心動過速，ST段V1-V4抬高0.2mV”）。外院帶入檢查：注明檢查時間、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵結(jié)果（如“外院2小時前胸部CT：雙肺斑片狀滲出影”）。待回報檢查：標(biāo)注“血淀粉酶待回報”“頭顱CT待完善”。注意事項(xiàng)：結(jié)果異常需用“↑”“↓”標(biāo)注（如“血糖15.6mmol/L↑”），并結(jié)合臨床分析（如“血糖升高，考慮應(yīng)激性或糖尿病性”）。檢查時間需與診療時間線對應(yīng)（如“就診后10分鐘急查心電圖”），體現(xiàn)急診時效性。七、初步診斷模塊填寫要求：按急重程度+相關(guān)性排序，優(yōu)先寫危及生命的診斷（如“休克原因待查：感染性休克？”“急性ST段抬高型心肌梗死”）。診斷名稱規(guī)范（采用ICD-10或臨床通用名稱），待查診斷需注明方向（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”“意識障礙待查：低血糖腦??？”）。注意事項(xiàng)：避免“漏診”（如胸痛患者需排除“主動脈夾層”“肺栓塞”），需結(jié)合癥狀、體征、檢查結(jié)果綜合判斷。多個診斷時，區(qū)分“主要診斷”（與本次就診直接相關(guān)）和“次要診斷”（基礎(chǔ)疾?。?。八、診療計(jì)劃模塊填寫邏輯：圍繞“急救→檢查→治療→觀察→會診”展開，措施需具體、可操作：1.急診處置：如“心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）、建立靜脈通路（0.9%氯化鈉500ml靜滴st）”。2.進(jìn)一步檢查：“完善血血?dú)夥治?、D-二聚體”“急診頭顱CT檢查”。3.治療措施：“哌替啶50mg肌注st（腹痛）”“阿司匹林300mg嚼服st（急性心梗）”“頭孢曲松2g+0.9%氯化鈉250ml靜滴q12h（抗感染）”。4.觀察要點(diǎn)：“監(jiān)測生命體征q15min”“觀察腹痛性質(zhì)、部位變化”“記錄24小時出入量”。5.會診/轉(zhuǎn)診：“請心內(nèi)科會診”“轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療”。注意事項(xiàng)：治療措施需標(biāo)注藥物劑量、用法、時間（如“st”“q8h”），與診斷精準(zhǔn)匹配（如感染性休克需“液體復(fù)蘇+抗生素”）。觀察指標(biāo)需量化、可追溯（如“每小時測血糖”“記錄尿量”），便于評估療效。九、醫(yī)師簽名與時間模塊填寫要求：電子簽名需清晰可辨（與手簽筆跡一致），時間精確到分鐘（如“____14:30”），確保與診療行為時間嚴(yán)格對應(yīng)（如搶救記錄需記錄“開始搶救時間”“結(jié)束搶救時間”）。病歷修改需保留修改痕跡（電子病