基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理服務(wù)體系一、引言：慢性病管理的基層使命與政策背景慢性病已成為影響我國居民健康的核心公共衛(wèi)生問題，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病患者基數(shù)龐大，且呈現(xiàn)年輕化、高發(fā)化趨勢?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出“強化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進基層慢性病管理標準化、規(guī)范化”，基層醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是慢性病長期管理的核心載體，其服務(wù)體系的完善程度直接決定慢性病防控的成效與居民健康獲得感。二、基層慢性病管理服務(wù)體系的現(xiàn)狀與實踐（一）服務(wù)定位：從“疾病治療”向“健康管理”延伸基層醫(yī)療機構(gòu)依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)防融合機制，構(gòu)建了以“預防-診療-康復-健康促進”為核心的慢性病管理閉環(huán)。例如，在高血壓、糖尿病等重點慢性病管理中，通過“一人一檔”動態(tài)跟蹤患者血壓、血糖波動，結(jié)合用藥指導、膳食建議、運動干預等非藥物手段，推動管理模式從“被動診療”轉(zhuǎn)向“主動健康管理”。（二）實踐模式：多元協(xié)同的管理探索1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：以團隊化服務(wù)為核心，整合全科醫(yī)生、公衛(wèi)人員、護士等力量，為慢性病患者提供簽約履約服務(wù)，2023年全國重點慢性病患者簽約服務(wù)覆蓋率已超85%。2.醫(yī)防融合機制：部分地區(qū)試點“臨床醫(yī)生+公衛(wèi)人員”聯(lián)合服務(wù)模式，如基層醫(yī)生參與慢性病篩查、隨訪，公衛(wèi)人員協(xié)助開展健康宣教，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的有機銜接。3.智慧化管理探索：依托電子健康檔案、區(qū)域醫(yī)療信息平臺，部分基層機構(gòu)已實現(xiàn)慢性病患者數(shù)據(jù)的實時更新與共享，為精準管理提供支撐。三、當前體系建設(shè)中的核心挑戰(zhàn)（一）資源配置與服務(wù)能力的雙重約束1.人力短缺與能力短板：基層醫(yī)務(wù)人員普遍面臨“一人多崗”困境，且慢性病診療、健康管理等專業(yè)培訓不足，導致部分醫(yī)生對復雜慢性病的評估、干預能力有限。2.設(shè)備與信息化瓶頸：基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏動態(tài)血壓監(jiān)測、糖化血紅蛋白檢測等設(shè)備，且不同區(qū)域信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通性差，重復錄入、數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象突出，制約管理效率。（二）協(xié)同機制與服務(wù)銜接的梗阻1.醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動不足：上級醫(yī)院對基層的技術(shù)支持多停留在“專家坐診”層面，雙向轉(zhuǎn)診流程繁瑣，慢性病患者康復期、穩(wěn)定期的管理責任未明確劃分。2.醫(yī)防協(xié)同深度不夠：公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床診療存在“兩張皮”現(xiàn)象，公衛(wèi)人員側(cè)重數(shù)據(jù)統(tǒng)計，臨床醫(yī)生專注疾病治療，健康管理的連續(xù)性、綜合性不足。（三）居民認知與依從性的制約部分慢性病患者對“長期管理”認知不足，將隨訪、健康干預視為“額外負擔”，存在“重用藥、輕生活方式調(diào)整”“回避隨訪”等行為，導致血壓、血糖控制率低于預期，增加并發(fā)癥風險。四、體系優(yōu)化的路徑與實踐策略針對上述挑戰(zhàn)，需從資源、模式、協(xié)同、患者四個維度系統(tǒng)施策，推動基層慢性病管理服務(wù)體系從“能覆蓋”向“高質(zhì)量”升級。（一）資源賦能：夯實基層服務(wù)“硬基礎(chǔ)”1.人才隊伍提質(zhì)：構(gòu)建“縣-鄉(xiāng)-村”三級培訓體系，上級醫(yī)院定期下沉帶教，開展慢性病診療、心理干預等專項培訓；探索“銀齡醫(yī)生返聘”“全科醫(yī)生定向培養(yǎng)”機制，擴充基層人才儲備。2.設(shè)備與信息化升級：按需求配置便攜式慢性病監(jiān)測設(shè)備（如動態(tài)血糖儀、肺功能儀），推廣區(qū)域醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案、檢驗檢查結(jié)果、用藥記錄的跨機構(gòu)共享，減少重復診療。（二）模式創(chuàng)新：構(gòu)建“全周期、整合型”服務(wù)體系1.服務(wù)流程再造：推行“慢性病患者首診在基層、復雜病例上轉(zhuǎn)、康復期下轉(zhuǎn)”的分級管理模式，明確醫(yī)聯(lián)體各層級機構(gòu)的管理責任（如上級醫(yī)院負責并發(fā)癥診療，基層機構(gòu)承擔日常隨訪、康復指導）。2.智慧健康管理：開發(fā)慢性病管理APP，整合在線問診、用藥提醒、數(shù)據(jù)上傳（如血壓、血糖值）等功能，醫(yī)生通過后臺實時監(jiān)測患者指標，實現(xiàn)“線上+線下”閉環(huán)管理。3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸：針對老年慢性病患者，聯(lián)合社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，提供上門巡診、康復護理、慢性病用藥指導等，解決“養(yǎng)老缺醫(yī)、就醫(yī)缺養(yǎng)”難題。（三）協(xié)同深化：打破“條塊分割”的管理壁壘1.醫(yī)防融合機制升級：建立“臨床醫(yī)生+公衛(wèi)人員”聯(lián)合工作小組，共同開展慢性病篩查、隨訪、健康宣教，將公共衛(wèi)生考核指標與臨床診療質(zhì)量指標相結(jié)合（如將慢性病控制率納入公衛(wèi)人員績效考核）。2.跨部門協(xié)同聯(lián)動：聯(lián)合民政、殘聯(lián)等部門，對失能、半失能慢性病患者提供“醫(yī)療+照護”綜合服務(wù)；醫(yī)保部門通過提高基層慢性病門診報銷比例、增設(shè)“健康管理服務(wù)包”醫(yī)保支付項目，引導患者下沉基層。（四）患者賦能：從“被動管理”到“主動參與”1.分層健康教育：針對不同年齡、文化程度的患者，采用短視頻、社區(qū)講座、同伴教育等形式，普及慢性病“防、治、管”知識（如制作“糖尿病飲食紅綠燈”“高血壓運動指南”等可視化工具）。2.激勵式管理：建立“健康積分制”，患者完成隨訪、健康行為（如戒煙、規(guī)律運動）可積累積分，兌換免費體檢、專家咨詢等服務(wù)，提高參與積極性。五、保障措施：為體系優(yōu)化筑牢支撐（一）政策與財政保障將慢性病管理納入地方政府績效考核，設(shè)立專項經(jīng)費支持基層設(shè)備更新、人才培訓；醫(yī)保部門優(yōu)化支付方式，對基層慢性病管理按“人頭付費+質(zhì)量考核”結(jié)算，激發(fā)服務(wù)活力。（二）考核與評價機制建立以“慢性病控制率、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率”為核心的考核體系，定期開展第三方評估，考核結(jié)果與機構(gòu)績效、家庭醫(yī)生團隊收入掛鉤，倒逼服務(wù)質(zhì)量提升。（三）信息化與數(shù)據(jù)治理打通衛(wèi)健、醫(yī)保、民政等部門的數(shù)據(jù)壁壘，構(gòu)建慢性病管理大數(shù)據(jù)平臺，利用AI算法分析患者風險因素，為個性化干預提供依據(jù)；加強數(shù)據(jù)安全管理，保障患者隱私。六、結(jié)語：以體系優(yōu)化守護慢性病患者的“穩(wěn)穩(wěn)健康”基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理服務(wù)體系的完善，是一項系統(tǒng)工程，需要資源投入、模式創(chuàng)新、協(xié)同聯(lián)動的多維發(fā)力。唯有讓基層真正成為慢性