2025年醫(yī)保知識(shí)考試試題庫(kù)及參考參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法定參保對(duì)象？A.城鎮(zhèn)就業(yè)職工B.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶C.在校大學(xué)生D.已享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的70歲老人答案：D（已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇不影響醫(yī)保參保資格，但需按規(guī)定繼續(xù)參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，無(wú)強(qiáng)制排除情形；本題中D選項(xiàng)描述不構(gòu)成排除條件，實(shí)際無(wú)參保限制，故為錯(cuò)誤選項(xiàng)）2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率為8%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%，單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的比例為30%。若職工張某月工資為10000元，則其個(gè)人賬戶每月到賬金額為？A.200元B.240元C.440元D.800元答案：B（個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶：10000×2%=200元；單位繳費(fèi)劃入部分：10000×8%×30%=240元；合計(jì)200+240=440元？需重新計(jì)算：?jiǎn)挝焕U費(fèi)總額10000×8%=800元，其中30%劃入個(gè)人賬戶即800×30%=240元，個(gè)人繳費(fèi)200元全部劃入，故合計(jì)240+200=440元。原題選項(xiàng)C正確，可能題目選項(xiàng)有誤，此處以正確計(jì)算為準(zhǔn)，答案應(yīng)為C）（注：經(jīng)核實(shí)，正確計(jì)算為個(gè)人繳費(fèi)200元+單位劃入240元=440元，故正確答案為C）3.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的分類，下列表述正確的是？A.甲類藥品全額納入報(bào)銷范圍，乙類藥品需先自付一定比例后再報(bào)銷B.甲類藥品需個(gè)人先自付10%，乙類藥品全額報(bào)銷C.中藥飲片全部納入甲類目錄D.談判藥品不納入目錄管理答案：A（根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品需先自付一定比例，故A正確）4.參保人小李因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可能？A.與備案后相同B.比備案后降低10%-20%C.不予報(bào)銷D.僅報(bào)銷50%答案：B（根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，未備案的急診住院費(fèi)用可報(bào)銷，但比例通常降低10%-20%，故B正確）5.下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)鑒定為無(wú)民事行為能力人除外）C.符合診療規(guī)范的普通門診費(fèi)用D.在境外就醫(yī)的費(fèi)用答案：C（普通門診費(fèi)用屬于基金支付范圍，故C正確）6.某參保人申請(qǐng)辦理門診特殊病種認(rèn)定，需向哪個(gè)機(jī)構(gòu)提交材料？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.就診的三級(jí)醫(yī)院C.戶籍所在地社區(qū)居委會(huì)D.省級(jí)醫(yī)保局答案：A（門診特殊病種認(rèn)定需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，故A正確）7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付？A.配偶在藥店購(gòu)買的高血壓藥費(fèi)用B.本人美容整形手術(shù)費(fèi)用C.父母購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)D.子女的課外輔導(dǎo)班費(fèi)用答案：A（個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械的費(fèi)用，故A正確）8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要支出范圍不包括？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員體檢費(fèi)用D.符合規(guī)定的藥品費(fèi)用答案：C（體檢費(fèi)用不屬于基本醫(yī)保基金支付范圍，故C正確）9.下列行為中，屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的是？A.參保人將本人醫(yī)保卡借給親屬用于普通感冒就診B.醫(yī)院為患者開(kāi)具超出實(shí)際用量的高血壓藥C.藥店按參保人要求刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買維生素C（非醫(yī)保藥品）D.以上均是答案：D（A屬于出借醫(yī)保卡導(dǎo)致基金損失；B屬于過(guò)度開(kāi)藥套取基金；C屬于串換藥品，均為欺詐騙保行為，故D正確）10.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括？A.替代實(shí)體醫(yī)保卡完成就醫(yī)結(jié)算B.查詢個(gè)人醫(yī)保參保信息C.辦理異地就醫(yī)備案D.直接領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷現(xiàn)金答案：D（醫(yī)保電子憑證不具備直接領(lǐng)取現(xiàn)金功能，故D正確）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保形式包括？A.以家庭為單位整體參保B.在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保C.靈活就業(yè)人員單獨(dú)參保D.新生兒出生后90天內(nèi)參保（可追溯出生之日起待遇）答案：ABD（居民醫(yī)保以家庭或集體（如學(xué)校）為單位參保，靈活就業(yè)人員可參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，但居民醫(yī)保不單獨(dú)針對(duì)靈活就業(yè)人員設(shè)參保形式，故ABD正確）2.下列醫(yī)療費(fèi)用中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的有？A.工傷職工的勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)B.因醫(yī)療事故造成的額外醫(yī)療費(fèi)用C.參保人在定點(diǎn)醫(yī)院口腔科進(jìn)行的牙齒矯正費(fèi)用D.符合“三個(gè)目錄”的住院手術(shù)費(fèi)用答案：ABC（A由工傷保險(xiǎn)支付；B由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；C屬于非基本醫(yī)療需求；D屬于支付范圍，故ABC正確）3.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，需提供的材料可能包括？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（如居住證）C.異地工作證明（如勞動(dòng)合同）D.急診住院需提供急診診斷證明答案：ABCD（根據(jù)備案類型不同，需提供身份證明、居住/工作證明或急診證明，故ABCD正確）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括？A.支付本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥費(fèi)用B.支付配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)C.繳納本人的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)D.為父母購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABC（個(gè)人賬戶可用于支付本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用，以及繳納醫(yī)保相關(guān)保費(fèi)，但不可用于商業(yè)保險(xiǎn)，故ABC正確）5.關(guān)于門診慢特病管理，下列說(shuō)法正確的有？A.需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定后享受待遇B.不同病種設(shè)置不同的年度支付限額C.僅限在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診D.報(bào)銷比例通常高于普通門診答案：ABD（慢特病可在備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，故C錯(cuò)誤，ABD正確）6.醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督方式包括？A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.智能監(jiān)控D.社會(huì)監(jiān)督（如舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)）答案：ABCD（基金監(jiān)督包括多種方式，故ABCD正確）7.2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整的原則包括？A.支持國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥B.淘汰療效不明確的藥品C.優(yōu)先納入救命救急的好藥D.保持目錄總量只增不減答案：ABC（目錄調(diào)整遵循“有進(jìn)有出”原則，故D錯(cuò)誤，ABC正確）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)包括？A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄B.向參保人如實(shí)告知醫(yī)保報(bào)銷政策C.為參保人開(kāi)具與實(shí)際診療相符的票據(jù)D.優(yōu)先使用自費(fèi)藥品以提高收入答案：ABC（D屬于違規(guī)行為，故ABC正確）9.大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括？A.基于基本醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)B.保費(fèi)從基本醫(yī)保基金中劃出C.對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷D.參保人需額外繳納保費(fèi)答案：ABC（大病保險(xiǎn)保費(fèi)通常從基本醫(yī)?；鹬辛兄В瑐€(gè)人無(wú)需額外繳費(fèi)，故D錯(cuò)誤，ABC正確）10.醫(yī)保電子憑證相比實(shí)體醫(yī)?？ǖ膬?yōu)勢(shì)有？A.無(wú)需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.支持跨地區(qū)通用C.具備更高的安全性（動(dòng)態(tài)二維碼）D.可直接用于銀行轉(zhuǎn)賬答案：ABC（電子憑證無(wú)銀行轉(zhuǎn)賬功能，故D錯(cuò)誤，ABC正確）三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，用人單位必須為所有職工參保。（）答案：√（《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定職工醫(yī)保為強(qiáng)制參保）2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要終身繳費(fèi)才能享受待遇。（）答案：×（居民醫(yī)保實(shí)行一年一繳，不繳費(fèi)則無(wú)法享受次年待遇，無(wú)終身繳費(fèi)要求）3.參保人跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用按出院年度的醫(yī)保政策報(bào)銷。（）答案：√（跨年度住院以出院時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于家庭共濟(jì)，為親屬支付非醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用（如美容）。（）答案：×（個(gè)人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，非醫(yī)保項(xiàng)目不可用）5.異地就醫(yī)住院備案后，門診費(fèi)用不可報(bào)銷。（）答案：×（2025年已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，備案后門診可報(bào)銷）6.特殊病種門診待遇需單獨(dú)申請(qǐng)認(rèn)定，認(rèn)定后可按更高比例報(bào)銷。（）答案：√（特殊病種需認(rèn)定后享受專項(xiàng)待遇）7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可用于支付參保人的健康體檢費(fèi)用。（）答案：×（體檢不屬于基本醫(yī)療保障范圍）8.定點(diǎn)零售藥店可以刷醫(yī)保卡為參保人購(gòu)買日用品（如洗發(fā)水）。（）答案：×（醫(yī)?？▋H限購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等合規(guī)用品，日用品不可刷）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)患者信息、偽造醫(yī)療文書(shū)套取醫(yī)?；穑瑢儆谄墼p騙保行為。（）答案：√（虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是典型騙保行為）10.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型刃Я?，可互相替代使用。（）答案：√（電子憑證是實(shí)體卡的線上形態(tài)，效力一致）四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：職工王某（參保地為A市）2025年5月因急性闌尾炎在A市三級(jí)醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用25000元。其中，自費(fèi)藥品費(fèi)用3000元，乙類藥品費(fèi)用5000元（需先自付10%），檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等符合甲類目錄的費(fèi)用17000元。A市職工醫(yī)保住院起付線為1200元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%。計(jì)算王某需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。參考答案：1.自費(fèi)部分：3000元（自費(fèi)藥品不報(bào)銷）。2.乙類藥品自付部分：5000×10%=500元。3.可報(bào)銷部分基數(shù)：總費(fèi)用-自費(fèi)-乙類自付-起付線=25000-3000-500-1200=20300元。4.報(bào)銷金額：20300×85%=17255元。5.個(gè)人承擔(dān)總額：自費(fèi)3000+乙類自付500+起付線1200+（可報(bào)銷部分-報(bào)銷金額）20300-17255=3000+500+1200+3045=7745元。案例2：居民李某（參保地為B市）2025年7月隨子女在C市居住，未提前辦理異地就醫(yī)備案。10月因高血壓并發(fā)癥在C市二級(jí)醫(yī)院急診住院，總醫(yī)療費(fèi)用18000元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用15000元。B市居民醫(yī)保住院起付線為800元，二級(jí)醫(yī)院備案后報(bào)銷比例為70