2025年病歷書寫考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的完成時間要求是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)4.病歷中需由患者本人簽署知情同意書的情形是：A.患者為16周歲在校學(xué)生（有獨(dú)立經(jīng)濟(jì)來源）B.患者意識清醒但文化程度低，無法理解病情C.患者因昏迷由配偶代簽D.患者為70周歲文盲，由其成年子女代簽5.電子病歷系統(tǒng)提供的體溫單中，患者當(dāng)日體溫測量次數(shù)少于3次（非手術(shù)日），且無任何說明，違反了病歷書寫的哪項(xiàng)原則？A.客觀原則B.準(zhǔn)確原則C.完整原則D.及時原則6.某醫(yī)師在書寫手術(shù)記錄時，將“右肺上葉切除術(shù)”誤寫為“左肺上葉切除術(shù)”，正確的修改方式是：A.直接劃去錯誤內(nèi)容，在旁邊書寫正確內(nèi)容并簽名B.使用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容，重新填寫正確內(nèi)容C.在錯誤內(nèi)容上畫雙線，保留原記錄清晰可辨，在修正處簽名并注明修改時間D.重新抄寫整頁手術(shù)記錄，原錯誤記錄銷毀7.下列哪項(xiàng)不屬于入院記錄中“一般情況”的內(nèi)容？A.姓名、性別B.職業(yè)、婚姻狀況C.主訴、現(xiàn)病史D.出生地、民族8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.門（急）診病歷中，“初步診斷”的書寫要求是：A.僅填寫主要診斷B.按主次順序排列，不能遺漏C.未明確診斷時填寫“待查”即可D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成10.病歷中“搶救記錄”的內(nèi)容不包括：A.搶救時間、措施B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬到場時間及溝通內(nèi)容D.搶救期間患者的飲食情況二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項(xiàng)，錯選、漏選均不得分）1.下列屬于病歷書寫“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”原則中“規(guī)范”要求的是：A.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語B.數(shù)字和日期采用阿拉伯?dāng)?shù)字C.上級醫(yī)師修改病歷時用紅色墨水筆D.診斷名稱符合ICD-10編碼規(guī)范2.需由上級醫(yī)師審簽（審核并簽名）的病歷資料包括：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的首次病程記錄B.住院醫(yī)師書寫的出院記錄C.進(jìn)修醫(yī)師書寫的手術(shù)記錄D.主任醫(yī)師書寫的疑難病例討論記錄3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足的功能要求包括：A.具備患者身份標(biāo)識功能，防止錯錄B.支持病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化錄入C.自動提供規(guī)范的病歷編號D.允許任意用戶修改已歸檔病歷4.現(xiàn)病史書寫中需包含的內(nèi)容有：A.起病的時間、地點(diǎn)、誘因B.主要癥狀的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間C.外院診療的具體用藥名稱及劑量D.發(fā)病以來的精神、飲食、睡眠情況5.下列關(guān)于病歷簽名的說法正確的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)接收科室授權(quán)醫(yī)師簽名C.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師可獨(dú)立簽名并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任D.患者授權(quán)委托人簽署知情同意書時需注明與患者關(guān)系6.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.手術(shù)日期、時間、術(shù)前診斷B.麻醉方式、手術(shù)者及助手姓名C.術(shù)中出血量、輸血量D.切除組織是否送病理檢查7.下列情形中，病歷書寫需特別注明的有：A.患者拒絕配合體格檢查B.使用試驗(yàn)性藥物前患者簽署知情同意C.上級醫(yī)師查房時對診療方案的調(diào)整D.患者因經(jīng)濟(jì)原因要求出院8.門（急）診病歷中“輔助檢查結(jié)果”應(yīng)包括：A.本次就診前1周內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查報告B.外院3個月內(nèi)的影像學(xué)檢查結(jié)果（患者提供）C.本次就診時開具的檢查申請單D.檢查結(jié)果的具體數(shù)值及參考范圍9.死亡記錄的內(nèi)容包括：A.入院日期、死亡日期及時間B.入院情況、診療經(jīng)過C.死亡原因、死亡診斷D.尸體處理意見10.病歷中“既往史”需記錄的內(nèi)容有：A.高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平B.2020年因闌尾炎行手術(shù)治療C.否認(rèn)食物及藥物過敏史D.父母均患糖尿病三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)及常見錯誤。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？3.電子病歷修改應(yīng)遵循哪些規(guī)范？4.如何規(guī)范書寫“搶救記錄”？四、案例分析題（共18分）患者張某，男，56歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2025年3月10日10:00入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書寫的住院病歷部分內(nèi)容如下：主訴：反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時。現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，每次持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未診治。2小時前情緒激動后胸悶加重，伴胸痛，程度較前劇烈，持續(xù)不緩解，無惡心、嘔吐，遂來我院。既往史：體健，無手術(shù)史。體格檢查：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：急診心電圖示ST段抬高（V1-V4導(dǎo)聯(lián)）；心肌肌鈣蛋白I3.2ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）。首次病程記錄（2025年3月10日12:30）：患者因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”入院，考慮冠心病、急性心肌梗死可能，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，請示上級醫(yī)師。問題：指出該病歷中存在的5處以上書寫不規(guī)范或遺漏內(nèi)容，并說明依據(jù)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.B5.C6.C7.C8.A9.B10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABD8.ABD9.ABC10.ABC三、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：①起病情況（時間、地點(diǎn)、誘因）；②主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解/加重因素）；③病情發(fā)展與演變（癥狀的變化、新癥狀的出現(xiàn)）；④診治經(jīng)過（外院檢查、診斷、用藥及效果）；⑤一般情況（飲食、睡眠、體重、精神狀態(tài)）。常見錯誤：遺漏誘因描述、未記錄外院具體治療方案、忽略癥狀演變過程、一般情況記錄籠統(tǒng)（如僅寫“一般”）。2.首次病程記錄核心內(nèi)容：①病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息）；②擬診討論（初步診斷及依據(jù)，鑒別診斷及要點(diǎn)）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施）。需體現(xiàn)邏輯分析，避免簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容。3.電子病歷修改規(guī)范：①僅允許授權(quán)用戶修改；②修改前需保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時間、修改人；③修改應(yīng)在病歷歸檔前完成，歸檔后原則上不得修改（特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并記錄）；④修改需有合理理由，禁止掩蓋錯誤或偽造記錄。4.搶救記錄書寫規(guī)范：①記錄時間應(yīng)具體到分鐘（如“10:05”）；②內(nèi)容包括搶救起始及結(jié)束時間、參與人員（姓名+職稱）、搶救措施（用藥名稱、劑量、給藥途徑，心肺復(fù)蘇等操作）；③患者生命體征變化（如血壓從80/50mmHg升至100/65mmHg）；④搶救效果及轉(zhuǎn)歸；⑤與家屬溝通內(nèi)容（如病情告知、搶救方案選擇）；⑥記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”。四、案例分析題存在的不規(guī)范或遺漏內(nèi)容（至少5處）：（1）主訴：未注明癥狀的緩解/加重方式（如“休息后緩解”），雖非強(qiáng)制要求，但完整主訴應(yīng)包含關(guān)鍵特征（《病歷書寫基本規(guī)范》第三章第九條）。（2）現(xiàn)病史：遺漏外院診治經(jīng)過（患者3年前未診治需說明“未到醫(yī)院就診”），且未記錄本次發(fā)病后的伴隨癥狀（如是否有出汗、左肩放射痛等）（規(guī)范第三章第十條）。（3）既往史：未記錄過敏史（需明確“否認(rèn)藥物、食物過敏史”或具體過敏情況），遺漏個人史（如吸煙史、飲酒史）（規(guī)范第三章第十一條）。（4）體格檢查：未記錄?？茩z查（如心臟叩診心界大小、周圍血管征），腹部查體（如是否有壓痛）缺失（規(guī)范第三章第十二條）。（5）首次病程記錄：①完成時間超過入院后8小時（患者10: