中國熱射病診斷與治療指南(2025版)》熱射病是高溫環(huán)境下因體溫調(diào)節(jié)功能障礙引發(fā)的以核心溫度顯著升高（通常＞40℃）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為核心特征的急危重癥，屬于重度中暑范疇，具有起病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。近年來，全球氣候變暖疊加極端高溫事件頻發(fā)，我國熱射病發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在南方高溫高濕地區(qū)及戶外作業(yè)、運(yùn)動等場景中高發(fā)。為規(guī)范熱射病的臨床診療，降低死亡率及后遺癥發(fā)生率，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展與我國臨床實(shí)踐，制定本指南。一、病理生理機(jī)制熱射病的核心病理機(jī)制是體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，導(dǎo)致產(chǎn)熱與散熱失衡，核心溫度持續(xù)升高，引發(fā)多器官系統(tǒng)性損傷。高溫通過直接與間接途徑造成細(xì)胞損害：1.直接熱損傷：核心溫度＞41℃時，細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生變性，線粒體功能障礙，ATP生成減少，細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，離子泵功能失調(diào)（如鈉鉀泵、鈣泵），導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載、自由基釋放及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，最終引發(fā)細(xì)胞凋亡或壞死。2.炎癥級聯(lián)反應(yīng)：受損細(xì)胞釋放熱休克蛋白（HSP）、損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）等內(nèi)源性危險信號，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放大量促炎因子（如IL-6、TNF-α、IL-1β）及趨化因子，形成“炎癥風(fēng)暴”，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷，增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致組織水腫、有效循環(huán)血容量減少。3.凝血功能紊亂：內(nèi)皮損傷暴露膠原組織，激活外源性凝血途徑；同時，炎癥因子抑制抗凝系統(tǒng)（如蛋白C、抗凝血酶Ⅲ），促進(jìn)血小板活化與聚集，最終發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為微血栓形成與廣泛性出血傾向。4.多器官功能障礙：各器官對高溫的敏感性不同，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）因代謝活躍、血腦屏障易受損，最早出現(xiàn)功能異常（如意識障礙、抽搐）；骨骼肌因劇烈運(yùn)動或持續(xù)高溫發(fā)生橫紋肌溶解，釋放肌紅蛋白，導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）；肝臟因血流減少及直接熱損傷出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，轉(zhuǎn)氨酶升高；心臟因心肌細(xì)胞損傷、缺氧及電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生心律失常甚至心力衰竭。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）臨床表現(xiàn)熱射病的典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：核心溫度＞40℃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（如意識模糊、昏迷、抽搐）、多器官功能不全。早期可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、大汗或無汗（嚴(yán)重時因汗腺衰竭無汗），易被忽視。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)以下特征：-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙（從嗜睡到深昏迷）、譫妄、抽搐（部分為癲癇持續(xù)狀態(tài)）、瞳孔不等大或散大、腦膜刺激征（嚴(yán)重腦水腫時）。-循環(huán)系統(tǒng)：心動過速（早期）、血壓下降（休克期）、心律失常（如室性早搏、室速）、心肌酶升高（肌鈣蛋白I、CK-MB）。-呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、低氧血癥（ARDS早期）、后期可出現(xiàn)呼吸衰竭。-泌尿系統(tǒng)：少尿或無尿、尿色加深（肌紅蛋白尿）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）升高。-消化系統(tǒng)：嘔血、黑便（應(yīng)激性潰瘍）、黃疸（肝損傷）、腹脹（腸麻痹）。-血液系統(tǒng)：血小板減少、凝血功能異常（PT/APTT延長、D-二聚體升高）、皮膚瘀斑或穿刺點(diǎn)滲血。（二）臨床分型根據(jù)發(fā)病場景與人群特征，分為經(jīng)典型（非勞力性）熱射?。╟lassicalheatstroke,CHS）與勞力型熱射?。╡xertionalheatstroke,EHS）：1.經(jīng)典型熱射?。憾嘁娪诟邷馗邼癍h(huán)境下長期暴露的易感人群（如老年人、兒童、慢性基礎(chǔ)病患者、長期臥床者），起病相對隱匿，前驅(qū)期癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，核心溫度升高較慢，但因基礎(chǔ)狀態(tài)差，多器官損傷往往更廣泛。2.勞力型熱射?。撼Ｒ娪诮】登鄩涯暝诟邷丨h(huán)境下劇烈運(yùn)動或高強(qiáng)度作業(yè)后（如運(yùn)動員、建筑工人、軍人），起病急驟，核心溫度可在1-2小時內(nèi)升至40℃以上，常合并嚴(yán)重橫紋肌溶解、DIC及ARDS，早期即可出現(xiàn)多器官功能衰竭（MOF），死亡率更高。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合高溫暴露史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷，核心標(biāo)準(zhǔn)如下：1.高溫暴露史：發(fā)病前數(shù)小時內(nèi)有明確高溫環(huán)境暴露（環(huán)境溫度＞32℃且濕度＞60%）或劇烈運(yùn)動史。2.核心溫度：經(jīng)直腸、食管或膀胱測溫證實(shí)核心溫度＞40℃（部分患者因外周循環(huán)衰竭，腋溫或耳溫可能低估真實(shí)體溫，需以核心溫度為準(zhǔn)）。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：至少具備以下1項(xiàng)：意識改變（嗜睡、昏迷）、抽搐、譫妄、行為異常。4.多器官損傷證據(jù)：至少2個器官功能異常（如Scr＞176.8μmol/L提示腎損傷；ALT＞80U/L提示肝損傷；肌酸激酶CK＞5000U/L提示橫紋肌溶解；血小板＜100×10?/L或D-二聚體＞1μg/mL提示凝血異常）。（二）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：如細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎，多有發(fā)熱前驅(qū)期（數(shù)天）、腦膜刺激征明顯，腦脊液檢查可見白細(xì)胞升高、蛋白增高，病原學(xué)檢測可陽性。-膿毒癥：有明確感染灶（如肺炎、尿路感染），血培養(yǎng)可能陽性，降鈣素原（PCT）顯著升高，核心溫度多＜41℃（除非合并熱射病）。-藥物或毒物中毒：如抗膽堿能藥物（阿托品）、神經(jīng)阻滯劑（氯丙嗪）中毒可引起高熱及意識障礙，需結(jié)合用藥史、毒物檢測（血/尿毒理分析）鑒別。-甲狀腺危象：有甲亢病史，表現(xiàn)為高熱、心動過速、腹瀉、震顫，甲狀腺功能檢查（TSH降低、FT3/FT4升高）可確診。-惡性高熱：多因麻醉藥物（如氟烷、琥珀膽堿）誘發(fā)，有家族史，肌酸激酶急劇升高，肌肉強(qiáng)直，與高溫暴露無直接關(guān)聯(lián)。四、治療原則與具體措施熱射病的治療關(guān)鍵在于“快速降溫、穩(wěn)定生命體征、器官功能支持、防治并發(fā)癥”，強(qiáng)調(diào)“黃金30分鐘”原則（即從發(fā)病到核心溫度降至39℃以下的時間），每延遲1分鐘，死亡率增加1%。（一）快速降溫所有患者需立即脫離高溫環(huán)境，轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處，同時啟動降溫措施，目標(biāo)：30分鐘內(nèi)將核心溫度降至39℃以下，2小時內(nèi)降至38.5℃以下。1.現(xiàn)場急救降溫（適用于院前階段）：-物理降溫：脫去多余衣物，用濕毛巾或海綿蘸取冷水（15-20℃）擦拭全身，同時配合風(fēng)扇或空調(diào)（溫度設(shè)為20-24℃）加速蒸發(fā)散熱；對頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處放置冰袋（包裹毛巾避免凍傷）。-體外降溫設(shè)備：無冰袋時，可使用降溫毯或涼席（如竹席）輔助散熱；有條件者可將患者浸入冷水?。?5-20℃），但需注意監(jiān)測呼吸，避免淹溺（昏迷患者慎用）。2.院內(nèi)強(qiáng)化降溫（適用于急診科或ICU）：-血管內(nèi)降溫：通過中心靜脈導(dǎo)管置入血管內(nèi)降溫裝置（如CoolLine系統(tǒng)），利用循環(huán)的低溫鹽水（4-10℃）與血液進(jìn)行熱交換，降溫速率可達(dá)1-2℃/小時，適用于核心溫度＞41℃或現(xiàn)場降溫效果不佳者。-體腔灌洗：經(jīng)鼻胃管注入4℃冰鹽水（200-300mL/次，總量≤2000mL），或經(jīng)直腸灌注4℃冰鹽水（500-1000mL），通過胃腸道黏膜散熱；腹腔灌洗（4℃生理鹽水1-2L）因創(chuàng)傷較大，僅用于其他方法無效時。-體外膜肺氧合（ECMO）：對于合并嚴(yán)重ARDS或心功能衰竭的患者，ECMO可同時提供呼吸循環(huán)支持與高效降溫（降溫速率＞2℃/小時），但需嚴(yán)格評估適應(yīng)癥（如核心溫度＞42℃、常規(guī)降溫?zé)o效、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）。注意事項(xiàng)：降溫過程中需持續(xù)監(jiān)測核心溫度（每5-10分鐘1次），避免體溫過低（＜36℃），以防低體溫導(dǎo)致心律失常；老年患者或合并心血管疾病者，需控制降溫速率（≤1℃/10分鐘），避免外周血管劇烈收縮誘發(fā)心肌梗死。（二）生命體征支持1.循環(huán)支持：-液體復(fù)蘇：熱射病患者多存在有效血容量不足（因出汗、血管通透性增加），初始補(bǔ)液以等滲晶體液（如0.9%氯化鈉）為主，目標(biāo)尿量＞0.5mL/kg/h。需注意：勞力型患者因橫紋肌溶解易合并高鉀血癥，早期避免大量補(bǔ)鉀；經(jīng)典型患者因老年或心衰，需控制補(bǔ)液速度（監(jiān)測CVP或超聲下下腔靜脈塌陷率），避免肺水腫。-血管活性藥物：經(jīng)補(bǔ)液后收縮壓仍＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜65mmHg時，使用去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg/min）維持灌注，避免使用多巴胺（可能加重腎血管收縮）。2.呼吸支持：-氧療：所有患者常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?＞95%；若PaO?/FiO?＜300mmHg，需盡早行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。-機(jī)械通氣：昏迷（GCS≤8分）、呼吸衰竭（PaO?/FiO?＜200mmHg）或嚴(yán)重誤吸風(fēng)險者，需氣管插管機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)性策略（潮氣量6-8mL/kg，平臺壓＜30cmH?O），必要時聯(lián)合俯臥位通氣（適用于ARDS）。3.腦保護(hù)：-控制抽搐：地西泮（5-10mg靜脈注射）或丙泊酚（1-2mg/kg負(fù)荷量后0.5-4mg/kg/h維持），避免長時間抽搐加重腦缺氧；癲癇持續(xù)狀態(tài)可加用左乙拉西坦（1000-3000mg靜脈滴注）。-降低顱內(nèi)壓：存在腦水腫（瞳孔不等大、GCS進(jìn)行性下降）時，予20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小時1次）或高滲鹽水（3%NaCl100-200mL靜脈滴注），同時維持正常體溫（36-37℃）以減少腦代謝。（三）器官功能支持與并發(fā)癥處理1.急性腎損傷（AKI）：-橫紋肌溶解患者需堿化尿液（碳酸氫鈉靜脈滴注，維持尿pH＞6.5），并維持尿量＞200mL/h（通過補(bǔ)液或呋塞米）；-當(dāng)Scr＞442μmol/L、血鉀＞6.5mmol/L或出現(xiàn)容量超負(fù)荷時，盡早啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），置換液量35-40mL/kg/h，可同時清除炎癥因子及肌紅蛋白。2.肝損傷：-予還原型谷胱甘肽（1.2-2.4g/d）、多烯磷脂酰膽堿（465-930mg/d）保肝治療；-嚴(yán)重肝衰竭（膽紅素＞342μmol/L、INR＞1.5）可考慮分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）人工肝支持。3.凝血功能障礙：-DIC早期（高凝狀態(tài)）：無明顯出血時，予低分子肝素（50-100U/kg/d）抗凝；-出血期：補(bǔ)充血小板（＜50×10?/L且有出血）、新鮮冰凍血漿（FFP，10-15mL/kg）糾正凝血因子缺乏，纖維蛋白原＜1.5g/L時補(bǔ)充冷沉淀（10-15U）。4.橫紋肌溶解：-監(jiān)測CK（每6-12小時1次），CK＞10000U/L時需警惕AKI；-避免使用非甾體抗炎藥（加重腎損傷），疼痛明顯者可予阿片類藥物（如芬太尼）。（四）其他治療-免疫調(diào)節(jié)：對于炎癥風(fēng)暴顯著（IL-6＞1000pg/mL）的患者，可短期使用烏司奴單抗（抗IL-12/IL-23）或托珠單抗（抗IL-6受體），但需權(quán)衡感染風(fēng)險。-營養(yǎng)支持：昏迷患者發(fā)病24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管或鼻空腸管），目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d；無法腸內(nèi)營養(yǎng)時予全腸外營養(yǎng)（PN），注意監(jiān)測血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L）。五、預(yù)后評估與隨訪熱射病的預(yù)后與核心溫度峰值、降溫延遲時間、多器官受累數(shù)量密切相關(guān)。早期指標(biāo)提示不良預(yù)后：核心溫度＞42℃持續(xù)＞1小時、GCS＜8分、CK＞50000U/L、Scr＞354μmol/L、INR＞2.0。存活患者需長期隨訪，重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（如認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙）、慢性腎功能不全及心肌損傷，建議出院后1、3、6個月復(fù)查頭顱MRI、腎功能及心臟超聲。六、預(yù)防策略1.職業(yè)人群：用人單位需落實(shí)《防暑降溫措施管理辦法》，調(diào)整高溫時段作業(yè)（12:00-15:00避免戶外作業(yè)），提供清涼飲料（含0.1-0.3%鹽分）及遮陽休息區(qū)，每2小時監(jiān)測一次體溫及癥狀；對新入職或轉(zhuǎn)崗人員開展防暑培訓(xùn)（識別熱射病早期癥狀）。2.普通人群：高溫天氣減少外出，如需外出需佩戴遮陽帽、穿著寬松透氣衣物，隨身攜帶防暑藥品（如藿香正氣水）；避免空腹或飽餐后劇烈運(yùn)動，運(yùn)動時每15-20分鐘補(bǔ)充100-200mL水（水