乳腺癌診療指南一、概述乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。盡管男性也可能患乳腺癌，但女性患者占絕大多數(shù)。乳腺癌的發(fā)生是一個(gè)多因素參與、多步驟發(fā)展的復(fù)雜過程，涉及遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素。早期診斷和合理治療對(duì)于提高乳腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊：大多數(shù)乳腺癌患者以乳房腫塊為首診癥狀。腫塊通常質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，多為無痛性，少數(shù)患者可能伴有隱痛或刺痛。腫塊可發(fā)生于乳房的任何部位，以外上象限最為常見。2.乳頭改變：乳頭溢液是乳腺癌的另一個(gè)常見癥狀，溢液的顏色可呈血性、漿液性或水樣。乳頭回縮、凹陷也是乳腺癌的表現(xiàn)之一，這可能是由于腫瘤侵犯乳頭后方的乳腺導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管縮短，牽拉乳頭所致。3.乳房皮膚改變：乳腺癌侵犯Cooper韌帶可導(dǎo)致乳房皮膚凹陷，形成“酒窩征”；癌細(xì)胞阻塞皮下淋巴管可引起皮膚水腫，形成“橘皮樣”改變。晚期乳腺癌患者還可能出現(xiàn)皮膚潰瘍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。4.腋窩淋巴結(jié)腫大：乳腺癌容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為腋窩可觸及腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，初期可單個(gè)或多個(gè)，隨著病情進(jìn)展可相互融合。（二）影像學(xué)檢查1.乳腺超聲檢查：乳腺超聲檢查是一種常用的影像學(xué)檢查方法，對(duì)鑒別乳腺腫塊的良惡性具有重要價(jià)值。超聲可以清晰顯示乳房內(nèi)腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等特征，還可以觀察有無腋窩淋巴結(jié)腫大。乳腺癌在超聲圖像上通常表現(xiàn)為低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲衰減等。2.乳腺鉬靶攝影：乳腺鉬靶攝影是目前診斷乳腺癌的重要方法之一，尤其對(duì)于早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特優(yōu)勢。鉬靶可以發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的微小鈣化灶，許多早期乳腺癌就是通過發(fā)現(xiàn)微小鈣化而被診斷的。乳腺癌在鉬靶上的典型表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊影，邊緣有毛刺，伴有鈣化，鈣化多為細(xì)小、密集的顆粒狀或線樣分支狀。3.乳腺磁共振成像（MRI）：乳腺M(fèi)RI對(duì)軟組織具有良好的分辨能力，可以多平面成像，能夠更準(zhǔn)確地顯示乳腺病變的范圍和特征。MRI對(duì)于發(fā)現(xiàn)多灶性、多中心性乳腺癌以及評(píng)估乳腺病變的術(shù)前分期具有重要意義。但MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長，且對(duì)體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。（三）病理檢查1.細(xì)針穿刺抽吸活檢：細(xì)針穿刺抽吸活檢是一種簡單、快捷的病理檢查方法，通過細(xì)針穿刺乳房腫塊，抽取細(xì)胞進(jìn)行涂片檢查，以判斷病變的良惡性。該方法操作簡便，對(duì)患者損傷小，但診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低，有一定的假陰性率。2.粗針穿刺活檢：粗針穿刺活檢是目前臨床上常用的病理檢查方法之一，通過粗針獲取乳腺組織條進(jìn)行病理檢查，診斷準(zhǔn)確性較高。粗針穿刺活檢可以明確腫瘤的病理類型、分級(jí)等，為后續(xù)治療方案的制定提供重要依據(jù)。3.手術(shù)切除活檢：對(duì)于一些難以通過穿刺活檢明確診斷的乳腺病變，或高度懷疑為乳腺癌的患者，可考慮手術(shù)切除活檢。手術(shù)切除活檢是將整個(gè)腫塊完整切除，進(jìn)行病理檢查，診斷準(zhǔn)確性最高，但對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大。三、分期準(zhǔn)確的分期對(duì)于制定乳腺癌的治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。目前常用的乳腺癌分期系統(tǒng)是美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的大小（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。（一）原發(fā)腫瘤（T）分期-TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估。-T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。-Tis：原位癌，包括導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌和乳頭Paget病。-T1：腫瘤最大徑≤2cm。-T1mic：微小浸潤癌，最大徑≤0.1cm。-T1a：腫瘤最大徑＞0.1cm，但≤0.5cm。-T1b：腫瘤最大徑＞0.5cm，但≤1cm。-T1c：腫瘤最大徑＞1cm，但≤2cm。-T2：腫瘤最大徑＞2cm，但≤5cm。-T3：腫瘤最大徑＞5cm。-T4：腫瘤侵犯胸壁或皮膚，不論腫瘤大小。-T4a：腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌。-T4b：乳房皮膚水腫（包括橘皮樣改變）、潰瘍或衛(wèi)星結(jié)節(jié)。-T4c：同時(shí)具備T4a和T4b。-T4d：炎性乳腺癌。（二）區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期-NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。-N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。-N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)。-N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，融合或與其他結(jié)構(gòu)固定；或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。-N2a：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或與其他結(jié)構(gòu)固定。-N2b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。-N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期-M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。-M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（四）臨床分期根據(jù)TNM分期組合，乳腺癌可分為以下各期：-0期：TisN0M0。-Ⅰ期：-ⅠA期：T1N0M0。-ⅠB期：T0N1micM0；T1N1micM0。-Ⅱ期：-ⅡA期：T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0。-ⅡB期：T2N1M0；T3N0M0。-Ⅲ期：-ⅢA期：T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1M0；T3N2M0。-ⅢB期：T4N0M0；T4N1M0；T4N2M0。-ⅢC期：任何T，N3M0。-Ⅳ期：任何T，任何N，M1。四、治療乳腺癌的治療是一個(gè)綜合性的過程，需要根據(jù)患者的病情、身體狀況、分子分型等因素制定個(gè)體化的治療方案。主要的治療方法包括手術(shù)治療、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。（一）手術(shù)治療1.乳腺癌根治術(shù)：乳腺癌根治術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，切除范圍包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)。該手術(shù)可以徹底切除腫瘤組織，但對(duì)患者的身體創(chuàng)傷較大，術(shù)后上肢功能可能受到一定影響，目前已較少應(yīng)用。2.乳腺癌改良根治術(shù)：乳腺癌改良根治術(shù)是目前臨床上常用的手術(shù)方式之一，切除范圍包括整個(gè)乳房及腋窩淋巴結(jié)，但保留胸大肌或胸大、小肌。改良根治術(shù)在保證手術(shù)效果的同時(shí)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者的上肢功能影響較小，提高了患者的生活質(zhì)量。3.保乳手術(shù)：保乳手術(shù)是指切除乳房內(nèi)的腫瘤組織，同時(shí)保留大部分乳房組織的手術(shù)方式。保乳手術(shù)適用于早期乳腺癌患者，尤其是腫瘤較小、乳房體積較大的患者。保乳手術(shù)術(shù)后需要聯(lián)合放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。保乳手術(shù)不僅可以達(dá)到與根治性手術(shù)相似的治療效果，還能保留乳房的外觀，提高患者的生活質(zhì)量。4.乳房重建手術(shù)：對(duì)于一些因乳腺癌切除乳房的患者，乳房重建手術(shù)可以恢復(fù)乳房的外觀和形態(tài)，提高患者的自信心和生活質(zhì)量。乳房重建手術(shù)可以在乳腺癌手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行（即刻重建），也可以在術(shù)后一段時(shí)間進(jìn)行（延期重建）。乳房重建的方法主要包括假體植入重建和自體組織移植重建兩種。（二）化療化療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，通過使用化學(xué)藥物殺死癌細(xì)胞，達(dá)到控制腫瘤生長和擴(kuò)散的目的?；熆梢苑譃樾螺o助化療、輔助化療和晚期姑息化療。1.新輔助化療：新輔助化療是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療，主要目的是縮小腫瘤體積，使原本不能手術(shù)切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐岣呤中g(shù)切除率；降低腫瘤分期，使部分患者能夠進(jìn)行保乳手術(shù)；同時(shí)可以早期殺滅遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。新輔助化療一般采用多藥聯(lián)合方案，常用的化療藥物有蒽環(huán)類、紫杉類等。2.輔助化療：輔助化療是指在手術(shù)后進(jìn)行的化療，目的是殺滅手術(shù)后殘留的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。輔助化療的方案和療程需要根據(jù)患者的病情、病理類型、分子分型等因素確定。一般來說，輔助化療需要進(jìn)行4-8個(gè)周期。3.晚期姑息化療：對(duì)于晚期乳腺癌患者，化療可以緩解癥狀，控制腫瘤生長，延長患者的生存期。晚期姑息化療的方案需要根據(jù)患者的身體狀況、既往治療情況等因素選擇，通常采用單藥或聯(lián)合化療方案。（三）放療放療是利用高能射線殺死癌細(xì)胞的一種治療方法，在乳腺癌的治療中具有重要作用。放療可以分為術(shù)后放療、術(shù)前放療和姑息放療。1.術(shù)后放療：術(shù)后放療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，適用于大多數(shù)接受保乳手術(shù)和改良根治術(shù)的患者。術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。保乳手術(shù)后的患者需要進(jìn)行全乳房放療，部分患者還需要進(jìn)行瘤床追加放療；改良根治術(shù)后的患者如果存在高危因素，如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、腫瘤較大等，也需要進(jìn)行胸壁和鎖骨上腋窩淋巴結(jié)區(qū)域的放療。2.術(shù)前放療：術(shù)前放療主要用于局部晚期乳腺癌患者，目的是縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率。術(shù)前放療的劑量和療程需要根據(jù)患者的具體情況確定。3.姑息放療：對(duì)于晚期乳腺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的疼痛、壓迫等癥狀，姑息放療可以緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。（四）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療是通過阻斷雌激素的作用或降低雌激素水平來抑制乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖。內(nèi)分泌治療適用于激素受體陽性的乳腺癌患者，是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。1.他莫昔芬：他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，通過與雌激素受體結(jié)合，阻斷雌激素對(duì)乳腺癌細(xì)胞的刺激作用。他莫昔芬適用于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的激素受體陽性乳腺癌患者，一般需要服用5-10年。2.芳香化酶抑制劑：芳香化酶抑制劑通過抑制芳香化酶的活性，減少雌激素的合成。芳香化酶抑制劑適用于絕經(jīng)后的激素受體陽性乳腺癌患者，常用的藥物有阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等。芳香化酶抑制劑的療效優(yōu)于他莫昔芬，且副作用相對(duì)較小。3.卵巢去勢：卵巢去勢是通過手術(shù)切除卵巢或使用藥物抑制卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平。卵巢去勢適用于絕經(jīng)前的激素受體陽性乳腺癌患者，尤其是高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。卵巢去勢可以單獨(dú)使用，也可以與內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。（五）靶向治療靶向治療是針對(duì)癌細(xì)胞特定的分子靶點(diǎn)進(jìn)行治療的一種方法，具有特異性強(qiáng)、療效好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。目前，臨床上常用的乳腺癌靶向治療藥物主要有以下幾種。1.曲妥珠單抗：曲妥珠單抗是一種針對(duì)人表皮生長因子受體2（HER-2）的單克隆抗體，適用于HER-2陽性的乳腺癌患者。曲妥珠單抗可以通過與HER-2受體結(jié)合，阻斷其下游信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制癌細(xì)胞的生長和增殖。曲妥珠單抗可以用于新輔助治療、輔助治療和晚期姑息治療，能夠顯著提高HER-2陽性乳腺癌患者的生存率。2.帕妥珠單抗：帕妥珠單抗也是一種針對(duì)HER-2的單克隆抗體，與曲妥珠單抗作用機(jī)制不同。帕妥珠單抗可以與曲妥珠單抗聯(lián)合使用，增強(qiáng)對(duì)HER-2陽性乳腺癌細(xì)胞的抑制作用。帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和化療已成為HER-2陽性晚期乳腺癌的一線治療方案。3.拉帕替尼：拉帕替尼是一種口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑，能夠同時(shí)抑制HER-2和表皮生長因子受體（EGFR）的活性。拉帕替尼適用于HER-2陽性的晚期乳腺癌患者，尤其是對(duì)曲妥珠單抗耐藥的患者。五、隨訪與康復(fù)（一）隨訪乳腺癌患者治療后需要定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。一般來說，術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪一次，術(shù)后3-5年每6個(gè)月隨訪一次，術(shù)后5年以上每年隨訪一次。隨訪過程中，患者應(yīng)向醫(yī)生如實(shí)報(bào)告自己的身體狀況，包括有無不適癥狀、飲食、睡眠等情況。（二）康復(fù)1.心理康復(fù)：乳腺癌的診斷和治療會(huì)給患者帶來巨大的心理壓力，許多患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題。心理康復(fù)對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要?；颊呖梢酝ㄟ^與家人、朋友交流，參加心理咨詢和支持小組等方式，緩解心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.飲食康復(fù)：合理的飲食對(duì)于乳腺癌患者的康復(fù)具有重要作用。患者應(yīng)保持均衡的飲食，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等富含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的食物，減少高脂肪、高蛋白食物的攝入。同時(shí)，應(yīng)避免食用含有雌激素的保健品和食物。3.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高免疫力，促進(jìn)身體康復(fù)?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的身體狀況選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、瑜伽等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。六、預(yù)防乳腺癌的預(yù)防是降低乳腺癌發(fā)病率的重要措施，主要包括以下幾個(gè)方面。1.健康的生活方式：保持健康的生活方式對(duì)于預(yù)防乳腺癌至關(guān)重要。建議女性保持均衡的飲食，減少高脂肪、高熱量食物的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等；適量運(yùn)動(dòng)，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒，避免長期大量飲酒；保持良好的心態(tài)，避免長期處于精神緊張和焦慮狀態(tài)。2.