腹腔粘連的評(píng)估及其臨床指導(dǎo)意義2026腹腔粘連是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)90%［1］。腹腔粘連的本質(zhì)是腹膜損傷后，纖維結(jié)締組織異常增生，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官或組織之間形成異常連接。這一病理生理過程可引發(fā)一系列臨床問題，包括慢性腹痛、腸梗阻、女性不孕癥，并增加再次手術(shù)的操作難度與醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量并加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)［2］。特別是在腸瘺等復(fù)雜腹部疾病的情況下，腹腔感染、持續(xù)性炎性反應(yīng)及滲出物刺激，容易誘發(fā)廣泛且致密的粘連形成，進(jìn)而給后續(xù)治療和重建手術(shù)帶來巨大挑戰(zhàn)［3］。因此，精確評(píng)估腹腔粘連的范圍、密度及病理狀態(tài)，對(duì)于指導(dǎo)個(gè)體化治療、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本文旨在系統(tǒng)回顧當(dāng)前腹腔粘連的評(píng)估方法，重點(diǎn)分析各種評(píng)估手段的優(yōu)缺點(diǎn)，并探討精準(zhǔn)評(píng)估腹腔粘連在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，期望為臨床醫(yī)生提供更全面的信息與思路，從而改善病人的臨床結(jié)局。1

腹腔粘連的現(xiàn)有評(píng)估方法

臨床評(píng)估

臨床評(píng)估是腹腔粘連診斷與評(píng)估的首要環(huán)節(jié)，具有無創(chuàng)、易行的特點(diǎn)，并能為初步診斷提供線索。然而，臨床評(píng)估依賴于病人的主觀癥狀及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。病史采集是臨床評(píng)估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)詢問病人的既往病史，特別是腹部或盆腔手術(shù)史，包括手術(shù)次數(shù)、手術(shù)類型、術(shù)中是否出現(xiàn)感染、出血、腸道損傷等并發(fā)癥，及術(shù)后恢復(fù)情況［4］。此外，還應(yīng)重點(diǎn)詢問病人的主訴，如腹痛的性質(zhì)及是否有腸梗阻的癥狀。對(duì)于女性病人，應(yīng)特別關(guān)注是否有繼發(fā)性不孕癥或盆腔疼痛的病史［5］。

體格檢查作為病史采集的補(bǔ)充，能提供一定的客觀體征，尤其在腸梗阻時(shí)表現(xiàn)更為明顯。視診可觀察到腹部膨隆，淺部觸診可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛，深部觸診有時(shí)可觸及因粘連而聚集成團(tuán)的腸袢或包塊。聽診是評(píng)估腸蠕動(dòng)的重要手段，在早期腸梗阻時(shí)可能會(huì)聞及高亢的金屬音，而在晚期或完全性梗阻時(shí)，腸鳴音可能減弱或消失［6］。

然而，許多輕微或局限性的粘連可能不會(huì)引起任何癥狀或體征，因此，難以被發(fā)現(xiàn)。腹痛等癥狀的病因復(fù)雜，可能與其他疾病相混淆，單靠臨床表現(xiàn)難以確定是否由粘連引起，也無法準(zhǔn)確判斷粘連的部位、范圍及嚴(yán)重程度。此外，病人對(duì)疼痛的主觀描述存在個(gè)體差異，影響評(píng)估的客觀性。因此，臨床評(píng)估通常作為初步篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，若懷疑存在腹腔粘連或需要進(jìn)一步明確其性質(zhì)與程度時(shí)，必須結(jié)合影像學(xué)檢查等其他輔助檢查方法［7］。1.2

影像學(xué)評(píng)估1.2.1

超聲

超聲作為一種經(jīng)濟(jì)、便攜且無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，在腹腔粘連的評(píng)估中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。其優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像能力，能夠直觀顯示腹腔內(nèi)器官的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及粘連引起的異常固定現(xiàn)象，尤其在評(píng)估腸梗阻等粘連相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，具有較高的敏感度［8］。超聲診斷腹腔粘連的主要標(biāo)準(zhǔn)或征象包括：（1）內(nèi)臟滑動(dòng)征的消失或減弱，即腹腔內(nèi)器官（如腸管、肝臟或脾臟）在呼吸或體位改變時(shí)缺乏正常滑動(dòng)，提示可能存在粘連。內(nèi)臟滑動(dòng)征是超聲評(píng)估腹腔粘連的重要指標(biāo)之一，其敏感度和特異度較高，尤其在術(shù)后病人的隨訪中具有重要價(jià)值［9］。（2）腸壁增厚或腸腔擴(kuò)張，提示可能存在粘連性腸梗阻。（3）腹腔內(nèi)異常條索狀回聲，提示粘連帶的存在。

超聲診斷的準(zhǔn)確性高度依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平。由于腹腔內(nèi)氣體和脂肪組織的干擾，超聲對(duì)深部粘連的顯示效果較差，難以全面評(píng)估粘連的范圍和密度。因此，超聲更適合作為初步篩查工具，特別是在急診或資源有限的醫(yī)療環(huán)境中，可用于快速判斷是否存在粘連性腸梗阻［10］。對(duì)于復(fù)雜病例或需要精確評(píng)估粘連范圍的病人，仍需結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查方法進(jìn)行綜合判斷［11］。1.2.2

CT

常規(guī)CT檢查通過顯示腹腔器官的解剖關(guān)系和腸管排列，能夠間接提示粘連的存在，例如腸管的局限性活動(dòng)、腸壁局部增厚、腸腔擴(kuò)張或異常的腸管聚集等。然而，常規(guī)CT對(duì)輕度或早期粘連的顯示效果較差，且難以直接評(píng)估粘連的強(qiáng)度與范圍。人工氣腹CT（pneumoperitoneumCT）通過向腹腔內(nèi)注入氣體，能夠更清晰地顯示粘連帶的位置與范圍，顯著提高診斷準(zhǔn)確性，尤其適用于復(fù)雜病例或術(shù)前評(píng)估［12］。盡管人工氣腹CT提高了診斷準(zhǔn)確性，但由于需要?dú)怏w注入，屬于侵入性操作，可能存在腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床應(yīng)用受到一定限制。此外，人工氣腹CT對(duì)操作流程和病人的耐受性要求較高，同時(shí)對(duì)氣體注入的量與分布存在技術(shù)依賴性?？傮w而言，CT更適合用于急診或復(fù)雜病例的快速診斷，尤其在懷疑粘連性腸梗阻或需要全面評(píng)估腹腔內(nèi)病變時(shí)［13］。1.2.3

MRI

MRI作為一種無輻射、軟組織分辨率較高的影像學(xué)檢查方法，在腹腔粘連的評(píng)估中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是在需要重復(fù)影像檢查的病人群體（如孕婦和兒童）中，展現(xiàn)出較高的安全性和適用性［14］。然而，與CT類似，常規(guī)MRI在直接顯示粘連帶的形態(tài)與性質(zhì)上仍存在一定局限性，尤其在粘連范圍較小或粘連組織與周圍正常組織信號(hào)差異不顯著的情況下，其診斷靈敏度可能會(huì)受到影響。

CineMRI（動(dòng)態(tài)磁共振成像）的引入為腹腔粘連的評(píng)估提供了新的可能性。CineMRI通過捕捉呼吸運(yùn)動(dòng)或腸蠕動(dòng)過程中腹腔內(nèi)器官的動(dòng)態(tài)活動(dòng)，能夠更直觀地評(píng)估器官與器官之間或器官與腹壁之間的滑動(dòng)性［15］。研究結(jié)果表明，使用CineMRI掃描檢測(cè)粘連的總體準(zhǔn)確率為90%，敏感度為93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%［16］。此外，CineMRI無須注射造影劑或進(jìn)行其他侵入性操作，病人耐受性較好，特別適用于復(fù)雜腹腔疾病術(shù)前精細(xì)評(píng)估及高危病人的手術(shù)路徑制定。

然而，CineMRI的解讀同樣高度依賴放射科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。近年來，人工智能（AI）與CineMRI的結(jié)合被視為突破這一瓶頸的關(guān)鍵途徑。AI算法可以通過分析動(dòng)態(tài)影像中的運(yùn)動(dòng)模式，自動(dòng)識(shí)別粘連區(qū)域，從而提高診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和準(zhǔn)確性，降低對(duì)人工經(jīng)驗(yàn)的依賴［17］。此外，CineMRI還可與其他影像技術(shù)互補(bǔ)使用，例如經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲，通過聯(lián)合評(píng)估不同區(qū)域的器官滑動(dòng)情況，提升復(fù)雜部位（如盆腔或深部腹膜）粘連的診斷能力。這種多模態(tài)成像策略不僅能優(yōu)化診斷流程，還能為手術(shù)規(guī)劃提供更全面的解剖信息。然而，MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)設(shè)備要求較高，這在資源有限的醫(yī)療環(huán)境中可能限制其廣泛應(yīng)用［18］。1.3

生物標(biāo)記物

生物標(biāo)記物在腹腔粘連評(píng)估中的應(yīng)用主要集中在炎癥相關(guān)蛋白及纖維化相關(guān)分子的檢測(cè)上，但普遍存在特異性不足的問題。炎癥標(biāo)記物如C反應(yīng)蛋白（c-reactiveprotein，CRP）［19］和白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）［20］與腹腔粘連的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其機(jī)制可能與術(shù)后腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)的激活有關(guān)。然而，這類指標(biāo)在感染、創(chuàng)傷等多種病理狀態(tài)下均可升高，特異度較低。因此，現(xiàn)有標(biāo)記物仍無法替代影像學(xué)檢查或腹腔鏡探查的直觀評(píng)估作用。目前對(duì)炎癥和纖維化標(biāo)記物的研究多處于實(shí)驗(yàn)室階段，其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)證。1.4

手術(shù)探查

手術(shù)探查作為腹腔粘連評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有直觀且準(zhǔn)確的顯著優(yōu)勢(shì)，能夠直接觀察粘連的范圍、密度及病理狀態(tài)，并為后續(xù)治療提供實(shí)時(shí)指導(dǎo)［21］。開腹探查能夠全面而直觀地評(píng)估粘連的解剖結(jié)構(gòu)和病理特征，尤其適用于復(fù)雜或廣泛粘連的病人，如多次腹部手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻或腸瘺的病例［22］。相比之下，腹腔鏡檢查作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也能夠通過高清攝像系統(tǒng)放大視野，對(duì)局部粘連進(jìn)行精確評(píng)估和分類。此外，腹腔鏡檢查還可以在評(píng)估粘連的同時(shí)進(jìn)行粘連松解等治療性操作，為病人的診療提供“一站式”解決方案［23］。

盡管手術(shù)探查具有無可替代的優(yōu)勢(shì)，但其不足之處也不容忽視。開腹探查作為一種高度侵入性操作，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如感染、出血以及粘連的進(jìn)一步加重。腹腔鏡檢查雖然創(chuàng)傷相對(duì)較小，但在評(píng)估廣泛或致密粘連時(shí)，其視野可能受限，且操作難度較高，尤其在粘連嚴(yán)重導(dǎo)致腹腔器官位置異常的情況下，可能增加器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)［24］。手術(shù)探查的應(yīng)用還受到病人全身狀況的限制，部分合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或感染的病人可能無法耐受手術(shù)操作。因此，對(duì)于大多數(shù)無臨床癥狀的病人，手術(shù)探查的風(fēng)險(xiǎn)收益比往往不理想，不推薦作為常規(guī)診斷手段［25］。2

腹腔粘連的評(píng)分系統(tǒng)腹腔粘連評(píng)分系統(tǒng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，旨在量化粘連的范圍、密度及嚴(yán)重程度，為臨床決策提供客觀依據(jù)。評(píng)分系統(tǒng)通?；谛g(shù)中觀察，評(píng)估指標(biāo)包括粘連的范圍（如受累器官數(shù)量）、密度（如粘連帶厚度）及病理狀態(tài)（如血管化程度）。不同評(píng)分系統(tǒng)在臨床和實(shí)驗(yàn)室研究中的側(cè)重點(diǎn)存在顯著差異。

美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)粘連分級(jí)是目前最廣泛使用的工具之一，其通過評(píng)估粘連程度（區(qū)分膜狀與致密）和面積提供形態(tài)學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)，但其主要局限性在于依賴術(shù)者主觀判斷，且難以預(yù)測(cè)粘連相關(guān)并發(fā)癥的長(zhǎng)期預(yù)后［26］。Nair評(píng)分系統(tǒng)通過計(jì)數(shù)粘連點(diǎn)的數(shù)量簡(jiǎn)化評(píng)估流程，但其忽略了粘連的組織學(xué)特點(diǎn)，臨床適用性受限，主要應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室研究［27］。

臨床粘連評(píng)分（clinicaladhesionscore，CLAS）是一種用于測(cè)量和監(jiān)測(cè)粘連相關(guān)并發(fā)癥的臨床發(fā)病率的評(píng)分系統(tǒng)［28］。CLAS整合了粘連相關(guān)并發(fā)癥（如小腸梗阻、慢性腹痛）和再手術(shù)難度等多維參數(shù)，通過Delphi法確定權(quán)重因子，顯著提升了與病人預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，其觀察者間的可靠性高達(dá)0.95。作為一種具有潛在臨床轉(zhuǎn)化價(jià)值的評(píng)分系統(tǒng)，CLAS仍需通過進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證其在實(shí)際應(yīng)用中的效果和價(jià)值。3

精準(zhǔn)評(píng)估腹腔粘連的臨床指導(dǎo)意義精準(zhǔn)評(píng)估腹腔粘連的臨床價(jià)值首先體現(xiàn)在指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇上［29］。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史且影像學(xué)檢查提示存在局限性粘連的病人，腹腔鏡手術(shù)可以減少對(duì)未粘連區(qū)域的干擾。對(duì)于預(yù)測(cè)存在廣泛且致密粘連，尤其是累及腸道、腹壁、膀胱、大血管等重要器官的病人，術(shù)前精準(zhǔn)識(shí)別這些高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，有助于外科醫(yī)生權(quán)衡利弊，采取合理的手術(shù)方式，從而更安全地進(jìn)行粘連松解并避免醫(yī)源性損傷。對(duì)于腸瘺病人，精準(zhǔn)評(píng)估瘺口周圍及與周圍組織形成的復(fù)雜粘連，有助于規(guī)劃瘺口的解剖、腸道的重建策略，并降低再次發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［30-31］。

預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是精準(zhǔn)評(píng)估的另一重要意義。術(shù)前評(píng)估提示存在廣泛、致密且累及腸道的粘連，可能預(yù)示術(shù)后發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增高，這類病人在術(shù)后需要更密切的監(jiān)測(cè)和更長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于預(yù)計(jì)需要廣泛粘連松解的病人，術(shù)前評(píng)估同樣有助于預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間和出血量，為術(shù)中輸血和術(shù)后監(jiān)護(hù)做好準(zhǔn)備。

精準(zhǔn)評(píng)估還可指導(dǎo)抗粘連策略的應(yīng)用［32］。并非所有病人都需要常規(guī)使用抗粘連措施，但對(duì)于術(shù)前評(píng)估提示為高風(fēng)險(xiǎn)粘連的病人，精準(zhǔn)評(píng)估能夠幫助臨床醫(yī)生更合理地選擇和使用抗粘連屏障劑或藥物，將其放置在易于形成粘連的區(qū)域，從而提高預(yù)防效果，并避免不必要的費(fèi)用和潛在副反應(yīng)［33］。然而，目前市面上的抗粘連材料和藥物療效有限，甚至有時(shí)可能加重粘連的形成，因此，亟需開發(fā)新型且更有效的材料和藥物。

總之，精準(zhǔn)評(píng)估腹腔粘連情況對(duì)臨床診療具有多維度的指導(dǎo)價(jià)值，不僅能夠幫助外科醫(yī)生更精細(xì)地規(guī)劃手術(shù)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能為術(shù)后管理和并發(fā)癥預(yù)防提供有力依據(jù)，最終改善病人的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。4

總結(jié)與展望腹腔粘連是外科領(lǐng)域中一種常見且復(fù)雜的病理狀態(tài)，其評(píng)估和管理對(duì)病人的臨床結(jié)局具有重要影響。盡管近年來在腹腔粘連的評(píng)估方面取得了一定進(jìn)展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。常規(guī)影像學(xué)技術(shù)在直接識(shí)別粘連方面的敏感度較低，現(xiàn)階段腹腔粘連的確診主要依賴腹腔鏡或剖腹探查等侵入性操作，這限制了其在術(shù)前篩查中的廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物如炎癥因子和纖維化相關(guān)分子，雖然與粘連嚴(yán)重程度相關(guān)，但特異性不足，易受其他炎癥或纖維化疾病的干擾，難以獨(dú)立用于診斷。缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系，使得不同研究之間的結(jié)果難以比較，也給臨床實(shí)踐中的診療決策帶來了不確定性。

粘連的形成機(jī)制復(fù)雜，涉及多因素相互作用，包括手術(shù)創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)和個(gè)體差異等，目前對(duì)其病理生理學(xué)特征的認(rèn)識(shí)仍不充分，這在一定程度上阻礙了評(píng)估方法的優(yōu)化和新技術(shù)的開發(fā)。如整合基因組學(xué)、蛋