凝血功能檢測方法與臨床意義

醫(yī)學檢驗科

余夏

機體凝血系統(tǒng)

平衡凝血抗凝凝血機制

方法：血漿樣本經(jīng)一定時間（3min)加溫后，加入反應試劑，采用波長為660nm的光照射樣本，凝血過程中血漿的渾濁度可以通過測量散射光光強度的改變來測定，通過標準曲線求出凝血時間。

凝血四項一、血漿凝血酶原時間（prothrombintime，PT）

正常參考值：11-13秒。

臨床應用：凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標。還可作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測。據(jù)報道，在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照的1-2倍最為適宜。

PT延長：>3秒有臨床意義①廣泛而嚴重的肝臟實質(zhì)性損傷，如急性重癥肝炎及肝硬化；

②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏；

③獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進、阻塞性黃疸、維生素K缺乏；

④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑、肝素、FDP和香豆素等抗凝劑。

縮短：①DIC早期呈高凝狀態(tài)

②血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態(tài)（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等）

③口服避孕藥

④先天性凝血因子V增多

監(jiān)控：抗凝治療監(jiān)控：口服抗凝劑“華法令”，預期值約為參考值的2倍。PT活動度參考值為75%-120%，降低到＜40%可能有出血傾向

PTR參考值：1+0.05，PI延長至正常對照2倍時，PTR約增至2

INR正常參考值范圍為0.8-1.5用藥維持范圍2.0-4.0。二、國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）

正常參考值：0.9-1.1。

臨床應用：INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。目前國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達方式。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時INR的允許范圍如下：

臨床適應癥：INR允許范圍預防靜脈血栓形成

①非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5

②髖部外科手術(shù)前2.0—3.0

③深靜脈血栓形成2.0—3.0

④治療肺梗塞2.0—4.0

⑤預防動脈血栓形成3.0—4.0

⑥人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0監(jiān)控：INR為2-4時為抗凝治療的合適范圍。當INR>4.5時，如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應減少或停止用藥。當INR>4.5時，如纖維蛋白原水平和血小板數(shù)減低，則可能是DIC或肝病等所致，也應減少或停止口服抗凝劑。三、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplatintime,APTT）

正常參考值：24-40秒臨床應用：活化部分凝血活酶時間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應的抑制物，同時，APTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測肝素治療首選指標，前后之比1.5-2.5為佳。

延長：>10秒有臨床意義

①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏癥；

②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者；

③嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥。腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等；

④血循環(huán)中有抗凝藥物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等；

⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病。

縮短：①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高；

②血小板增多癥；

③高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進人血液及凝血因子的活性增高等情況；DIC高凝期、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗塞；

④妊娠高血壓綜合癥和腎炎綜合癥，靜脈穿刺不順利混入組織液；

⑤血栓前狀態(tài)和血栓性疾病：如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成；

監(jiān)控：肝素抗凝治療中APTT的預算期為正常值的1.5-2.5倍。

四、凝血酶時間（TT）

正常參考值：11-18秒

臨床應用：TT是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時TT縮短，否則延長。可用于肝素用量的檢測。

延長：>3秒有臨床意義

①纖維增多或肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（SLE、肝素、腎病）以及AT-Ⅲ顯著提高；

②纖；維蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纖溶期）；

③纖維蛋白原減少；

④纖維蛋白原機能障礙；

⑤纖維蛋白原分子異常；

⑥尿毒癥。

縮短：①高FIB血癥；

②鈣離子存在時或標本有微小凝結(jié)塊及PH呈酸性

監(jiān)控：可用于粗略檢測肝素抗凝治療。

五、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）

正常參考值：2-4g/L臨床應用：纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB增高除了生理情況下的應激反應和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等，F(xiàn)IB減少主要見于DIC、原發(fā)性先溶亢進、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時。

增加：①機體感染；毒血癥、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長期局部炎癥；

②無菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合癥、尿毒癥、風濕熱、惡性腫瘤、風濕關(guān)節(jié)炎；

③糖尿病酸中毒；

④心血管疾?。簞用}硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療；

⑤婦女經(jīng)期、妊趁晚期、妊高癥及劇烈運動后；

⑥放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等。

減少：①肝臟疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎縮；

②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少；

③DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進纖維蛋白原呈進行性下降；

④原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥；

⑤原發(fā)性纖溶活性亢進；

⑥惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)；

⑦天門冬酰胺酶治療白血病。

監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L時引起病人出血。

纖溶二項方法：樣本中FDP/D-D與鼠抗人的單克隆抗體乳膠強顆粒發(fā)生抗原抗體反應，產(chǎn)生凝集導致濁度上升，通過比色法測定濃度。六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（Fibrindegradationproducts,FDPs)

正常參考值：<5mg/L臨床應用：血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高可以間接反映纖溶亢進癥，可作為纖溶活性的篩查指標之一，具有較高靈敏度。增加：①深靜脈血栓、肺梗死、急性早幼粒細胞白血??；

②原發(fā)性纖溶亢進和溶栓治療，F(xiàn)DPs顯著升高，多>40mg/L以上；

③某些惡性腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、某些急性感染、外傷及外科手術(shù)后，F(xiàn)DPs輕度升高，多20-40mg/L

之間。七、血漿D-二聚體正常參考值：0-0.8mg/L臨床應用：D-二聚體是繼發(fā)性纖溶亢進針對的重要依據(jù)，是機體活動性血栓形成的特異性分子，是篩查與診斷血栓性疾病最常用指標，也用于監(jiān)測溶栓治療。增加：①血栓前狀態(tài)與血栓性疾病；②原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進，DIC時血漿D-D顯著升高；③溶栓治療后。八、標本的采集、制備、保存等注意事項

1、采血：防止組織損傷,避免外源因子進入、盡快送檢、避免從輸液管取血,以防稀釋,用藥、抽血