醫(yī)院感染病例討論病例介紹患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10余年，再發(fā)加重1周”入院?；颊哂泄谛牟?、心力衰竭病史10余年，長(zhǎng)期規(guī)律服用藥物治療。1周前，無(wú)明顯誘因下上述癥狀再發(fā)加重，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量較多，不易咳出。入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。C反應(yīng)蛋白56mg/L，降鈣素原0.5ng/ml。NT-proBNP5600pg/ml。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大。心臟超聲提示左心房、左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)35%。入院診斷：1.冠心病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）；2.肺部感染待排。治療經(jīng)過(guò)入院后給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心肌代謝等抗心力衰竭治療，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛抗感染治療。治療3天后，患者胸悶、氣促癥狀稍有改善，但咳嗽、咳痰癥狀無(wú)明顯緩解，體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，C反應(yīng)蛋白78mg/L，降鈣素原0.8ng/ml?？紤]當(dāng)前抗感染治療效果欠佳，可能存在醫(yī)院感染，遂停用頭孢呋辛，改用亞胺培南-西司他丁鈉加強(qiáng)抗感染治療，并完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查。同時(shí)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予吸痰。病例討論主持人發(fā)言本次病例討論主要圍繞該患者目前出現(xiàn)的治療效果不佳情況，重點(diǎn)探討是否存在醫(yī)院感染以及后續(xù)的治療方案調(diào)整。請(qǐng)各位醫(yī)生發(fā)表自己的看法。管床醫(yī)生匯報(bào)患者入院時(shí)考慮有肺部感染可能，給予頭孢呋辛治療后癥狀改善不明顯，且炎癥指標(biāo)進(jìn)一步升高，目前體溫仍有低熱。痰培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)，血培養(yǎng)陰性。從目前情況看，醫(yī)院感染的可能性較大，但具體病原體尚不明確?；颊哂谢A(chǔ)心臟病，心力衰竭控制不佳，免疫力低下，可能是導(dǎo)致醫(yī)院感染的高危因素。呼吸內(nèi)科醫(yī)生分析從患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)看，醫(yī)院獲得性肺炎的可能性較大。醫(yī)院獲得性肺炎是常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型之一，尤其是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期住院的患者。目前使用亞胺培南-西司他丁鈉是合理的，它具有廣譜抗菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌都有較強(qiáng)的抗菌活性。但需要注意的是，亞胺培南-西司他丁鈉長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致二重感染，如真菌感染。另外，患者咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)不緩解，要考慮是否存在痰液引流不暢的問(wèn)題，可加強(qiáng)霧化吸入、體位引流等措施促進(jìn)痰液排出。檢驗(yàn)科醫(yī)生講解目前血培養(yǎng)陰性，但不能完全排除菌血癥的可能。血培養(yǎng)受多種因素影響，如采血時(shí)間、采血部位、采血次數(shù)等。一般建議在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血，且不同部位采血2-3次，以提高陽(yáng)性率。痰培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)，痰標(biāo)本的質(zhì)量也很關(guān)鍵，如果標(biāo)本被口咽部細(xì)菌污染，可能會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。我們會(huì)對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。感染科醫(yī)生建議對(duì)于該患者，除了考慮常見(jiàn)的細(xì)菌感染外，還應(yīng)警惕非典型病原體感染的可能，如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。可以進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原等。同時(shí)，患者使用亞胺培南-西司他丁鈉治療后，如果癥狀仍無(wú)改善，要考慮是否存在耐藥菌感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等?？梢愿鶕?jù)后續(xù)的藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。另外，患者免疫力低下，可適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽等，以提高機(jī)體抵抗力。心內(nèi)科醫(yī)生觀點(diǎn)患者基礎(chǔ)心臟病病情較重，心力衰竭控制不佳會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。在治療醫(yī)院感染的同時(shí)，要密切關(guān)注心力衰竭的情況，調(diào)整抗心力衰竭治療方案。目前患者仍有水腫，可適當(dāng)增加利尿劑的劑量，但要注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。同時(shí)，要控制輸液速度和輸液量，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。藥劑科醫(yī)生提醒亞胺培南-西司他丁鈉是一種強(qiáng)效的抗菌藥物，使用時(shí)要注意其不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等。另外，該藥物與一些藥物存在相互作用，如丙戊酸鈉，會(huì)降低丙戊酸鈉的血藥濃度，影響其抗癲癇效果。在使用過(guò)程中，要密切觀察患者的用藥反應(yīng)，如有不適及時(shí)處理。同時(shí)，要遵循抗菌藥物合理使用原則，避免不必要的聯(lián)合用藥和長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物，防止耐藥菌的產(chǎn)生。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見(jiàn)，目前考慮患者存在醫(yī)院獲得性肺炎的可能性大。在繼續(xù)使用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療的同時(shí)，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，包括支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原等，以明確是否存在非典型病原體感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、炎癥指標(biāo)、心力衰竭情況及藥物不良反應(yīng)。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。同時(shí)，適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑提高患者免疫力，調(diào)整抗心力衰竭治療方案，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸在后續(xù)治療過(guò)程中，加強(qiáng)了呼吸道護(hù)理，給予氨溴索霧化吸入，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。完善了相關(guān)檢查，支原體抗體、衣原體抗體陰性，軍團(tuán)菌尿抗原陰性。治療5天后，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為銅綠假單胞菌，對(duì)亞胺培南-西司他丁鈉敏感。繼續(xù)使用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療，同時(shí)調(diào)整抗心力衰竭治療方案，增加了利尿劑的劑量，控制輸液速度和輸液量。經(jīng)過(guò)2周的治療，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，胸悶、氣促癥狀也有改善。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，降鈣素原0.1ng/ml。胸部X線片示肺部炎癥較前吸收。心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)較前有所提高，為38%。患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)門(mén)診隨訪。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.對(duì)于有基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期住院的患者，要高度警惕醫(yī)院感染的發(fā)生，早期識(shí)別并及時(shí)采取有效的治療措施。2.合理使用抗菌藥物，在經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)，要盡快完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，避免盲目使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。3.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，對(duì)于改善患者的病情、促進(jìn)痰液排出、減少醫(yī)院感染的發(fā)生具有重要意義。4.在治療醫(yī)院感染的同時(shí)，要兼顧患者的基礎(chǔ)疾病，綜合考慮治療方案，避免因治療感染而加重基礎(chǔ)疾病的病情。相關(guān)知識(shí)拓展醫(yī)院感染的定義和分類(lèi)醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染。外源性感染是指病原體來(lái)自患者體外，如其他患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院環(huán)境等；內(nèi)源性感染是指病原體來(lái)自患者自身，如患者的皮膚、黏膜、腸道等部位的正常菌群在一定條件下轉(zhuǎn)化為致病菌而引起感染。醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素1.患者因素：年齡（老年人和嬰幼兒）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等）、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。2.診療操作：侵入性操作（如氣管插管、導(dǎo)尿管留置、中心靜脈置管等）、手術(shù)、放療、化療等。3.醫(yī)院環(huán)境：病房衛(wèi)生條件差、通風(fēng)不良、消毒不徹底等。4.抗菌藥物的不合理使用：長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物，容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染。醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理：建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：對(duì)病房、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行定期消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止交叉感染。3.合理使用抗菌藥物：遵循抗菌藥物合理使用原則，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗菌藥物，避免不