疑難病例討論記錄本五篇疑難病例討論記錄一患者基本信息患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛伴氣促1年，加重1周”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，伴氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。近1周來(lái)，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，遂來(lái)我院就診。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L；生化檢查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，肝腎功能正常；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L。-心電圖：竇性心律，ST-T段改變，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。-心臟超聲：左心房、左心室稍增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)45%。初步診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病討論過(guò)程-主管醫(yī)師匯報(bào)病情：患者以反復(fù)胸悶、胸痛伴氣促為主要表現(xiàn)，結(jié)合心電圖ST-T段改變及心臟超聲結(jié)果，考慮冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷。但患者心肌損傷標(biāo)志物正常，與典型的急性心肌梗死不符。患者有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，血壓、血糖控制欠佳，可能加重心血管病變。目前治療上給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等治療，但癥狀緩解不明顯，需要進(jìn)一步明確診斷及調(diào)整治療方案。-心內(nèi)科專家分析：患者冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷基本明確，但需要排除其他可能導(dǎo)致胸痛的疾病。如主動(dòng)脈夾層，患者胸痛性質(zhì)為壓榨性，無(wú)撕裂樣疼痛，雙側(cè)上肢血壓對(duì)稱，暫不支持主動(dòng)脈夾層診斷。肺栓塞也可引起胸痛、氣促，但患者無(wú)下肢水腫、深靜脈血栓形成等危險(xiǎn)因素，無(wú)咯血等表現(xiàn)，可進(jìn)一步行D-二聚體、肺動(dòng)脈CTA等檢查排除。另外，患者血糖控制欠佳，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致微血管病變，加重心肌缺血，應(yīng)加強(qiáng)血糖管理。建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。-內(nèi)分泌科醫(yī)師建議：患者2型糖尿病診斷明確，目前血糖控制不佳，可能與飲食控制不嚴(yán)格、藥物劑量不足等因素有關(guān)。建議調(diào)整降糖方案，可加用胰島素控制血糖，同時(shí)加強(qiáng)飲食教育，控制碳水化合物攝入，增加膳食纖維攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，避免低血糖發(fā)生。-討論結(jié)論：綜合各科室意見(jiàn)，目前考慮冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷，為明確冠狀動(dòng)脈病變情況，決定行冠狀動(dòng)脈造影檢查。同時(shí)調(diào)整降糖方案，加用胰島素控制血糖，加強(qiáng)血壓、血脂管理。繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療，密切觀察患者病情變化。疑難病例討論記錄二患者基本信息患者，女性，40歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰2個(gè)月，加重伴呼吸困難1周”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，不易咳出。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。近1周來(lái)，患者咳嗽、咳痰加重，伴有呼吸困難，活動(dòng)后明顯，遂來(lái)我院就診。既往史既往體健，否認(rèn)肺結(jié)核、哮喘等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸25次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白100g/L，血小板250×10?/L；C反應(yīng)蛋白100mg/L，降鈣素原0.5ng/ml；痰涂片可見(jiàn)大量白細(xì)胞及革蘭陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)未生長(zhǎng)細(xì)菌；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性；血生化檢查：肝腎功能正常，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。-胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，可見(jiàn)斑片狀陰影。-胸部CT：雙肺彌漫性滲出性病變，部分融合成大片狀實(shí)變影。初步診斷1.社區(qū)獲得性肺炎2.低鉀血癥討論過(guò)程-主管醫(yī)師匯報(bào)病情：患者以反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查，考慮社區(qū)獲得性肺炎診斷。但患者經(jīng)抗感染治療效果不佳，且病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難。目前痰培養(yǎng)未生長(zhǎng)細(xì)菌，可能與留取標(biāo)本不規(guī)范或使用抗生素有關(guān)?；颊叽嬖诘外浹Y，可能與攝入不足、丟失過(guò)多等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步尋找病因。-呼吸內(nèi)科專家分析：患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確，但治療效果不佳，需要考慮以下幾種情況。一是病原體耐藥，雖然目前痰培養(yǎng)未生長(zhǎng)細(xì)菌，但可能存在耐藥菌感染，可更換抗生素，選擇覆蓋耐藥菌的藥物，如碳青霉烯類抗生素。二是特殊病原體感染，如真菌、支原體、衣原體等，可進(jìn)一步行真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、支原體抗體、衣原體抗體等檢查。三是合并其他疾病，如結(jié)締組織病、血管炎等，可引起肺部彌漫性病變，需要進(jìn)一步檢查自身抗體、血管造影等排除。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)積極補(bǔ)鉀，同時(shí)尋找低鉀原因，如是否存在腎小管酸中毒等。-感染科醫(yī)師建議：患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰，抗感染治療效果不佳，需要警惕結(jié)核感染的可能。雖然PPD試驗(yàn)陰性，但不能排除結(jié)核，可進(jìn)一步行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT.TB）、支氣管鏡檢查，留取支氣管肺泡灌洗液行抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查，以明確是否存在結(jié)核感染。-討論結(jié)論：綜合各科室意見(jiàn)，目前考慮社區(qū)獲得性肺炎診斷，但治療效果不佳，需要進(jìn)一步明確病原體。給予更換抗生素，選擇美羅培南抗感染治療，同時(shí)完善真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、支原體抗體、衣原體抗體、T-SPOT.TB等檢查。積極補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)行支氣管鏡檢查，明確病因，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。疑難病例討論記錄三患者基本信息患者，男性，28歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識(shí)障礙2小時(shí)”入院。患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈炸裂樣，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)。由家屬急送我院就診。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫37℃，脈搏60次/分，呼吸12次/分，血壓180/110mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查-頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，可見(jiàn)腦溝、腦池內(nèi)高密度影。-腦血管造影：未發(fā)現(xiàn)明顯的動(dòng)脈瘤及血管畸形。初步診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.原因待查討論過(guò)程-主管醫(yī)師匯報(bào)病情：患者以突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，診斷明確。但腦血管造影未發(fā)現(xiàn)明顯的動(dòng)脈瘤及血管畸形，需要進(jìn)一步尋找出血原因。目前給予脫水降顱壓、止血、防治腦血管痙攣等治療，患者病情仍不穩(wěn)定，意識(shí)障礙無(wú)明顯改善。-神經(jīng)外科專家分析：蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和血管畸形，但該患者腦血管造影未發(fā)現(xiàn)異常，可能存在以下幾種情況。一是隱匿性動(dòng)脈瘤，可能由于瘤體較小、造影時(shí)未顯影等原因?qū)е侣┰\，可在病情穩(wěn)定后復(fù)查腦血管造影。二是其他血管病變，如煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤等，需要進(jìn)一步行磁共振血管造影（MRA）、高分辨率磁共振成像（HRMRI）等檢查排除。三是血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的凝血功能障礙，可引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，可檢查血常規(guī)、凝血功能等排除。目前患者病情較重，可考慮行腰大池引流，減輕顱內(nèi)壓力，促進(jìn)血液排出。-神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師建議：患者蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確，在尋找病因的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。防治腦血管痙攣是關(guān)鍵，可給予尼莫地平持續(xù)泵入，改善腦供血。同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。對(duì)于意識(shí)障礙患者，可給予醒腦開(kāi)竅等藥物治療，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。-討論結(jié)論：綜合各科室意見(jiàn)，目前考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷，病因待查。在繼續(xù)給予脫水降顱壓、止血、防治腦血管痙攣等治療的基礎(chǔ)上，行腰大池引流。進(jìn)一步完善血常規(guī)、凝血功能、MRA、HRMRI等檢查，尋找出血原因。加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥，密切觀察患者病情變化。疑難病例討論記錄四患者基本信息患者，女性，55歲，因“腹痛、腹瀉伴消瘦3個(gè)月”入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周隱痛，伴有腹瀉，大便為糊狀，每日3-5次，無(wú)膿血便。近3個(gè)月來(lái)體重下降約5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、止瀉等治療，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診。既往史既往有膽囊結(jié)石病史10年，未行特殊治療。否認(rèn)其他疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，消瘦體型。腹部平坦，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，血紅蛋白90g/L；大便常規(guī)：未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；血生化檢查：肝腎功能正常，腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）輕度升高。-胃腸鏡檢查：胃鏡未見(jiàn)明顯異常；結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸黏膜未見(jiàn)明顯病變。-腹部CT：胰腺飽滿，密度不均勻，可見(jiàn)散在的低密度影，膽囊結(jié)石。初步診斷1.腹痛、腹瀉原因待查2.膽囊結(jié)石3.貧血討論過(guò)程-主管醫(yī)師匯報(bào)病情：患者以腹痛、腹瀉伴消瘦為主要表現(xiàn)，胃腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，腹部CT提示胰腺飽滿，密度不均勻，考慮可能存在胰腺病變。腫瘤標(biāo)志物輕度升高，也提示可能存在腫瘤性疾病。目前給予對(duì)癥支持治療，癥狀無(wú)明顯改善，需要進(jìn)一步明確診斷。-消化內(nèi)科專家分析：患者腹痛、腹瀉伴消瘦，胃腸鏡檢查排除了胃腸道疾病，腹部CT提示胰腺病變，需要考慮以下幾種疾病。一是慢性胰腺炎，患者有膽囊結(jié)石病史，可能導(dǎo)致膽汁反流，引起胰腺炎癥，可進(jìn)一步檢查血、尿淀粉酶，脂肪酶等，觀察有無(wú)升高。二是胰腺腫瘤，雖然目前CT未發(fā)現(xiàn)明顯的占位性病變，但腫瘤標(biāo)志物升高，不能排除早期胰腺腫瘤的可能，可進(jìn)一步行磁共振胰膽管造影（MRCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）等檢查，明確胰腺病變情況。三是其他全身性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等，也可引起腹瀉、消瘦等癥狀，可檢查甲狀腺功能、血糖等排除。-普外科醫(yī)師建議：患者有膽囊結(jié)石病史，膽囊結(jié)石可能引起膽囊炎、膽源性胰腺炎等疾病。目前胰腺病變不能排除與膽囊結(jié)石有關(guān)，可考慮行膽囊切除術(shù)，同時(shí)在術(shù)中探查胰腺情況。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需要評(píng)估，患者存在貧血，身體狀況可能較差，需要糾正貧血后再考慮手術(shù)。-討論結(jié)論：綜合各科室意見(jiàn)，目前考慮胰腺病變可能性大，為明確診斷，進(jìn)一步完善血、尿淀粉酶，脂肪酶，甲狀腺功能，血糖，MRCP，EUS等檢查。積極糾正貧血，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。待檢查結(jié)果回報(bào)后，再?zèng)Q定是否行膽囊切除術(shù)及進(jìn)一步的治療方案。疑難病例討論記錄五患者基本信息患者，男性，60歲，因“雙下肢水腫伴乏力1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，伴有乏力、活動(dòng)耐力下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利尿劑治療，水腫稍有減輕，但仍反復(fù)出現(xiàn)。遂來(lái)我院就診。既往史有慢性腎小球腎炎病史10年，規(guī)律服用雷公藤多苷片、纈沙坦等藥物治療，腎功能一直維持在正常范圍。否認(rèn)其他疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫36.3℃，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，雙下肢中度凹陷性水腫。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白100g/L；尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（+）；腎功能：血肌酐150μmol/L，尿素氮10mmol/L；血白蛋白25g/L；血脂：總膽固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。-腎臟超聲：雙腎體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。初步診斷1.慢性腎小球腎炎2.腎病綜合征3.腎功能不全討論過(guò)程-主管醫(yī)師匯報(bào)病情：患者有慢性腎小球腎炎病史10年，目前出現(xiàn)雙下肢水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥，符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)腎功能有所惡化，血肌酐升高。目前給予利尿劑、降脂等治療，水腫改善不明顯，需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案。-腎內(nèi)科專家分析：患者慢性腎小球腎炎診斷明確，目前發(fā)展為腎病綜合征及腎功能不全。治療上需要考慮幾個(gè)方面。一是調(diào)整免疫抑制劑，雷公藤多苷片長(zhǎng)期使用可能有一定的副作用，且目前病情控制不佳，可考慮更換為糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合使用其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、他克莫司等，但需要評(píng)估患者的耐受性和副作用。二是加強(qiáng)抗凝治療，患者存在高凝狀態(tài)，容易形成血栓，可給予低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓形成。三是保護(hù)腎功能，可使用一些改善腎循環(huán)、延緩腎功能進(jìn)展的藥物，如百令膠囊、腎衰寧片等。同時(shí)要嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，減少對(duì)腎