最新疑難病例討論記錄病例基本信息患者，男性，58歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，伴呼吸困難，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，伴心悸、乏力，遂來我院就診。既往史有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認冠心病、腦血管病等病史，否認藥物過敏史。個人史吸煙30年，20支/日，飲酒20年，約100g/日。家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞70%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)正常。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.1ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常參考值0-25U/L）。-凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。-腦鈉肽：1000pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。2.心電圖：竇性心律，ST-T改變，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。3.胸部X線：雙肺紋理增多、增粗，模糊，心影增大。4.心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)40%，室壁運動減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。5.冠狀動脈造影：冠狀動脈三支病變，左前降支近段狹窄70%，左回旋支中段狹窄60%，右冠狀動脈中段狹窄75%。初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛-心功能Ⅲ級（NYHA分級）2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病病例討論過程管床醫(yī)生匯報病例患者以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素，心電圖ST-T改變，心肌損傷標(biāo)志物輕度升高，心臟超聲提示左心增大、心功能減退，冠狀動脈造影顯示三支病變，目前診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級，高血壓病3級（極高危），2型糖尿病明確。目前給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，美托洛爾減慢心率、降低心肌耗氧量，依那普利改善心室重構(gòu)，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負荷等治療，但患者癥狀改善不明顯，仍有胸痛發(fā)作，且呼吸困難較前加重，故提請討論下一步治療方案。心內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言患者診斷明確，目前治療方案基本合理。但患者癥狀改善不佳，可能與以下因素有關(guān)：1.冠狀動脈病變嚴(yán)重，三支病變導(dǎo)致心肌缺血難以完全改善。雖然目前給予了藥物治療，但對于這種嚴(yán)重的冠狀動脈病變，藥物治療可能效果有限。2.患者血糖控制欠佳，長期高血糖狀態(tài)會加重血管病變，影響心肌的代謝和功能，不利于病情的恢復(fù)。3.患者心功能較差，左心室射血分?jǐn)?shù)僅40%，心臟的泵血功能受到明顯影響，導(dǎo)致肺淤血，從而出現(xiàn)呼吸困難癥狀。對于下一步治療，我認為可以考慮以下幾點：1.強化藥物治療：增加美托洛爾的劑量，進一步降低心率，減少心肌耗氧量；加大依那普利的劑量，更有效地改善心室重構(gòu)；同時，加強血糖控制，調(diào)整降糖藥物或加用胰島素，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。2.考慮血運重建治療：患者冠狀動脈三支病變，病情嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，可考慮行冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）。CABG可以直接改善心肌的血液供應(yīng)，緩解心肌缺血癥狀，對于改善患者的預(yù)后可能有較好的效果。心內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言同意A醫(yī)生的觀點?；颊吣壳安∏閺?fù)雜，藥物治療效果不理想，血運重建治療是必要的。但在決定是否進行CABG之前，還需要綜合評估患者的手術(shù)耐受性?；颊哂懈哐獕?、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險相對較高。我們需要進一步評估患者的心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，以及患者的營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等。另外，在手術(shù)前，還需要優(yōu)化藥物治療，穩(wěn)定患者的病情?？梢栽诂F(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，加用硝酸酯類藥物，如單硝酸異山梨酯，擴張冠狀動脈，增加心肌供血，緩解胸痛癥狀。同時，加強對患者的健康教育，讓患者了解疾病的相關(guān)知識和治療方案，提高患者的依從性。內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)言患者2型糖尿病診斷明確，目前血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白8.5%，提示近2-3個月血糖整體水平較高。高血糖會加重血管病變，影響心臟功能，不利于患者病情的恢復(fù)。對于患者的血糖管理，建議調(diào)整降糖方案。目前患者口服二甲雙胍、格列齊特，但血糖控制不理想，可以考慮加用胰島素治療。胰島素可以更有效地控制血糖，減少高血糖對血管和心臟的損害。同時，要加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素的劑量，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。此外，還需要注意患者的飲食控制和運動治療。建議患者遵循糖尿病飲食原則，控制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量，增加膳食纖維的攝入；適當(dāng)進行有氧運動，如散步、慢跑等，每周至少150分鐘。呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，胸部X線提示雙肺紋理增多、增粗，模糊，考慮存在肺淤血和肺部感染的可能。患者心功能較差，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，容易并發(fā)肺部感染。肺部感染又會進一步加重心臟負擔(dān)，影響心功能。對于肺部情況，建議完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗，明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。同時，加強呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，促進痰液排出。在治療過程中，要注意觀察患者的呼吸情況和體溫變化，及時調(diào)整治療方案。麻醉科醫(yī)生發(fā)言患者擬行冠狀動脈搭橋手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險較高。患者有高血壓、糖尿病、心功能不全等基礎(chǔ)疾病，對麻醉的耐受性較差。在麻醉前，需要對患者進行全面的評估，包括患者的心肺功能、肝腎功能、凝血功能等。對于麻醉方式的選擇，建議采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。全身麻醉可以保證患者的氣道安全和麻醉深度，硬膜外麻醉可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛，有利于患者的恢復(fù)。在麻醉過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，及時調(diào)整麻醉藥物的劑量，維持患者的生命體征穩(wěn)定。同時，要做好術(shù)中的液體管理和輸血準(zhǔn)備，避免患者出現(xiàn)低血壓、低血容量等情況。術(shù)后要加強對患者的監(jiān)護，確?；颊唔樌冗^麻醉恢復(fù)期。心外科醫(yī)生發(fā)言患者冠狀動脈三支病變，藥物治療效果不佳，心功能Ⅲ級，有冠狀動脈搭橋手術(shù)的指征。但患者存在一些手術(shù)風(fēng)險因素，如高血壓、糖尿病、心功能不全等，需要在手術(shù)前進行充分的評估和準(zhǔn)備。在手術(shù)前，要進一步優(yōu)化患者的心臟功能，控制血壓、血糖，改善患者的營養(yǎng)狀況?？梢酝ㄟ^調(diào)整藥物治療方案，增加利尿劑的劑量，減輕心臟負荷；加強血糖控制，減少高血糖對手術(shù)的影響。手術(shù)方式可以選擇傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)，也可以選擇非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)。體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)可以提供清晰的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，但體外循環(huán)會對患者的機體造成一定的損傷；非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)避免了體外循環(huán)的不良影響，但手術(shù)難度相對較大。我們會根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮選擇合適的手術(shù)方式。術(shù)后要加強對患者的監(jiān)護和治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。常見的并發(fā)癥包括出血、感染、心律失常、低心排綜合征等。要密切觀察患者的生命體征、引流量、心電圖等變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。討論總結(jié)經(jīng)過討論，大家達成以下共識：1.進一步強化藥物治療：增加美托洛爾、依那普利的劑量，加用單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈；調(diào)整降糖方案，加用胰島素控制血糖；根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素治療肺部感染。2.全面評估患者的手術(shù)耐受性：請相關(guān)科室會診，評估患者的心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，以及患者的營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等。3.考慮血運重建治療：在患者病情穩(wěn)定、手術(shù)耐受性良好的情況下，行冠狀動脈搭橋手術(shù)。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)后加強監(jiān)護和治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.加強患者的健康教育：向患者及家屬詳細介紹疾病的相關(guān)知識和治療方案，提高患者的依從性，促進患者的康復(fù)。后續(xù)治療及隨訪患者在經(jīng)過強化藥物治療1周后，胸痛癥狀有所緩解，呼吸困難減輕，血糖控制較前改善。經(jīng)過全面評估，患者手術(shù)耐受性良好，于入院后2周在體外循環(huán)下行了冠狀動脈搭橋手術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者