急性缺血性卒中診治指南詳細解讀2026一、概述與背景更新背景基于2018版指南發(fā)布后5年內(nèi)的顯著進展，重點更新靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓、抗血小板治療等領域。中國急性缺血性卒中占新發(fā)卒中69.6%~72.8%，住院病死率0.5%，3個月致殘率14.6%~23.1%。核心目標：規(guī)范急性期管理，縮短救治時間，改善預后。修訂原則推薦強度：I級（最高）至IV級（最低）。證據(jù)等級：A級（多RCT/高質(zhì)量RCT）至D級（病例分析/專家意見）。循證醫(yī)學優(yōu)先（檢索文獻時限：2017.1.1–2023.6.30）。證據(jù)等級與推薦強度標準（表1）：二、卒中急診救治體系核心推薦意見推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級建立區(qū)域卒中中心/聯(lián)盟，分級開展靜脈溶栓、取栓技術I級C級建立急救-醫(yī)院轉(zhuǎn)運機制及綠色通道；推廣遠程卒中系統(tǒng)I級B級醫(yī)療機構(gòu)建立卒中單元II級A級非城市地區(qū)優(yōu)化轉(zhuǎn)運策略II級C級在急救系統(tǒng)中引入移動卒中單元（MSU）III級C級關鍵措施移動卒中單元（MSU）：縮短呼叫-溶栓時間，改善90天功能預后（尤其大動脈閉塞型）。遠程卒中系統(tǒng)：支持溶栓決策及符合取栓條件患者的分流。質(zhì)量改進：各級醫(yī)院建立救治質(zhì)量監(jiān)測體系。三、卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運院前識別常用工具：FAST（面-臂-語言-時間）：識別率69%~90%，易漏診后循環(huán)卒中。BE-FAST（增加平衡/眼動）：漏診率降至9.9%。RACE、G-FAST量表：對大血管閉塞準確性高。轉(zhuǎn)運原則推薦意見：I級推薦，C級證據(jù)：疑似卒中患者應盡快送至具備24小時CT、溶栓/取栓能力的醫(yī)院。非城市地區(qū)患者直接轉(zhuǎn)運至取栓中心未顯著獲益，優(yōu)先就近救治。四、院內(nèi)卒中管理定義與挑戰(zhàn)院內(nèi)卒中：占急性卒中4%~17%，識別延遲常見（61%~73%誤診為“類卒中”）。類卒中病因：代謝性腦病（最常見）、癲癇、心源性事件。推薦意見推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級加強院內(nèi)卒中和類卒中的認知教育I級C級高?？剖遗嘤?，依托綠色通道提高診治水平I級C級五、急性期評估與診斷診斷流程是否為卒中？→2.是否為缺血性？→3.嚴重程度？→4.能否溶栓/取栓？→5.是否需要外科會診？→6.病因分型（TOAST/CISS）。關鍵檢查影像學：首選平掃CT（排除出血/腫瘤）。多模CT/MRI（灌注成像）篩選取栓候選者（發(fā)病6~24小時前循環(huán)大血管閉塞）。實驗室：血糖、凝血功能（溶栓前必查血糖，凝血指標不延誤溶栓）。推薦意見推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級按流程處理疑似患者I級C級溶栓前必查血糖，縮短檢驗時間I級C級心電圖檢查+持續(xù)心電監(jiān)測（有條件時）I級（ECG）

II級（監(jiān)測）C級運用量表評估病情嚴重程度II級C級六、急性期治療（一）一般處理管理項目推薦意見推薦強度證據(jù)等級血壓控制溶栓前：收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg

取栓后完全再通：收縮壓維持140~180mmHg（避免<120mmHg）

卒中后24小時謹慎降壓，持續(xù)>140/90mmHg數(shù)天后啟動降壓I級（溶栓）

II級（取栓）

II級（穩(wěn)定后）B級

B/C級

C級血糖控制>10mmol/L時胰島素治療，目標7.8~10.0mmol/L

<3.3mmol/L時立即糾正II級

I級B級

C級體溫控制>38℃時退熱，抗感染治療I級D級（二）血管再通治療靜脈溶栓推薦意見總結(jié)：I級推薦，A級證據(jù)：發(fā)病4.5小時內(nèi)嚴格篩選患者，優(yōu)先使用阿替普酶/替奈普酶。醒后卒中：多模影像篩選（DWIFLAIR不匹配）。輕型致殘性卒中、高齡（>80歲）、使用新型抗凝藥（48小時內(nèi)慎用）可個體化評估。阿替普酶：發(fā)病4.5小時內(nèi)（3小時內(nèi)劑量0.9mg/kg；3~4.5小時適用人群見表3）。替奈普酶：0.25mg/kg靜推（最大25mg），證據(jù)等同阿替普。尿激酶：發(fā)病6小時內(nèi)，100~150萬IU靜滴（II級推薦，B級證據(jù)）。藥物選擇：特殊人群：血管內(nèi)取栓（EVT）推薦意見總結(jié)：I級推薦，A級證據(jù)：縮短入院至穿刺時間（DPT），前循環(huán)大血管閉塞患者盡早取栓。符合溶栓條件者優(yōu)先橋接（I級，A級證據(jù)）。替奈普酶在橋接治療中證據(jù)提升（II級，B級證據(jù)）。前循環(huán)大血管閉塞：發(fā)病6小時內(nèi)（I級）；6~24小時符合DAWN/DEFUSE-3標準（I級）?；讋用}閉塞：發(fā)病12小時內(nèi)（I級）；12~24小時謹慎評估（II級）。大梗死核心（ASPECTS3~5分）：發(fā)病24小時內(nèi)（I級）。適應證：橋接vs直接取栓：（三）抗血小板與抗凝治療治療場景推薦方案推薦強度證據(jù)等級未溶栓/取栓患者盡早口服阿司匹林150~300mg/d→改為預防劑量（50~300mg/d）I級A級輕型卒中（NIHSS≤3）24小時內(nèi)啟動阿司匹林+氯吡格雷雙抗21天I級A級CYP2C19功能缺失者替格瑞洛（180mg負荷→90mgbid）+阿司匹林II級B級溶栓后抗血小板24小時后啟動（如需抗凝，24小時后使用）I級B級心房顫動患者卒中后早期個體化啟動新型抗凝藥（NOAC）II級B級（四）其他治療他汀藥物：發(fā)病前使用者繼續(xù)應用（II級，B級證據(jù)）；急性期根據(jù)分型確定強度（II級，C級）。神經(jīng)保護劑：依達拉奉右旋莰醇、銀杏內(nèi)酯等可個體化應用（II級，B級證據(jù)），但需更多證據(jù)。中成藥/針刺：療效需更多高質(zhì)量RCT驗證（I級，B級證據(jù)）。七、并發(fā)癥管理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見推薦強度證據(jù)等級甘露醇/高滲鹽水降顱壓II級B/C級60歲以下惡性大腦中動脈梗死可行去骨瓣減壓I級B級禁用糖皮質(zhì)激素、巴比妥類藥物及常規(guī)低體溫I級A/B級（二）出血轉(zhuǎn)化處理原則：停用抗栓藥物；10天至數(shù)周后重啟抗栓需權(quán)衡風險（III級，C級證據(jù)）?？鼓嚓P出血：維生素K（華法林）、依達賽珠單抗（達比加群）逆轉(zhuǎn)。（三）癲癇不預防性使用抗癲癇藥（I級，B級證據(jù)）。卒中后7天內(nèi)>2次發(fā)作需用藥，7天后發(fā)作按癲癇常規(guī)治療（I級，D級證據(jù)）。八、二級預防與康復早期啟動：控制高血壓、糖尿病、抗血小板/抗凝（參考《中國缺血性卒中二級預防指南2022》）。康復治療：卒中24小時后開始床邊康復（II級，A級證據(jù)）。避免24小時內(nèi)高強度活動（II級，B級證據(jù)）。營養(yǎng)支持：入院7天內(nèi)對吞咽障礙者啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（II級，B級證據(jù)）?？偨Y(jié)本指南核心進步：時間窗擴展：取栓適應癥延至24小時（多模影像篩選）；替奈普酶成為溶栓新選擇。個體化決策