兒童齒科預防性護理協(xié)議2025年協(xié)議編號：[由診所填寫]甲方（服務提供方）：[診所全稱]法定代表人/負責人：[姓名]統(tǒng)一社會信用代碼：[號碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]乙方（服務接受方）：[家長姓名]身份證號碼：[號碼]與兒童關(guān)系：[關(guān)系]住址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]丙方（兒童）：姓名：[兒童姓名]性別：[性別]出生日期：[日期]身份證號碼（如有）：[號碼]甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方向丙方提供預防性口腔護理服務事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與期限1.1甲方同意為丙方提供以下預防性口腔護理服務：(1)口腔常規(guī)檢查，包括牙齒、牙齦、黏膜等全面檢查；(2)牙齒潔治（清潔），采用超聲波或手動方法清除牙菌斑、牙結(jié)石；(3)窩溝封閉，對指定牙齒的窩溝進行封閉以預防齲齒；(4)涂氟，根據(jù)需要為丙方牙齒表面涂布氟化物以增強抗齲能力；(5)口腔健康宣教，向家長及兒童普及口腔衛(wèi)生知識和預防措施；(6)甲方提供的其他標準預防性護理服務。1.2服務期限：本協(xié)議有效期為2025年度，自[起始日期]至[結(jié)束日期]。甲方將根據(jù)約定或雙方另行約定的時間為丙方提供上述服務。第二條服務標準與頻率2.1甲方應按照國家及行業(yè)相關(guān)標準，規(guī)范、安全地為丙方提供預防性護理服務，確保使用合格的消毒用品和醫(yī)療器械。2.2服務頻率：甲方建議丙方每年進行至少一次全面的口腔檢查和潔治。根據(jù)丙方的口腔健康狀況，甲方可能建議進行窩溝封閉或涂氟，具體頻率由甲方根據(jù)檢查結(jié)果確定，并告知乙方。乙方應配合甲方的建議進行復診。第三條服務費用與支付3.1服務費用：丙方接受本協(xié)議項下服務的費用按以下標準執(zhí)行：(1)兒童口腔常規(guī)檢查：人民幣[金額]元/次；(2)兒童超聲波/手動牙齒潔治：人民幣[金額]元/次；(3)兒童窩溝封閉（每個封閉點）：人民幣[金額]元；(4)兒童涂氟：人民幣[金額]元/次；(5)口腔健康宣教：免費/人民幣[金額]元/次（如單獨收費）。以上價格為不含稅價格，如需開具發(fā)票，費用需加收相應稅費。3.2費用支付：丙方應在接受服務前或服務結(jié)束后，根據(jù)甲方開具的收費憑證，按時足額支付服務費用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等。如涉及醫(yī)保報銷，按照國家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，多退少補部分由甲方負責與醫(yī)保部門結(jié)算后退還給乙方，或由乙方自行前往醫(yī)保部門辦理。3.3費用調(diào)整：如遇國家政策調(diào)整、醫(yī)療耗材價格顯著變動等因素，導致甲方運營成本發(fā)生重大變化，經(jīng)甲方提前三十日書面通知乙方并說明理由后，雙方可協(xié)商調(diào)整服務價格。第四條風險告知與免責4.1甲方已向乙方充分告知，丙方在接受預防性護理服務過程中可能存在的風險，包括但不限于：器械操作可能引起的不適感、極低概率的交叉感染風險、消毒產(chǎn)品或封閉材料可能引起的過敏反應、因兒童緊張、哭鬧、不配合導致的操作難度增加或服務中斷、服務完成后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適等。4.2甲方已盡到告知義務，乙方（家長）應確認已充分理解并愿意承擔上述風險。對于以下情況導致的不良后果或損失，甲方不承擔責任：(1)丙方有特殊體質(zhì)或潛在疾病，且乙方未能如實告知甲方，從而引發(fā)的不良反應或病情加重；(2)丙方在服務過程中因自身原因（如極度不配合、異常反應等）導致的意外傷害或服務無法按計劃完成；(3)乙方未能按照甲方的建議和醫(yī)囑，進行日常口腔衛(wèi)生維護或定期復診，導致口腔問題未能有效預防或延誤治療；(4)因不可抗力（如自然災害、重大傳染病疫情、政府行為等）導致服務無法提供或延遲提供；(5)第三方責任導致的損害。4.3若在服務過程中發(fā)生意外情況或丙方出現(xiàn)明顯不適，甲方應立即采取必要的應急處理措施，并及時通知乙方。乙方應積極配合甲方的處理。如需進一步治療，相關(guān)費用和責任按實際情況協(xié)商或依法處理。第五條隱私保護5.1甲方承諾對在履行本協(xié)議過程中了解到的乙方的個人信息（包括姓名、聯(lián)系方式、家庭住址等）和丙方的口腔健康信息、病史等隱私數(shù)據(jù)嚴格保密，非經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。5.2甲方將對丙方的口腔檢查記錄、治療情況等建立并妥善保管口腔健康檔案，確保信息安全。檔案信息的查閱和使用將遵循相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療倫理要求。第六條雙方權(quán)利與義務6.1甲方的權(quán)利與義務：(1)按照協(xié)議約定和醫(yī)療規(guī)范為丙方提供安全、規(guī)范的預防性護理服務；(2)保證服務場所的衛(wèi)生、安全，符合醫(yī)療機構(gòu)的基本要求；(3)配備具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員執(zhí)行服務；(4)為丙方建立并維護口腔健康檔案，記錄服務情況；(5)根據(jù)檢查結(jié)果，有權(quán)利并向乙方提出進一步檢查或治療的建議；(6)按照約定收取服務費用，并出具合法有效的收費憑證；(7)對服務過程中獲取的乙丙雙方信息承擔保密義務。6.2乙方的權(quán)利與義務：(1)有權(quán)了解甲方的資質(zhì)、服務項目、收費標準、服務流程及免責條款；(2)有權(quán)要求甲方提供符合標準的預防性護理服務；(3)有權(quán)要求甲方在服務前告知服務內(nèi)容、可能存在的風險及注意事項；(4)有權(quán)對服務過程中的不合理行為提出異議或投訴；(5)應如實地向甲方告知丙方的健康狀況，特別是既往病史、藥物過敏史等；(6)應教育并督促丙方養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣；(7)應按時足額支付約定的服務費用；(8)應按約定或甲方建議的時間帶丙方復診；(9)應在服務過程中盡量配合醫(yī)護人員的操作，或采取必要措施協(xié)助丙方配合。第七條違約責任7.1若甲方未能按約定提供服務，或提供的服務不符合約定標準，導致乙方權(quán)益受損，甲方應承擔相應責任，如退還部分或全部未提供服務對應費用，并根據(jù)情況承擔賠償損失等責任。7.2若乙方未按時支付服務費用，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期付款利息（如按逾期天數(shù)計算每日萬分之五）。7.3若因乙方原因（如未如實告知病情、干擾服務秩序等）導致服務效果不佳或產(chǎn)生額外費用及風險，乙方應承擔相應責任，甲方有權(quán)要求乙方承擔額外費用或部分費用。7.4雙方任何一方違反保密義務，給對方造成損失的，應承擔賠償責任。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議期限與終止9.1本協(xié)議有效期為2025年度，自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。9.2協(xié)議期滿后，如需繼續(xù)服務，雙方可另行協(xié)商簽訂新的協(xié)議。9.3在協(xié)議有效期內(nèi)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式提前終止本協(xié)議。如因乙方原因終止，乙方應結(jié)清所有應付未付款項。如因甲方原因終止，甲方應退還乙方已支付但未享受服務的費用，并可根據(jù)情況承擔相應責任。9.4乙方應按時帶丙方完成協(xié)議期內(nèi)約定的必要服務項目（如年度檢查），否則甲方有權(quán)視為乙方單方面不續(xù)約或終止協(xié)議，并保留已收費用。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力