兒童口腔保健服務(wù)協(xié)議（2025年社區(qū)衛(wèi)生2025年）兒童口腔保健服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[填寫]統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]乙方（服務(wù)接受方監(jiān)護(hù)人）：[填寫]身份證號碼：[填寫]與兒童關(guān)系：[填寫]聯(lián)系地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]丙方（服務(wù)接受方）：[填寫]姓名：[填寫]性別：[填寫]出生日期：[填寫]身份證號碼（如適用）：[填寫]根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國母嬰保健法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙丙三方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方為丙方提供兒童口腔保健服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)目的甲方為丙方提供專業(yè)、規(guī)范的口腔保健服務(wù)，旨在預(yù)防兒童口腔疾病，促進(jìn)兒童口腔健康，提高兒童口腔健康水平。第二條服務(wù)內(nèi)容甲方為丙方提供以下一項或多項口腔保健服務(wù)：（一）口腔檢查：包括但不限于全口牙齒及口腔軟組織檢查，了解口腔健康狀況；（二）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)正確的刷牙方法、牙線使用、飲食建議等口腔衛(wèi)生保健知識；（三）窩溝封閉：對符合條件的牙齒進(jìn)行窩溝封閉，預(yù)防窩溝齲；（四）氟化物防齲：對符合條件的牙齒進(jìn)行涂氟，增強(qiáng)牙齒抗齲能力；（五）早期齲齒干預(yù)：對輕度齲齒進(jìn)行充填治療；（六）口腔健康宣教：開展面向兒童或家長的口腔健康知識普及活動；（七）其他甲方提供的與兒童口腔保健相關(guān)的服務(wù)。具體服務(wù)項目及次數(shù)由甲乙雙方根據(jù)丙方年齡、口腔健康狀況及需求協(xié)商確定，并在每次服務(wù)前由甲方工作人員告知乙方。第三條服務(wù)時間與地點(diǎn)（一）服務(wù)時間：甲方提供兒童口腔保健服務(wù)的時間為[填寫]，具體服務(wù)時段為[填寫]。如需預(yù)約，預(yù)約方式為[填寫]。（二）服務(wù)地點(diǎn)：甲方提供服務(wù)的地點(diǎn)為[社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱]的[填寫]。第四條服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用：本協(xié)議項下服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：1.口腔檢查：人民幣[填寫]元/次；2.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：人民幣[填寫]元/次；3.窩溝封閉：人民幣[填寫]元/顆；4.氟化物防齲：人民幣[填寫]元/次；5.早期齲齒干預(yù)：人民幣[填寫]元/顆；6.口腔健康宣教：人民幣[填寫]元/次；7.其他服務(wù)：按甲方公示的價格執(zhí)行。（二）費(fèi)用承擔(dān)：丙方接受本協(xié)議項下服務(wù)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。（三）支付方式：服務(wù)費(fèi)用支付方式為[現(xiàn)金支付、刷卡、醫(yī)?？ńY(jié)算、其他：[填寫]]。乙方應(yīng)在每次服務(wù)前或服務(wù)后[填寫]內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。涉及醫(yī)保報銷的部分，按國家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報銷金額由甲方協(xié)助辦理，多退少補(bǔ)款項由乙方承擔(dān)或甲方退還。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)：1.按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)為丙方提供安全、規(guī)范的口腔保健服務(wù)；2.甲方工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并按照規(guī)定穿著工作服、佩戴工作證；3.甲方應(yīng)保護(hù)丙方的隱私和信息安全，未經(jīng)乙方同意，不得向無關(guān)第三方泄露；4.甲方應(yīng)提供清潔、衛(wèi)生、安全的診療環(huán)境；5.甲方應(yīng)就服務(wù)過程中的特殊情況或風(fēng)險，及時告知乙方；6.甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)了解本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程等信息；2.有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的、安全的服務(wù)；3.應(yīng)如實告知丙方健康狀況、既往病史、過敏史等與診療相關(guān)的信息，并配合甲方進(jìn)行必要的檢查；4.應(yīng)按時帶丙方接受約定的服務(wù)，并遵守甲方的診療秩序；5.應(yīng)教育并督促丙方遵守口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣；6.應(yīng)按本協(xié)議約定按時足額支付服務(wù)費(fèi)用；7.應(yīng)配合甲方工作人員進(jìn)行診療，確保診療環(huán)境的安全；8.如對服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題有疑問或不滿，有權(quán)向甲方提出投訴或建議。（三）丙方權(quán)利與義務(wù)：1.享有接受甲方提供的口腔保健服務(wù)的權(quán)利；2.應(yīng)配合甲方工作人員進(jìn)行診療，根據(jù)自身情況在工作人員指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)操作；3.應(yīng)努力學(xué)習(xí)并踐行口腔衛(wèi)生保健知識，維護(hù)自身口腔健康。第六條安全與風(fēng)險（一）甲方在為丙方提供服務(wù)過程中，將盡到合理的注意義務(wù)，確保服務(wù)安全。如因甲方或其工作人員的過錯導(dǎo)致丙方發(fā)生意外傷害或健康損害，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）口腔診療存在一定的固有風(fēng)險，如麻醉意外、交叉感染、器械損傷等。盡管甲方將采取必要的預(yù)防措施，但無法完全排除此類風(fēng)險的發(fā)生。如因不可抗力或丙方自身特殊體質(zhì)、不配合、第三方原因等導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任或承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（三）乙方在簽署本協(xié)議前，已充分了解本協(xié)議第六條內(nèi)容。第七條隱私保護(hù)甲乙雙方同意，對在履行本協(xié)議過程中獲得的丙方的個人健康信息、隱私資料等承擔(dān)保密義務(wù)，不得泄露、篡改或用于本協(xié)議約定目的之外的其他用途，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得乙方書面同意。第八條協(xié)議的變更、解除與終止（一）本協(xié)議的變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）發(fā)生下列情況之一，本協(xié)議可以解除：1.甲乙雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；2.一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后[填寫]日內(nèi)仍未糾正的；3.甲方因不可抗力原因無法繼續(xù)履行本協(xié)議的；4.乙方因不可抗力原因無法繼續(xù)履行本協(xié)議的；5.丙方因健康原因無法繼續(xù)接受服務(wù)的。（三）本協(xié)議期限屆滿，雙方未續(xù)簽的，本協(xié)議自動終止。（四）本協(xié)議解除或終止后，乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求結(jié)清所有應(yīng)付未付款項。甲方有權(quán)妥善處理丙方的個人健康信息及相關(guān)資料。第九條爭議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[填寫]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條附則（一）本協(xié)議自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。（二）本協(xié)議一式[填寫]份，甲方執(zhí)[填寫]份，乙方執(zhí)[填寫]份，丙方執(zhí)[填寫]份，具