兒童牙齒矯正協(xié)議2025甲方（牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[診所名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[診所統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[診所地址]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（患者）：[患者姓名]性別：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份證號(hào)（或戶口本信息）：[患者身份證號(hào)/戶口本信息]監(jiān)護(hù)人：[監(jiān)護(hù)人姓名]與患者關(guān)系：[父母/祖父母等]身份證號(hào)：[監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)]聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]通訊地址：[監(jiān)護(hù)人通訊地址]鑒于甲方具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，并擁有開展兒童牙齒矯正治療的專業(yè)能力；乙方（患者）因需進(jìn)行牙齒矯正治療，其法定代理人丙方（監(jiān)護(hù)人）同意并委托甲方為乙方提供相關(guān)服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方（患者）接受甲方提供的兒童牙齒矯正治療事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療信息1.1甲方將根據(jù)乙方（患者）的口腔健康狀況，進(jìn)行必要的檢查，包括但不限于臨床口腔檢查、影像學(xué)檢查（如X光片、口腔CT等）。1.2甲方將基于檢查結(jié)果，為乙方（患者）提供至少一種或多種牙齒矯正治療方案供選擇，并向乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方詳細(xì)說明各方案的治療方法、預(yù)期效果、大致治療周期、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不適等。1.3乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方在充分理解并權(quán)衡后，選擇如下治療方案：[具體治療方案描述，例如：采用固定金屬矯治器進(jìn)行上頜及下頜牙齒全面矯正]。1.4甲方將根據(jù)選定方案為乙方（患者）制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，并明確告知治療過程中可能需要進(jìn)行的相關(guān)治療項(xiàng)目（如拔牙、牙周治療等）。第二條費(fèi)用與支付2.1本協(xié)議項(xiàng)下的治療總費(fèi)用為人民幣[總金額]元（大寫：[大寫金額]）。2.2費(fèi)用具體構(gòu)成如下：（1）初診檢查費(fèi)：人民幣[金額]元；（2）影像學(xué)檢查費(fèi)（含X光、CT）：人民幣[金額]元；（3）模型分析/取模費(fèi)：人民幣[金額]元；（4）矯治器費(fèi)用（含安裝費(fèi)、材料費(fèi)）：人民幣[金額]元；（5）預(yù)計(jì)復(fù)診調(diào)整費(fèi)（含次數(shù)）：人民幣[金額]元；（6）治療過程中可能產(chǎn)生的其他費(fèi)用（如拔牙、拔智齒、牙周治療等）：人民幣[金額]元（具體發(fā)生時(shí)另行確認(rèn)）；（7）保持器費(fèi)用（含制作費(fèi)、首次及后續(xù)復(fù)查調(diào)整費(fèi)）：人民幣[金額]元。2.3費(fèi)用支付方式：乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方同意通過[現(xiàn)金/銀行卡/微信/支付寶]等方式支付本協(xié)議約定的各項(xiàng)費(fèi)用。2.4費(fèi)用支付時(shí)間安排：（1）治療開始前支付全部費(fèi)用的50%，即人民幣[金額]元；（2）剩余50%費(fèi)用在矯正治療完成時(shí)或甲方通知時(shí)支付。2.5如治療過程中因乙方（患者）自身原因或特殊情況需變更治療方案，導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方，雙方就增加的費(fèi)用另行協(xié)商并確認(rèn)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方收取費(fèi)用；（2）有權(quán)要求乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方遵守治療計(jì)劃、按時(shí)復(fù)診、遵從醫(yī)囑佩戴和護(hù)理矯治器；（3）在治療過程中，如乙方（患者）不配合治療或出現(xiàn)可能影響治療安全的狀況，甲方有權(quán)暫?；蚪K止治療，并保留根據(jù)實(shí)際情況要求乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方補(bǔ)足已發(fā)生費(fèi)用及可能造成損失的權(quán)利；（4）必須使用合法、合規(guī)的醫(yī)療器械和材料進(jìn)行治療；（5）必須由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為乙方（患者）進(jìn)行治療；（6）應(yīng)向乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的口腔診療服務(wù)；（7）應(yīng)保障治療環(huán)境的安全、衛(wèi)生；（8）應(yīng)按照約定的時(shí)間安排乙方（患者）進(jìn)行復(fù)診和調(diào)整；（9）應(yīng)在治療過程中及結(jié)束后，對(duì)乙方（患者）進(jìn)行保持器的佩戴指導(dǎo)和矯正效果的維護(hù)知識(shí)教育。3.2乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)了解治療方案、治療流程、各項(xiàng)費(fèi)用、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；（2）有權(quán)選擇或拒絕甲方提供的治療方案；（3）有權(quán)要求甲方提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械；（4）應(yīng)如實(shí)告知甲方乙方（患者）的健康狀況、既往病史、過敏史等信息，不得隱瞞；（5）應(yīng)積極配合甲方完成各項(xiàng)必要的檢查和治療；（6）應(yīng)按照甲方的要求按時(shí)參加復(fù)診，遵醫(yī)囑佩戴、使用和維護(hù)矯治器及保持器；（7）應(yīng)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，按甲方指導(dǎo)清潔口腔；（8）應(yīng)按時(shí)足額支付本協(xié)議約定的各項(xiàng)費(fèi)用；（9）不得故意損壞矯治器或保持器，如因故意損壞造成的維修或更換費(fèi)用由乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方承擔(dān)；（10）應(yīng)理解并接受，任何醫(yī)療行為均存在固有風(fēng)險(xiǎn)，盡管甲方將盡最大努力提供安全、有效的治療，但仍不能完全排除治療意外或效果與預(yù)期存在差異的可能性。第四條知情同意4.1甲方已向乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方充分告知牙齒矯正治療可能存在的正常反應(yīng)，如治療初期牙齒酸脹、不適、口腔黏膜潰瘍等，以及可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）牙齒脫礦；（2）牙齦炎、牙周炎；（3）牙根吸收；（4）牙周膜愈合不良；（5）矯正效果不理想或復(fù)發(fā)；（6）食物嵌塞；（7）矯治器對(duì)口腔黏膜的磨損；（8）上下頜骨生長發(fā)育異常（如發(fā)生，可能性極低）；（9）其他不可預(yù)見的并發(fā)癥。4.2乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方已仔細(xì)閱讀并充分理解本協(xié)議的全部內(nèi)容，特別是風(fēng)險(xiǎn)告知部分，確認(rèn)已清楚了解牙齒矯正治療的性質(zhì)、過程、預(yù)期效果、相關(guān)費(fèi)用及潛在風(fēng)險(xiǎn)，并自愿同意讓乙方（患者）接受甲方的牙齒矯正治療服務(wù)。第五條治療期限與調(diào)整5.1根據(jù)選定方案，預(yù)計(jì)整個(gè)矯正治療周期約為[年]年[月]月至[年]年[月]月，即[具體時(shí)長]個(gè)月。5.2實(shí)際治療時(shí)間可能因乙方（患者）的個(gè)體差異（如生長發(fā)育速度、牙齒移動(dòng)速度）、治療難度、治療過程中的并發(fā)癥、乙方（患者）的配合程度等因素而與預(yù)期時(shí)間產(chǎn)生偏差，可能延長或縮短。5.3如因乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方要求終止治療，甲方有權(quán)根據(jù)已完成的治療工作及剩余工作量，與乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方協(xié)商確定費(fèi)用結(jié)算方式，但已支付的費(fèi)用不予退還或酌情退還部分。第六條保持與復(fù)診6.1矯正治療完成后，佩戴保持器是維持矯正效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。甲方要求乙方（患者）在矯治器拆除后，按照醫(yī)囑佩戴保持器。6.2初期應(yīng)全天佩戴（除進(jìn)食、清潔外），之后根據(jù)甲方指示逐漸改為夜間佩戴。6.3保持器佩戴期限為至少[時(shí)間，如：12個(gè)月]，之后根據(jù)甲方建議定期復(fù)查，可能需要長期甚至終身佩戴。6.4甲方要求乙方（患者）按時(shí)參加復(fù)診，復(fù)診頻率通常為每[月/季度/半年/年]一次（具體頻率依甲方建議），每次復(fù)診時(shí)需攜帶保持器。6.5如保持器發(fā)生損壞或丟失，乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方應(yīng)立即通知甲方，并按要求及時(shí)進(jìn)行維修或更換。相關(guān)維修或更換費(fèi)用通常由乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方承擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)參照甲方公示的價(jià)格，如涉及保險(xiǎn)，可按規(guī)定申請(qǐng)理賠。第七條違約責(zé)任7.1若乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停治療或拒絕提供服務(wù)，由此產(chǎn)生的后果由乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方承擔(dān)。7.2若乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方未按時(shí)復(fù)診、不遵醫(yī)囑佩戴或護(hù)理矯治器或保持器，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方已盡到告知和指導(dǎo)義務(wù)的情況下，不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任，相關(guān)治療費(fèi)用由乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方承擔(dān)。7.3若甲方因重大過失（如違反診療規(guī)范、使用不合格材料等）導(dǎo)致乙方（患者）出現(xiàn)人身損害或其他損失，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。7.4若甲方無故長期拖延治療或未經(jīng)乙方（患者）及其監(jiān)護(hù)人丙方同意擅自大幅度變更治療方案，給乙方（患者）造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第八條爭議解決8.1甲乙丙三方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決履行本協(xié)議過程中發(fā)生的任何爭議。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：甲方所在地/乙方住所地/本協(xié)議簽訂地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條保密條款9.1甲乙丙三方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中獲悉的對(duì)方的商業(yè)秘密（包括但不限于甲方的技術(shù)信息、經(jīng)營信息、價(jià)格體系等）以及乙方（患者）的個(gè)人信息（包括但不限于姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、口腔健康信息等）承擔(dān)保密義務(wù)。9.2未經(jīng)對(duì)方書面同意或法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)依法要求披露的除外。泄密方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十條協(xié)議生效與終止10.1本協(xié)議自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。10.2本協(xié)議在以下情形下終止：（1）乙方（患者）的矯正治療按照計(jì)劃順利完成；（2）甲乙丙三方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議；（3）因一方違約，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，守約方有權(quán)依法解除本協(xié)議；（4）因不可抗力（如戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。第十一條其他11.1本協(xié)議未盡事宜，由甲乙丙