兒童牙科涂氟服務(wù)合同協(xié)議（2025年預(yù)防方案）合同本合同由以下雙方于2025年[具體日期]在[具體地點]簽訂：服務(wù)提供方（以下簡稱“診所”）：[診所全稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[統(tǒng)一社會信用代碼]，地址：[診所詳細地址]，聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]。服務(wù)接受方（以下簡稱“家長”或“監(jiān)護人”）：[兒童監(jiān)護人姓名]，身份證號碼：[監(jiān)護人身份證號碼]，與兒童關(guān)系：[親子關(guān)系等]，地址：[監(jiān)護人詳細地址]，聯(lián)系電話：[監(jiān)護人聯(lián)系電話]。鑒于診所提供專業(yè)的兒童牙科預(yù)防服務(wù)，特別是根據(jù)2025年制定的兒童預(yù)防口腔健康方案（以下簡稱“涂氟服務(wù)”），家長希望為其子女[兒童姓名]，性別：[男/女]，出生日期：[兒童出生日期]接受此項服務(wù)，雙方本著平等自愿、公平合理的原則，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍第一條服務(wù)項目：診所為兒童[兒童姓名]提供一次[或多次，根據(jù)合同約定]兒童牙科涂氟服務(wù)。第二條服務(wù)依據(jù)：本次涂氟服務(wù)將嚴格遵循《2025年兒童預(yù)防口腔健康方案》的相關(guān)要求和技術(shù)規(guī)范。第三條服務(wù)細節(jié)：（一）主診醫(yī)生：本次服務(wù)由診所指派的具有相應(yīng)資質(zhì)的牙科醫(yī)生[醫(yī)生姓名]（職稱：[醫(yī)生職稱]）負責。（二）服務(wù)時間：指定服務(wù)日期為2025年[具體服務(wù)日期]，服務(wù)時間段為[具體時間段，例如：上午10:00-10:30]。如需調(diào)整，雙方應(yīng)提前協(xié)商。（三）服務(wù)地點：診所內(nèi)指定的牙科診療室。（四）服務(wù)流程：包括但不限于兒童口腔健康檢查、口腔衛(wèi)生指導、涂氟操作、術(shù)后注意事項告知等環(huán)節(jié)。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)第一款診所的權(quán)利與義務(wù)第一款第一項有權(quán)要求家長或監(jiān)護人提供兒童真實的身份信息、健康狀況（特別是過敏史、既往病史等），并確保信息的真實性。第一款第二項有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要，對兒童進行必要的口腔檢查和診斷。第一款第三項有權(quán)按照《2025年兒童預(yù)防口腔健康方案》及醫(yī)療規(guī)范，為兒童提供涂氟服務(wù)。第一款第四項有權(quán)按照約定收取服務(wù)費用。第二款診所的義務(wù)第二款第一項必須配備具備執(zhí)業(yè)資格和兒童診療經(jīng)驗的牙科醫(yī)生及護士。第二款第二項必須使用符合國家藥品監(jiān)督管理局批準注冊、安全有效的含氟涂料或藥物進行涂氟操作。第二款第三項必須在服務(wù)前向家長或監(jiān)護人充分告知涂氟服務(wù)的目的、流程、可能的風險、注意事項及替代方案。第二款第四項必須確保診療環(huán)境整潔、安全、符合衛(wèi)生標準。第二款第五項必須對服務(wù)過程中獲取的兒童健康信息嚴格保密。第二款第六項必須按照約定提供高質(zhì)量、專業(yè)的涂氟服務(wù)。第二款第七項必須向家長或監(jiān)護人說明涂氟后的注意事項，如避免立即漱口、進食等。第三款家長的權(quán)利與義務(wù)第三款第一項有權(quán)了解診所及主診醫(yī)生的資質(zhì)證明。第三款第二項有權(quán)了解涂氟服務(wù)的具體內(nèi)容、收費標準、費用構(gòu)成。第三款第三項有權(quán)在服務(wù)前或服務(wù)過程中，隨時提出疑問并要求獲得解釋。第三款第四項有權(quán)在認為服務(wù)存在重大問題時，要求暫?；蚪K止服務(wù)。第三款第五項有權(quán)要求診所對服務(wù)過程中造成的非自身原因?qū)е碌囊馔鈸p害承擔賠償責任。第四款家長的義務(wù)第四款第一項必須保證是兒童的合法監(jiān)護人，并有權(quán)代表兒童簽訂本合同。第四款第二項必須確保提供的兒童及監(jiān)護人的信息真實、準確、完整。第四款第三項必須確保兒童在服務(wù)前未處于患有急性疾?。ㄈ绺忻啊l(fā)燒、腹瀉等）或口腔有急性炎癥等不適宜接受治療的狀態(tài)，如有隱瞞，責任自負。第四款第四項必須如實告知診所兒童的全部過敏史、既往病史（包括藥物過敏、食物過敏、特殊疾病等）以及正在使用的藥物情況。第四款第五項必須配合診所進行口腔檢查及治療前的準備。第四款第六項必須確保兒童在服務(wù)過程中的良好行為，必要時監(jiān)護人應(yīng)在場協(xié)助管理。第四款第七項必須遵守診所的規(guī)章制度及診療流程。第四款第八項必須向兒童解釋涂氟后的注意事項，并監(jiān)督兒童遵守，如避免立即漱口、含糖飲料、硬質(zhì)食物等。第四款第九項必須按時足額支付合同約定的服務(wù)費用。第三條費用與支付第一條收費標準：根據(jù)診所公示的“2025年兒童預(yù)防口腔健康服務(wù)價目表”，本次為兒童[兒童姓名]提供的涂氟服務(wù)費用總計為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。費用包含：[列出費用構(gòu)成項目，例如：檢查費、材料費、操作費等]。第二條支付方式：家長應(yīng)于服務(wù)當天（或合同約定的其他時間）以[具體支付方式，例如：現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付]方式向診所支付上述全部費用。第三條費用確認：支付完成后，診所應(yīng)向家長開具合法有效的收費憑證（如發(fā)票或收據(jù)）。第四條風險告知與免責第一條風險告知：家長已被告知，盡管涂氟是安全的常規(guī)預(yù)防措施，但在極少數(shù)情況下，可能存在輕微不良反應(yīng)，如暫時性牙齒敏感、過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢等）、操作過程中器械意外損傷等。診所已說明并演示了相關(guān)應(yīng)急處理方法。第二條免責條款：（一）因兒童自身特殊體質(zhì)、過敏反應(yīng)或未遵醫(yī)囑（如涂氟后立即進食酸性或硬質(zhì)食物）導致的不良后果，診所不承擔責任。（二）因家長或監(jiān)護人未如實告知兒童重要病史、過敏史，或未遵守診所指示而導致的治療風險或不良后果，診所不承擔責任。（三）對于非因診所或其工作人員故意或重大過失造成的、可預(yù)見的意外事件，診所不承擔責任。第五條保密條款雙方同意對在本合同簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密（如診所價格體系、家長個人信息等）及兒童的健康信息承擔保密義務(wù)，非經(jīng)對方書面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因合同的終止而解除。第六條爭議解決因本合同的訂立、履行、變更、解除等發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[診所所在地/家長所在地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條合同生效與終止第一條生效：本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。第二條終止：本合同在服務(wù)完成、費用結(jié)清后自然終止。如涉及后續(xù)預(yù)約服務(wù)，則按另行約定執(zhí)行。第八條其他約定第一條本合同未盡