EMR穿孔急診處理與預防策略演講人01EMR穿孔的急診處理：從識別到干預的全程管理02EMR穿孔的預防策略：從“源頭控制”到“全程管理”03總結(jié)與展望：構(gòu)建“防-診-治”一體化的EMR穿孔管理體系目錄EMR穿孔急診處理與預防策略作為消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的臨床醫(yī)師，我始終認為，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）作為消化道早癌及癌前病變的核心治療手段，其微創(chuàng)性與根治性已得到廣泛認可。然而，如同所有侵入性操作，EMR穿孔雖屬少見并發(fā)癥（發(fā)生率0.3%-3%），卻是臨床實踐中必須直面與攻克的重要課題。穿孔一旦發(fā)生，若處理不及時或策略不當，可能導致嚴重腹膜炎、膿毒癥，甚至危及生命。本文結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗與最新循證證據(jù)，從急診處理的“時效性”與“精準性”出發(fā)，系統(tǒng)闡述EMR穿孔的識別、評估、干預策略，并深入探討預防環(huán)節(jié)的關(guān)鍵細節(jié)，旨在構(gòu)建“防-診-治”一體化的臨床思維體系，為同行提供可借鑒的臨床實踐參考。01EMR穿孔的急診處理：從識別到干預的全程管理EMR穿孔的急診處理：從識別到干預的全程管理EMR穿孔的急診處理，本質(zhì)上是與時間賽跑、與病理生理演變對抗的過程。其核心原則包括：早期識別、快速評估、個體化干預、多學科協(xié)作。每一個環(huán)節(jié)的延誤或偏差，都可能顯著增加患者風險。以下從臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理策略三個維度展開詳細論述。1早期識別：穿孔診斷的“金標準”與“警示信號”EMR穿孔的早期識別，是后續(xù)成功干預的前提。根據(jù)穿孔后氣體與消化道內(nèi)容物外漏的速度、范圍及腹膜刺激程度，臨床表現(xiàn)可分為“急性穿孔”與“延遲穿孔”兩類，二者在識別重點上存在差異。1早期識別：穿孔診斷的“金標準”與“警示信號”1.1急性穿孔：術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)的“危急信號”急性穿孔多因操作中直接損傷消化道全層所致，臨床表現(xiàn)典型，易于識別：-癥狀層面：患者常在術(shù)中或術(shù)后即刻出現(xiàn)突發(fā)性劇烈腹痛，部位與手術(shù)部位一致（如結(jié)腸EMR穿孔多表現(xiàn)為左下腹痛，胃EMR穿孔則為上腹疼痛），疼痛性質(zhì)為“持續(xù)性刀割樣”，可伴肩背部放射痛（膈肌刺激征）。部分患者因術(shù)中使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，疼痛表現(xiàn)不典型，需結(jié)合操作過程判斷（如術(shù)中突然出現(xiàn)術(shù)者視野“霧化”、患者血氧飽和度下降、腹式呼吸減弱等）。-體征層面：腹部查體可見腹式呼吸減弱或消失，局部或全腹壓痛、反跳痛陽性，肌緊張呈“木板樣”改變，腸鳴音明顯減弱或消失（腸麻痹征象）。對于胃穿孔，叩診肝濁音界可消失（膈下游離氣體）；對于結(jié)腸穿孔，因結(jié)腸細菌含量高，腹膜炎體征出現(xiàn)更早且更重。1早期識別：穿孔診斷的“金標準”與“警示信號”1.1急性穿孔：術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)的“危急信號”-術(shù)中警示信號：作為操作者，需高度警惕以下“術(shù)中穿孔征象”：①黏膜下注射后局部隆起不充分或“快速消退”（提示黏膜下與肌層間隙消失，可能已全層損傷）；②圈套器切割時黏膜層“滑動”或“塌陷”（提示未充分抬舉）；③電凝后組織碳化明顯，基底暴露脂肪或漿膜層；④患者術(shù)中突發(fā)心率加快、血壓下降（氣腹或迷走反射）。1.1.2延遲穿孔：術(shù)后24-72小時的“隱匿殺手”延遲穿孔多因熱損傷導致肌層壞死、遲發(fā)性穿孔（電凝深度過深、術(shù)后缺血壞死），或術(shù)后患者未嚴格遵醫(yī)囑（如過早進食、劇烈活動）誘發(fā)。其臨床表現(xiàn)不典型，更需警惕：-癥狀層面：患者可表現(xiàn)為術(shù)后逐漸加重的腹部隱痛，伴惡心、嘔吐（腹脹初期），或低熱（38℃左右）。部分患者因穿孔較小，僅表現(xiàn)為腹部不適、食欲下降，易被誤認為“術(shù)后正常反應(yīng)”。1早期識別：穿孔診斷的“金標準”與“警示信號”1.1急性穿孔：術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)的“危急信號”-體征層面：腹部壓痛可能局限于手術(shù)部位周圍，反跳痛不典型，但腸鳴音減弱可早期出現(xiàn)。需注意，結(jié)腸延遲穿孔因糞便外漏，可能出現(xiàn)“里急后重”或“肛門排氣減少”等直腸刺激征。-特殊人群識別：老年患者、糖尿病患者或長期使用糖皮質(zhì)激素者，因痛覺閾值升高、炎癥反應(yīng)不典型，穿孔時可能無明顯腹痛，僅表現(xiàn)為“精神萎靡”“心率增快”等非特異性癥狀，需結(jié)合術(shù)后監(jiān)測數(shù)據(jù)綜合判斷。臨床經(jīng)驗分享：我曾接診一例68歲糖尿病行結(jié)腸EMR的患者，術(shù)后僅訴“輕微腹脹”，未重視，12小時后出現(xiàn)高熱（39.2℃）、血壓下降（85/50mmHg），急診CT顯示乙結(jié)腸穿孔伴彌漫性腹膜炎，最終行結(jié)腸造瘺術(shù)。此病例警示我們：對高危患者，術(shù)后即使輕微癥狀也需高度警惕，避免“延遲穿孔”的漏診。2快速評估：穿孔分型與病情危程度的“精準畫像”一旦懷疑穿孔，需在15-30分鐘內(nèi)完成快速評估，明確三個核心問題：①穿孔部位與大?。竣谑欠翊嬖诟鼓ぱ?？③患者全身狀況能否耐受干預？評估結(jié)果直接決定后續(xù)治療策略的選擇。2快速評估：穿孔分型與病情危程度的“精準畫像”2.1輔助檢查：影像學與實驗室指標的“協(xié)同診斷”-立位腹部X線片：作為首選快速檢查，可顯示膈下游離氣體（胃穿孔多表現(xiàn)為“新月形”氣體，結(jié)腸穿孔因氣體積聚在結(jié)腸旁溝，可能表現(xiàn)為“鐮刀形”或“不規(guī)則形”氣體）。但需注意，約10%-15%的小穿孔或延遲穿孔，X線片可能無陽性發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合其他檢查。-腹部CT平掃+增強：目前診斷穿孔的“金標準”，對穿孔部位、大小、腹腔積液/積氣范圍、周圍組織炎癥程度顯示更清晰。典型表現(xiàn)為：消化道管壁連續(xù)性中斷、周圍脂肪間隙模糊、腹腔積液密度增高（提示感染）。對于延遲穿孔，CT可顯示“靶征”（穿孔口周圍水腫）或“膿腫形成”。2快速評估：穿孔分型與病情危程度的“精準畫像”2.1輔助檢查：影像學與實驗室指標的“協(xié)同診斷”-實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高（≥12×10?/L，N≥85%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高（≥100mg/L）；降鈣原（PCT）≥0.5ng/ml提示細菌感染。若患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）或乳酸升高（≥2mmol/L），提示存在循環(huán)障礙或代謝性酸中毒。1.2.2穿孔分型：基于“大小-部位-污染程度”的個體化評估結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)、影像學結(jié)果及臨床體征，可將EMR穿孔分為三型，指導治療決策：-Ⅰ型（小穿孔，直徑＜1cm）：多為術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)，穿孔邊緣整齊，腹腔污染輕（如胃底EMR穿孔、直腸上段EMR穿孔）。此類穿孔首選內(nèi)鏡下修補，成功率＞90%。-Ⅱ型（中等穿孔，直徑1-2cm）：穿孔邊緣可能伴有輕微撕裂，腹腔污染中等（如結(jié)腸肝曲、脾曲EMR穿孔）。需評估患者基礎(chǔ)狀況：若年輕、無基礎(chǔ)病，可嘗試內(nèi)鏡下修補+支架置入；若高齡、合并糖尿病或免疫抑制，建議早期外科干預。2快速評估：穿孔分型與病情危程度的“精準畫像”2.1輔助檢查：影像學與實驗室指標的“協(xié)同診斷”-Ⅲ型（大穿孔/復雜穿孔，直徑＞2cm）：多因操作不當（如圈套器套取過深、暴力牽拉）或病灶特殊（如合并潰瘍、瘢痕組織）導致，穿孔邊緣不整，腹腔污染重（如胃竇近幽門處EMR穿孔、乙結(jié)腸EMR穿孔伴腸壁壞死）。此類穿孔幾乎均需外科手術(shù)干預，內(nèi)鏡治療僅作為過渡措施。2快速評估：穿孔分型與病情危程度的“精準畫像”2.3全身狀況評估：ASA分級與生理儲備的“綜合判斷”壹采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級評估患者全身狀況：肆-ASAⅣ-Ⅴ級（如嚴重心肺功能不全、膿毒癥休克）：以挽救生命為首要目標，可能需急診剖腹探查+造瘺，而非復雜修補。叁-ASAⅢ級（如高齡、輕度心肺功能障礙）：需多學科會診（麻醉科、外科），評估風險收益比，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的治療方式；貳-ASAⅠ-Ⅱ級：患者生理狀況良好，可耐受內(nèi)鏡下或微創(chuàng)手術(shù)干預；3緊急處理策略：從內(nèi)鏡到外科的“階梯式干預”根據(jù)穿孔分型、全身狀況及腹腔污染程度，EMR穿孔的處理策略可分為“內(nèi)鏡下修補”“外科手術(shù)干預”及“保守治療”三大類，需遵循“個體化、微創(chuàng)化”原則選擇。3緊急處理策略：從內(nèi)鏡到外科的“階梯式干預”3.1內(nèi)鏡下修補：微創(chuàng)治療的“首選方案”內(nèi)鏡下修補適用于Ⅰ型及部分Ⅱ型穿孔，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的優(yōu)勢。常用技術(shù)包括：-鈦夾夾閉術(shù)：最常用技術(shù)，使用多枚鈦夾夾閉穿孔邊緣，形成“對吻式”閉合。操作要點：①充分暴露穿孔口，通過注水或吸引清理穿孔周圍；②鈦夾與穿孔邊緣呈“垂直”夾閉，避免張力過大；③對于較大穿孔（1-1.5cm），可使用“串聯(lián)夾閉”或“荷包縫合”技術(shù)。注意事項：鈦夾夾閉后需再次注氣觀察有無漏氣，確保封閉完全。-Over-the-scopeclip（OTSC）系統(tǒng)：適用于直徑＞1cm的Ⅱ型穿孔，通過透明帽將穿孔組織“吸入”夾閉，夾閉力強（鈦夾的5-10倍）。操作要點：①選擇合適直徑的OTSC（根據(jù)消化道管腔選擇）；②確保穿孔邊緣及周圍正常黏膜被完整吸入“卡槽”；③夾閉后旋轉(zhuǎn)釋放手柄，聽到“咔嗒”聲確認固定。臨床案例：我曾為一例結(jié)腸脾曲1.2cm穿孔患者應(yīng)用OTSC夾閉，術(shù)后禁食3天，第5天出院，隨訪3個月無異常。3緊急處理策略：從內(nèi)鏡到外科的“階梯式干預”3.1內(nèi)鏡下修補：微創(chuàng)治療的“首選方案”-組織膠注射+鈦夾輔助：適用于延遲穿孔或穿孔周圍組織脆弱者，先向穿孔口注射組織膠（如Histoacryl）形成“膠栓”，再以鈦夾加固。組織膠可快速封閉穿孔口，減少滲漏，鈦夾防止膠栓脫落。內(nèi)鏡下修補的禁忌證：①穿孔時間＞24小時，腹腔污染嚴重；②合并消化道梗阻、腫瘤浸潤或缺血壞死；③患者無法耐受內(nèi)鏡操作（如凝血功能障礙、心肺功能衰竭）。3緊急處理策略：從內(nèi)鏡到外科的“階梯式干預”3.2外科手術(shù)干預：挽救生命的“最后防線”對于Ⅲ型穿孔、內(nèi)鏡下修補失敗、或合并嚴重腹膜炎/膿毒癥患者，需及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)。手術(shù)方式需根據(jù)穿孔部位、患者狀況選擇：-腹腔鏡修補術(shù)：適用于Ⅱ-Ⅲ型穿孔，創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)。操作要點：①建立氣腹（壓力≤12mmHg，避免氣栓）；②探查腹腔，沖洗積液/積氣；③以可吸收線縫合穿孔口，或用大網(wǎng)膜覆蓋加固。優(yōu)勢：術(shù)后疼痛輕、恢復快，住院時間縮短3-5天。-開腹手術(shù)：適用于復雜情況：①穿孔合并大出血、腸瘺或腫瘤穿孔；②腹腔鏡下修補困難；③患者腹腔污染嚴重需廣泛沖洗。術(shù)式包括穿孔修補+造瘺（如結(jié)腸穿孔近端造瘺）、腸段切除（如合并腸壞死）。-手術(shù)時機選擇：關(guān)鍵在于“早期干預”。研究顯示，穿孔后6小時內(nèi)手術(shù)，死亡率＜5%；超過12小時，死亡率可升至20%-30%。因此，一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快完善術(shù)前準備（禁食、胃腸減壓、抗感染、液體復蘇），避免延誤。3緊急處理策略：從內(nèi)鏡到外科的“階梯式干預”3.3保守治療：嚴格指征下的“非手術(shù)選擇”保守治療僅適用于以下情況：①小穿孔（＜1cm）、腹腔污染輕（如少量游離氣體，無腹膜炎體征）；②患者全身狀況良好（ASAⅠ-Ⅱ級）；③已行內(nèi)鏡下修補或OTSC夾閉，確認無漏氣。核心措施：-絕對禁食、胃腸減壓：減少消化道內(nèi)容物外漏，降低腹腔感染風險；-抗感染治療：早期覆蓋革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、克雷伯菌）和厭氧菌（如脆弱擬桿菌），推薦方案：哌拉西林他唑巴坦4.6gq8h或亞胺培南西司他丁1gq6h，待藥敏結(jié)果調(diào)整；-液體復蘇與營養(yǎng)支持：維持水電解質(zhì)平衡，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻腸管輸注短肽型制劑）可促進腸黏膜修復，減少細菌移位；3緊急處理策略：從內(nèi)鏡到外科的“階梯式干預”3.3保守治療：嚴格指征下的“非手術(shù)選擇”-密切監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征、腹部體征，復查血常規(guī)、CRP及CT，若24-48小時內(nèi)癥狀加重（如腹痛加劇、發(fā)熱＞38.5℃、白細胞持續(xù)升高），需立即轉(zhuǎn)手術(shù)。臨床警示：保守治療需嚴格把握指征，不可盲目嘗試。我曾遇一例年輕患者因“小穿孔”堅持保守治療，48小時后出現(xiàn)膿毒癥休克，最終行結(jié)腸造瘺，術(shù)后恢復1個月，教訓深刻。4術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：從“治愈”到“康復”的保障穿孔干預后，并非“高枕無憂”，術(shù)后管理直接影響患者預后。重點包括：4術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：從“治愈”到“康復”的保障4.1抗感染與腹腔引流管理-抗生素療程：根據(jù)腹腔污染程度，靜脈使用抗生素5-7天，若合并膿腫或持續(xù)感染，需延長至10-14天；-引流管護理：對于術(shù)中放置腹腔引流管者，需記錄引流液性狀（顏色、渾濁度、量），若引流液渾濁、含消化液或膿性物，提示引流不暢或感染，需調(diào)整引流管位置或沖洗。4術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：從“治愈”到“康復”的保障4.2營養(yǎng)支持與胃腸道功能恢復-術(shù)后飲食：EMR穿孔術(shù)后需禁食至少3天，待腸鳴音恢復、肛門排氣后，逐步流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食；-營養(yǎng)支持：對于禁食＞5天或營養(yǎng)狀況差者，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻腸管輸注），若無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)。4術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：從“治愈”到“康復”的保障4.3并發(fā)癥防治-再穿孔：多與術(shù)后過早進食、劇烈活動或愈合不良有關(guān)，需指導患者術(shù)后1周內(nèi)避免彎腰、提重物（＞5kg）；-腹腔膿腫：表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腹痛、白細胞升高，CT可明確，需穿刺引流或抗生素調(diào)整；-腸粘連/腸梗阻：術(shù)后早期下床活動（24小時內(nèi)）可降低風險，若出現(xiàn)腹脹、停止排氣排便，需行腹部X線片或CT評估。02EMR穿孔的預防策略：從“源頭控制”到“全程管理”EMR穿孔的預防策略：從“源頭控制”到“全程管理”“預防勝于治療”，90%以上的EMR穿孔可通過規(guī)范的術(shù)前評估、精細的術(shù)中操作及嚴謹?shù)男g(shù)后監(jiān)護避免。預防策略需覆蓋“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程，形成“環(huán)環(huán)相扣”的防控體系。1術(shù)前評估與準備：預防的“第一道防線”術(shù)前評估是預防穿孔的“基石”，需全面評估患者、病灶及操作風險，避免“盲目操作”。1術(shù)前評估與準備：預防的“第一道防線”1.1患者篩選：高危因素的“識別與干預”-年齡與基礎(chǔ)疾?。海?5歲患者因腸壁肌肉萎縮、彈性下降，穿孔風險增加2-3倍；糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素者，組織愈合能力差，需謹慎評估；-腸道準備質(zhì)量：結(jié)腸EMR術(shù)前需行聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，若腸道仍有大量糞渣，不僅影響操作視野，還易因注氣導致腸腔壓力過高誘發(fā)穿孔。必要時可術(shù)前1日行清潔灌腸；-凝血功能：術(shù)前檢查血小板計數(shù)（≥100×10?/L）、凝血酶原時間（PT≤13秒）、活化部分凝血活酶時間（APTT≤40秒），對服用抗凝藥（如華法林、利伐沙班）者，需提前5-7天停藥或橋接治療（如低分子肝素替代）。1術(shù)前評估與準備：預防的“第一道防線”1.2病灶評估：大小、形態(tài)與浸潤深度的“精準判斷”-病灶大小與形態(tài)：＞2cm的病灶（尤其側(cè)向發(fā)育型腫瘤，LST）需分塊切除（EMR分塊切除，EMR-B），而非整塊切除（EMR整塊切除，EMR-C），以減少肌層損傷風險；凹陷型病變（Ⅱc型）伴潰瘍形成者，潰瘍底部肌層可能已破壞，需先活檢確認浸潤深度，或改行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）；-超聲內(nèi)鏡（EUS）評估：對疑有浸潤深度的病灶（如>1cm的隆起型病變），EUS可清晰顯示黏膜下層（SM）層次，若SM層模糊、中斷，提示可能侵犯黏膜下層，EMR穿孔風險高，建議改ESD或手術(shù)切除。1術(shù)前評估與準備：預防的“第一道防線”1.3術(shù)前知情同意與風險溝通-詳細告知風險：向患者及家屬解釋EMR的穿孔風險（0.3%-3%）、臨床表現(xiàn)及處理措施，簽署知情同意書時需明確“穿孔可能需外科手術(shù)”等關(guān)鍵信息；-心理疏導：部分患者因緊張術(shù)中配合不佳，可術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物（如咪達唑侖），或由經(jīng)驗豐富的護士進行操作流程講解，緩解焦慮。2術(shù)中操作技巧與風險控制：預防的“核心環(huán)節(jié)”術(shù)中操作是預防穿孔的“關(guān)鍵戰(zhàn)場”，需遵循“充分抬舉、精準切割、避免過度電凝”的原則，每一步操作都需“輕柔、細致”。2術(shù)中操作技巧與風險控制：預防的“核心環(huán)節(jié)”2.1黏膜下注射技術(shù)：形成“安全屏障”的核心黏膜下注射的目的是將黏膜層與肌層分離，形成“液體墊”，避免切割時損傷肌層。注射技術(shù)要點：-注射液選擇：常用生理鹽水+腎上腺素（1:10000），可減少出血并延長黏膜墊持續(xù)時間；對于注射后易吸收的部位（如結(jié)腸），可添加透明質(zhì)酸酶（150-300U/100ml）或甘油，延長黏膜墊維持時間（從5-10分鐘延長至15-20分鐘）；-注射量與層次：注射量需充足，以黏膜層“均勻隆起”、抬舉征陽性（注射后黏膜可被推動）為標準；注射層次應(yīng)在黏膜下層，若注射后局部“硬結(jié)”或“不隆起”，提示可能注射過深（達肌層）或過淺（達黏膜層），需調(diào)整針尖位置；-邊注射邊切除：對于大病灶，采用“注射-切除-再注射”的循環(huán)模式，始終保持黏膜墊厚度≥5mm，避免“干切”（無注射直接切割）。2術(shù)中操作技巧與風險控制：預防的“核心環(huán)節(jié)”2.2圈套器操作規(guī)范：避免“過度牽拉與切割”圈套器操作是穿孔的高危環(huán)節(jié)，需注意：-位置選擇：圈套器應(yīng)套取病灶基底“正常黏膜邊緣”，而非病灶中心，避免套取過深（包含肌層）；-牽引力度：收緊圈套器時避免“暴力牽拉”，以“輕柔收緊、緩慢切割”為原則，若遇阻力（如肌層組織），立即停止，重新評估黏膜下注射是否充分；-切割速度：使用混合電流（切割電流+凝固電流，比例3:1），避免單純強凝固電流（導致肌層熱壞死）；切割速度不宜過快，每切割1-2cm暫停，觀察有無出血或穿孔。2術(shù)中操作技巧與風險控制：預防的“核心環(huán)節(jié)”2.3電凝參數(shù)控制：預防“熱損傷性穿孔”01020304電凝是EMR術(shù)中止血的重要手段，但過度電凝可導致肌層遲發(fā)性壞死穿孔。控制要點：-功率設(shè)置：胃電凝功率通常25-30W，結(jié)腸20-25W，避免功率過高（＞35W）；-時間控制：每次電凝時間≤3秒，反復電凝可導致組織碳化、深部熱損傷，可采用“點狀電凝”而非“持續(xù)電凝”；-電凝范圍：僅電凝出血點及血管，避免對病灶周圍正常黏膜廣泛電凝。2術(shù)中操作技巧與風險控制：預防的“核心環(huán)節(jié)”2.4術(shù)中監(jiān)測與團隊協(xié)作-患者生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓，若出現(xiàn)血氧下降（SpO?＜90%）、心率增快（＞120次/分），需警惕迷走反射或氣腹，立即停止操作并排氣；A-術(shù)者-助手配合：助手需穩(wěn)定注氣，避免過度注氣導致腸腔壓力過高（結(jié)腸壓力＞20mmHg時易穿孔）；術(shù)者與助手需保持溝通，如“注射不足”“切割過深”等及時反饋；B-術(shù)中即時評估：切除病灶后，仔細觀察基底：若基底光滑、呈淡黃色（肌層），提示無穿孔；若基底暴露脂肪組織或可見漿膜層，提示可能穿孔，需立即夾閉。C3術(shù)后監(jiān)護與隨訪：預防“延遲并發(fā)癥”的保障術(shù)后雖已結(jié)束操作，但仍需嚴密監(jiān)護，避免“延遲穿孔”或并發(fā)癥的發(fā)生。3術(shù)后監(jiān)護與隨訪：預防“延遲并發(fā)癥”的保障3.1術(shù)后觀察：癥狀與體征的“動態(tài)監(jiān)測”01-