ESD治療早期食管癌的術后抗感染治療策略演講人01ESD治療早期食管癌的術后抗感染治療策略02ESD術后感染的高危因素分析：識別風險，精準防控03ESD術后抗感染治療的核心原則：平衡療效與安全04抗感染藥物選擇策略：基于病理與病原體的精準匹配05療程與療效監(jiān)測：從“治療啟動”到“安全停藥”的全流程管理06個體化抗感染策略：特殊人群與復雜情況的差異化處理目錄01ESD治療早期食管癌的術后抗感染治療策略ESD治療早期食管癌的術后抗感染治療策略作為消化內鏡領域的深耕者，我親歷了內鏡下黏膜剝離術（ESD）從早期探索到成熟應用于早期食管癌治療的完整歷程。ESD以微創(chuàng)、完整切除率高、保留器官功能等優(yōu)勢，已成為早期食管癌的首選治療方式。然而，術后感染作為影響患者康復質量和預后的關鍵并發(fā)癥，始終是我們臨床工作中必須直面的挑戰(zhàn)。從黏膜層缺損導致的屏障破壞，到術中可能的細菌定植，再到術后免疫抑制狀態(tài)下的易感性增加，每一個環(huán)節(jié)都可能成為感染的突破口?；诙嗄昱R床實踐與文獻回顧，本文將從感染風險因素、核心治療原則、藥物選擇策略、療程管理方案、個體化干預及預防措施六個維度，系統(tǒng)闡述ESD治療早期食管癌的術后抗感染治療策略，以期為同行提供兼具理論深度與實踐價值的參考。02ESD術后感染的高危因素分析：識別風險，精準防控ESD術后感染的高危因素分析：識別風險，精準防控ESD術后感染的發(fā)生并非偶然，而是患者自身狀況、手術操作特點及術后管理等多因素共同作用的結果。深入剖析這些高危因素，是制定針對性抗感染策略的前提。患者相關因素：個體差異決定感染易感性年齡與基礎疾病狀態(tài)高齡患者（≥65歲）是ESD術后感染的高危人群。其生理功能減退表現(xiàn)為：黏膜修復能力下降，傷口愈合延遲；免疫功能減弱，T細胞增殖能力降低，巨噬細胞吞噬功能減退；常合并基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等），進一步增加感染風險。以糖尿病為例，高血糖狀態(tài)可通過抑制中性粒細胞趨化、降低細胞免疫活性，削弱機體對病原體的清除能力；同時，微血管病變導致黏膜組織血供不足，ESD術后黏膜缺損區(qū)愈合不良，更易成為細菌入侵的門戶。我曾接診一位72歲早期食管癌患者，合并2型糖尿病20年，ESD術后第5天出現(xiàn)胸骨后疼痛伴發(fā)熱，胃鏡檢查見創(chuàng)面覆厚白苔，分泌物培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），分析原因與術前血糖控制不佳（空腹血糖9.8mmol/L）及術后持續(xù)高血糖（波動范圍8-12mmol/L）直接相關?；颊呦嚓P因素：個體差異決定感染易感性營養(yǎng)狀況與免疫功能血清白蛋白<35g/L、淋巴細胞計數(shù)<1.5×10?/L是評估營養(yǎng)不良和免疫功能低下的關鍵指標。食管癌患者常存在進食梗阻導致的營養(yǎng)不良，術前即可能存在蛋白質-熱量營養(yǎng)不良。ESD術后，患者需禁食或流質飲食，營養(yǎng)攝入進一步減少，低蛋白血癥會直接影響抗體合成（如IgG、IgA）和補體系統(tǒng)功能，使黏膜局部免疫屏障受損。臨床數(shù)據(jù)顯示，ESD術后低蛋白血癥患者感染發(fā)生率是正?；颊叩?.2倍，且感染持續(xù)時間更長、更易繼發(fā)二重感染。手術相關因素：操作細節(jié)決定感染風險手術時間與黏膜缺損范圍ESD手術時間延長（>90分鐘）與感染風險呈正相關。長時間操作導致黏膜組織暴露、牽拉，局部血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧后壞死脫落，為細菌定植提供條件。黏膜缺損面積是另一關鍵因素：缺損周徑>1/2食管周徑或長徑>3cm時，創(chuàng)面基底暴露的肌層缺乏黏膜覆蓋，易與口腔及上消化道定植細菌（如鏈球菌、奈瑟菌）接觸，同時缺損越大，滲出液越多，局部細菌繁殖的“培養(yǎng)基”越豐富。研究顯示，黏膜缺損長徑≥3cm的患者術后感染率（18.7%）顯著長徑<3cm者（6.2%）。手術相關因素：操作細節(jié)決定感染風險術中穿孔與出血處理術中穿孔（發(fā)生率2%-5%）雖非常見，但一旦發(fā)生，需緊急行金屬夾夾閉封閉，夾子本身可能成為細菌附著的異物，同時穿孔導致消化道與縱隔相通，口腔及胃內細菌易進入縱隔，引發(fā)縱隔炎或膿腫。術中出血需電凝止血或使用止血夾，止血后形成的焦痂可能掩蓋壞死組織，成為細菌滋生的溫床。我曾遇到一例ESD術中穿孔患者，術后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（38.9℃）、左側胸痛，胸部CT提示縱隔積液，穿刺引流液培養(yǎng)為大腸桿菌，分析為穿孔后細菌經(jīng)破損黏膜侵入縱隔所致。術后管理因素：護理質量影響感染轉歸口腔衛(wèi)生與呼吸道管理食管與口腔相鄰，口腔定植細菌（尤其是厭氧菌）是ESD術后創(chuàng)面感染的重要來源。術后患者因疼痛不敢吞咽、漱口，口腔清潔不到位，細菌易下行至食管創(chuàng)面。同時，術后臥床、咳嗽反射減弱，易發(fā)生痰液淤積，導致肺部感染，尤其是高齡合并COPD的患者，肺部感染發(fā)生率可高達15%。術后管理因素：護理質量影響感染轉歸術后營養(yǎng)支持方式術后早期腸內營養(yǎng)（EN）vs腸外營養(yǎng)（PN）的選擇影響感染風險。EN可維持腸道黏膜屏障完整性，減少細菌移位；而PN易導致腸黏膜萎縮、腸道菌群失調，增加感染風險。臨床指南推薦：ESD術后24小時內啟動腸內營養(yǎng)（如鼻飼營養(yǎng)液），但對于存在誤吸風險或嚴重腹脹的患者，需謹慎過渡。03ESD術后抗感染治療的核心原則：平衡療效與安全ESD術后抗感染治療的核心原則：平衡療效與安全抗感染治療并非簡單的“用藥”，而是基于病理生理、病原學及患者個體特征的系統(tǒng)性決策。在ESD術后抗感染實踐中，需嚴格遵循以下核心原則，以實現(xiàn)“精準殺菌、最小損傷”的目標。早期干預：把握“黃金窗口期”ESD術后感染多發(fā)生在術后24-72小時，早期識別感染跡象并啟動治療，是控制病情進展的關鍵。感染早期臨床表現(xiàn)常不典型，可能僅表現(xiàn)為低熱（37.3-38.5℃）、創(chuàng)面滲出增多（呈膿性或黏液膿性）、輕微胸骨后疼痛，而非典型的高熱、劇烈疼痛。因此，術后需密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）等指標。當PCT>0.5ng/ml或CRP較術后升高>50%時，即使無發(fā)熱，也需警惕感染可能，及時經(jīng)驗性用藥。我曾在術后常規(guī)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)一位患者術后第2天PCT升至0.8ng/ml，但體溫僅37.6℃，立即給予經(jīng)驗性抗感染治療，避免了感染進展至創(chuàng)面壞死穿孔。目標性治療：從“經(jīng)驗”到“精準”的跨越經(jīng)驗性治療是初始階段的必要選擇，但病原學檢測是優(yōu)化治療方案的核心。ESD術后感染常見的病原體包括：革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌）、革蘭陰性菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）及厭氧菌（如脆弱擬桿菌）。對于輕中度感染，可覆蓋上述菌群的廣譜抗生素（如頭孢二代+甲硝唑）；但對于重度感染或免疫抑制患者，需盡早進行創(chuàng)面分泌物、血培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結果調整用藥。例如，若痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，應選擇抗假單胞菌β-內酰胺類（如哌拉西林他唑巴坦）；若為MRSA，則需選用萬古霉素或利奈唑胺。目標性治療可顯著提高療效，減少耐藥菌產(chǎn)生，縮短住院時間。避免過度使用：嚴控抗生素使用指征ESD術后并非所有患者都需要預防性使用抗生素。對于黏膜缺損?。?lt;2cm）、手術時間<60分鐘、無高危因素的患者，術后感染風險低，可通過加強口腔護理、營養(yǎng)支持等非藥物措施預防感染。預防性抗生素的使用需嚴格把握指征：存在≥2項高危因素（高齡、基礎病、大缺損、手術時間長、穿孔等），或已出現(xiàn)早期感染跡象。預防性用藥時機應在術前30-60分鐘或麻醉誘導時，術后24-48小時內停用，避免長時間使用導致菌群失調、艱難梭菌感染或耐藥菌定植。動態(tài)評估：個體化調整治療方案抗感染治療過程中需動態(tài)評估療效，每48-72小時復查感染相關指標，并根據(jù)臨床表現(xiàn)變化調整方案。若治療有效，體溫應在48小時內逐漸下降，白細胞、CRP、PCT呈下降趨勢；若用藥72小時后癥狀無改善或加重，需考慮以下情況：①病原體耐藥，需更換抗生素；②并發(fā)膿腫或異物（如止血夾），需內鏡下引流或取出；③非感染因素（如術后創(chuàng)面炎癥反應、反流性食管炎），需鑒別診斷。動態(tài)評估是避免“無效治療”和“過度治療”的關鍵，體現(xiàn)了“個體化醫(yī)療”的核心思想。04抗感染藥物選擇策略：基于病理與病原體的精準匹配抗感染藥物選擇策略：基于病理與病原體的精準匹配ESD術后抗感染藥物的選擇需綜合考慮藥物穿透力、抗菌譜、安全性及患者個體情況，確保藥物能在創(chuàng)面局部達到有效濃度，同時減少不良反應。經(jīng)驗性用藥：覆蓋常見病原體的廣譜方案對于無高危因素或輕度感染的ESD術后患者，經(jīng)驗性用藥可選擇針對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌的聯(lián)合方案：經(jīng)驗性用藥：覆蓋常見病原體的廣譜方案頭孢菌素類+甲硝唑頭孢呋辛鈉（1.5g，q8h，靜脈滴注）或頭孢曲松鈉（2g，q24h，靜脈滴注）對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有良好覆蓋，聯(lián)合甲硝唑（0.5g，q8h，靜脈滴注）可覆蓋厭氧菌。該方案安全性高，適用于肝腎功能正常的患者。經(jīng)驗性用藥：覆蓋常見病原體的廣譜方案喹諾酮類+克林霉素左氧氟沙星（0.5g，q24h，靜脈滴注）對革蘭陰性菌和厭氧菌有效，克林霉素（0.6g，q8h，靜脈滴注）對革蘭陽性菌（尤其是產(chǎn)酶菌）作用強，適用于對β-內酰胺類過敏的患者。但需注意，喹諾酮類藥物可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下患者禁用。經(jīng)驗性用藥：覆蓋常見病原體的廣譜方案廣譜青霉烯類對于重度感染（如穿孔、膿毒癥）或存在多重耐藥菌風險的患者，可選用亞胺培南西司他丁鈉（1g，q6h，靜脈滴注），其對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有強大抗菌活性，但需警惕癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。目標性用藥：根據(jù)藥敏結果優(yōu)化方案病原學檢測明確后，需針對性選擇敏感藥物：目標性用藥：根據(jù)藥敏結果優(yōu)化方案革蘭陽性菌感染-金黃色葡萄球菌（非MRSA）：苯唑西林（2g，q4h，靜脈滴注）或頭孢唑林（2g，q8h，靜脈滴注）；-MRSA：萬古霉素（15-20mg/kg，q8-12h，靜脈滴注，需監(jiān)測血藥谷濃度10-15μg/ml）或利奈唑胺（0.6g，q12h，靜脈滴注/口服，適用于腎功能不全患者）。目標性用藥：根據(jù)藥敏結果優(yōu)化方案革蘭陰性菌感染01-大腸桿菌、肺炎克雷伯菌（非產(chǎn)ESBLs）：哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q6h，靜脈滴注）；03-銅綠假單胞菌：頭孢他啶（2g，q8h，靜脈滴注）或美羅培南（1g，q8h，靜脈滴注）。02-產(chǎn)ESBLs菌株：美羅培南（1g，q8h，靜脈滴注）或厄他培南（1g，q24h，靜脈滴注）；目標性用藥：根據(jù)藥敏結果優(yōu)化方案厭氧菌感染脆弱擬桿菌等：甲硝唑（0.5g，q8h，靜脈滴注）或替硝唑（0.8g，q12h，靜脈滴注），對β-內酰胺類過敏者可選用克林霉素。目標性用藥：根據(jù)藥敏結果優(yōu)化方案真菌感染對于長期使用廣譜抗生素、免疫功能低下或出現(xiàn)鵝口瘡、真菌性食管炎的患者，需警惕真菌感染（如念珠菌）?？蛇x用氟康唑（0.4g，q24h，靜脈滴注），首劑加倍，嚴重感染或克柔念珠菌感染時需用伏立康唑。特殊人群用藥：個體化調整劑量與種類肝腎功能不全患者-肝功能不全（Child-PughB級以上）：避免使用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如頭孢哌酮），可選用頭孢曲松（主要經(jīng)膽道和腎臟雙途徑排泄）；-腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）：調整經(jīng)腎臟排泄藥物的劑量，如頭孢呋辛（減至0.75g，q8h）、左氧氟沙星（減至0.25g，q24h），避免使用萬古霉素（需根據(jù)血藥濃度調整）。特殊人群用藥：個體化調整劑量與種類老年患者老年患者藥物代謝減慢，易發(fā)生不良反應（如喹諾酮類中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、氨基糖苷類腎毒性），需優(yōu)先選擇安全性高的藥物（如頭孢二代），并適當延長給藥間隔，初始劑量可按正常劑量的2/3-3/4給予。特殊人群用藥：個體化調整劑量與種類過敏體質患者對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素+喹諾酮類，或氨曲南（抗革蘭陰性菌）+克林霉素；對喹諾酮類過敏者，可選用頭孢菌素類+甲硝唑。05療程與療效監(jiān)測：從“治療啟動”到“安全停藥”的全流程管理療程與療效監(jiān)測：從“治療啟動”到“安全停藥”的全流程管理ESD術后抗感染治療的療程需根據(jù)感染嚴重程度、病原體類型及患者恢復情況個體化制定，既要確保徹底清除病原體，又要避免不必要的藥物暴露。療程設定的核心依據(jù)輕度感染臨床表現(xiàn)：低熱（<38.5℃）、創(chuàng)面少量滲出、無全身中毒癥狀；實驗室檢查：白細胞計數(shù)≤10×10?/L，CRP≤50mg/L，PCT≤0.5ng/ml；療程：口服抗生素（如左氧氟沙星0.5g，q24h，聯(lián)合甲硝唑0.4g，q12h）3-5天，或靜脈抗生素2-3天后序貫口服。療程設定的核心依據(jù)中度感染臨床表現(xiàn)：中度發(fā)熱（38.5-39.5℃）、創(chuàng)面膿性滲出、輕微胸痛；實驗室檢查：白細胞計數(shù)（10-20）×10?/L，CRP50-100mg/L，PCT0.5-2ng/ml；療程：靜脈抗生素5-7天，待體溫正常、滲出減少、炎癥指標下降后，可改為口服抗生素2-3天。療程設定的核心依據(jù)重度感染臨床表現(xiàn)：高熱（>39.5℃）、劇烈胸痛、創(chuàng)面壞死或穿孔、膿毒癥表現(xiàn)（心率>100次/分、呼吸頻率>20次/分）；實驗室檢查：白細胞計數(shù)>20×10?/L或<4×10?/L，CRP>100mg/L，PCT>2ng/ml；療程：靜脈抗生素7-14天，需根據(jù)病原學結果調整藥物，必要時聯(lián)合抗真菌或抗病毒治療，待感染控制（體溫正常3天以上、炎癥指標降至正常、創(chuàng)面開始愈合）后停藥。療效監(jiān)測的關鍵指標臨床表現(xiàn)監(jiān)測-體溫：每4小時測量1次，體溫下降是治療有效的最直接指標，若用藥48小時后體溫仍無下降趨勢，需評估治療方案；-疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS），評估胸骨后疼痛變化，疼痛減輕提示創(chuàng)面炎癥反應控制；-創(chuàng)面情況：術后第3天、第7天復查胃鏡，觀察創(chuàng)面滲出、壞死組織、肉芽生長情況，創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮提示愈合良好。療效監(jiān)測的關鍵指標實驗室指標監(jiān)測01-血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例應逐漸下降，若持續(xù)升高或再次升高，提示感染未控制或繼發(fā)感染；02-CRP：術后24-48小時可因手術創(chuàng)傷升高，但應呈下降趨勢，若術后第3天仍升高或再次升高，需警惕感染；03-PCT：是細菌感染的特異性指標，若治療有效，PCT應在3-5天內下降至正常，持續(xù)升高提示治療無效或膿毒癥。療效監(jiān)測的關鍵指標影像學監(jiān)測對于懷疑縱隔感染、肺部感染或膿腫的患者，需行胸部CT檢查，觀察縱隔積液、肺部滲出灶、膿腫形成及變化情況，是評估感染范圍和療效的重要手段。停藥時機的精準把握停藥是抗感染治療的“最后一公里”，過早停藥可能導致感染復發(fā)，過晚停藥則增加不良反應風險。停藥需滿足以下條件：①體溫正?！?2小時；②白細胞計數(shù)、CRP、PCT等炎癥指標降至正常或接近正常；③臨床癥狀（疼痛、滲出）明顯改善或消失；④無膿腫、異物等需要繼續(xù)干預的情況。對于輕度感染，若臨床癥狀緩解、炎癥指標下降，可提前停藥；對于重度感染或免疫功能低下患者，需適當延長療程（如7-14天），確保徹底清除病原體。06個體化抗感染策略：特殊人群與復雜情況的差異化處理個體化抗感染策略：特殊人群與復雜情況的差異化處理ESD術后患者的個體差異顯著，需針對特殊人群（高齡、合并基礎病、免疫抑制）及復雜情況（穿孔、出血、吻合口瘺）制定差異化抗感染策略，實現(xiàn)“一人一策”的精準治療。高齡患者的抗感染策略高齡患者（≥75歲）常存在“多病共存、多藥共用”的特點，抗感染治療需兼顧“有效”與“安全”：-劑量調整：根據(jù)肌酐清除率計算藥物劑量，如頭孢呋辛在肌酐清除率30-50ml/min時，劑量減至0.75g，q8h；-藥物選擇：優(yōu)先選用腎毒性小的藥物（如頭孢曲松、左氧氟沙星），避免使用氨基糖苷類、萬古霉素（除非必要）；-不良反應監(jiān)測：密切監(jiān)測腎功能、聽力、凝血功能，警惕抗生素相關腹瀉（尤其是艱難梭菌感染）。合并糖尿病患者的抗感染策略21糖尿病患者ESD術后感染風險高，且易難治性感染，抗感染需“血糖控制+抗感染”雙管齊下：-抗感染強化：對于中重度感染，可選用廣譜β-內酰胺類+酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦），延長療程至7-10天。-術前血糖管理：空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小時血糖<12mmol/L，避免術前高血糖狀態(tài)；-術中術后血糖監(jiān)測：術后每4小時監(jiān)測血糖，使用胰島素泵持續(xù)輸注，將血糖控制在7-11mmol/L，避免低血糖；43免疫抑制患者的抗感染策略3241免疫抑制患者（如器官移植術后、長期使用糖皮質激素或生物制劑）ESD術后易發(fā)生機會性感染，需“預防為主，早期干預”：-抗感染升級：若出現(xiàn)發(fā)熱，需盡早啟動廣譜抗生素，若無效，加用抗真菌（伏立康唑）或抗病毒（更昔洛韋）藥物。-預防性用藥：術前3天開始口服氟康唑（50mg，q24h）預防真菌感染，術后繼續(xù)使用14天；-病原學篩查：術前篩查巨細胞病毒（CMV）、EB病毒，術后定期監(jiān)測病毒載量；并發(fā)穿孔或出血的抗感染策略ESD術中穿孔或術后出血是感染的高危因素，抗感染需“手術干預+抗感染”協(xié)同：-穿孔患者：立即行金屬夾夾閉封閉，術后禁食、胃腸減壓，靜脈使用廣譜抗生素（如亞胺培南西司他?。?，覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌及陽性菌，療程7-10天，密切監(jiān)測縱隔感染征象（胸痛、發(fā)熱、縱隔積液）；-出血患者：內鏡下止血后，若存在創(chuàng)面廣泛滲血或血腫，需使用抗生素預防繼發(fā)感染，優(yōu)先選擇頭孢二代，療程3-5天，避免使用可能影響凝血功能的喹諾酮類。六、預防性綜合措施：構建“術前-術中-術后”全鏈條感染防控體系ESD術后感染的治療固然重要，但預防才是降低感染風險的根本。構建“術前評估-術中控制-術后管理”的全鏈條防控體系，可有效減少感染發(fā)生，減輕抗感染治療壓力。術前準備：消除感染隱患患者評估與優(yōu)化-全面評估患者狀況：詳細詢問過敏史、用藥史、基礎疾病史，完善血常規(guī)、肝腎功能、血糖、營養(yǎng)指標（白蛋白、前白蛋白）檢查；01-基礎疾病控制：糖尿病者術前3天將空腹血糖控制在<10mmol/L，COPD者術前使用支氣管擴張劑改善肺功能，營養(yǎng)不良者（白蛋白<30g/L）術前1周給予腸內營養(yǎng)支持；02-感染篩查：術前1天行口腔拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，篩查耐藥菌定植（如MRSA、產(chǎn)ESBLs菌），陽性者術前給予針對性去污染治療（如莫匹羅星軟膏鼻腔涂抹、氯己定漱口液漱口）。03術前準備：消除感染隱患腸道與口腔準備-食管ESD雖無需嚴格腸道準備，但術前晚可給予聚乙二醇電解質散清潔腸道，減少術后腸道細菌移位；-口腔準備：術前3天使用0.12%氯己定漱口液漱口，每日3次，每次5分鐘，減少口腔定植細菌。術中控制：降低感染風險無菌操作與器械消毒-嚴格遵守無菌操作原則：手術人員穿戴無菌手術衣、手套，器械臺保持無菌，避免交叉污染；-內鏡消毒：使用2%堿性戊二醛浸泡消毒，或過氧化氫低溫等離子滅菌，確保內鏡及附件無菌。術中控制：降低感染風險手術技巧優(yōu)化-縮短手術時間：采用“黏膜下注射液+黏膜下剝離”同步技術，減少黏膜暴露時間；使用Hook刀、IT刀等高效剝離工具，提高剝離效率；-減少黏膜缺損：對較大創(chuàng)面，使用金屬夾夾閉部分缺損，減少創(chuàng)面與外界接觸；對術中出血，采用電凝止血時避免過度燒灼，減少組織壞死。術后管理：鞏固預防效果呼吸道與口腔護理-呼吸道護理：術后每2小時協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵深咳嗽、咳痰，痰液