患者自費協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身疾病或其他健康問題，需要在甲方接受特定的醫(yī)療服務或使用相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品，且該服務或產(chǎn)品不在基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他保險范疇內(nèi)，需由乙方自行承擔費用。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方自費接受甲方提供的醫(yī)療服務或使用相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品事宜達成如下協(xié)議：一、服務或產(chǎn)品內(nèi)容及費用說明（一）服務或產(chǎn)品具體描述1.醫(yī)療服務項目：[詳細列舉醫(yī)療服務項目，如手術(shù)名稱、治療方案、檢查項目等]服務內(nèi)容包括但不限于[具體說明該服務涵蓋的各個環(huán)節(jié)，例如手術(shù)前的準備、手術(shù)過程中的操作、手術(shù)后的護理等]2.醫(yī)療產(chǎn)品：[明確醫(yī)療產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、型號等詳細信息]該醫(yī)療產(chǎn)品的用途為[闡述產(chǎn)品的功能和預期使用效果]（二）費用明細1.本次乙方自費的醫(yī)療服務費用總計為人民幣[X]元，大寫[大寫金額]。費用明細如下：[各項服務費用的具體金額及計算依據(jù)，如手術(shù)費[X]元，依據(jù)手術(shù)的復雜程度及收費標準；檢查費[X]元，按照不同檢查項目的收費價格累加等]2.本次乙方自費的醫(yī)療產(chǎn)品費用總計為人民幣[X]元，大寫[大寫金額]。費用明細如下：[詳細列出每個醫(yī)療產(chǎn)品的單價及數(shù)量，如[醫(yī)療產(chǎn)品名稱]單價[X]元，數(shù)量[X]個，總價[X]元]二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取自費醫(yī)療服務或產(chǎn)品的費用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理安排醫(yī)療服務或提供合適的醫(yī)療產(chǎn)品，并有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案，但應提前告知乙方并取得乙方同意（緊急情況除外）。2.義務：按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務或合格的醫(yī)療產(chǎn)品。向乙方詳細說明醫(yī)療服務的內(nèi)容、流程、風險以及醫(yī)療產(chǎn)品的使用方法、注意事項等相關(guān)信息，確保乙方充分了解并同意接受。妥善保管乙方的病歷、檢查報告、治療記錄等相關(guān)醫(yī)療資料，并按照法律法規(guī)的要求為乙方保密。在醫(yī)療服務過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)變化或存在其他需要特殊處理的情況，應及時采取相應措施并告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務或醫(yī)療產(chǎn)品，并對服務質(zhì)量和產(chǎn)品質(zhì)量進行監(jiān)督。在充分了解醫(yī)療服務內(nèi)容及風險、醫(yī)療產(chǎn)品使用方法及注意事項后，自主決定是否接受甲方提供的自費醫(yī)療服務或使用相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品。有權(quán)查閱、復印本人的病歷等相關(guān)醫(yī)療資料，但應按照醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定辦理手續(xù)。2.義務：按照本協(xié)議約定向甲方支付自費醫(yī)療服務或產(chǎn)品的費用。如實向甲方告知本人的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進行診斷、治療和檢查。按照甲方的要求和指導正確使用醫(yī)療產(chǎn)品，并遵守相關(guān)的注意事項。在接受醫(yī)療服務過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時告知甲方。三、費用支付方式及時間（一）支付方式乙方同意采用以下第[X]種方式支付費用：1.一次性支付：乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將全部自費費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.分期支付：第一期：乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，支付費用的[X]%，即人民幣[X]元。第二期：在[具體時間節(jié)點，如手術(shù)前X天]，支付費用的[X]%，即人民幣[X]元。第三期：在[具體時間節(jié)點，如手術(shù)后X天]，支付剩余費用，即人民幣[X]元。（二）支付時間乙方應嚴格按照上述約定的時間支付費用。如采用分期支付方式，乙方未按照約定時間支付任何一期費用的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)的醫(yī)療服務，并要求乙方一次性支付剩余全部費用及相應的違約金（如有）。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]戶名：[賬戶名稱]四、醫(yī)療風險告知與知情同意（一）風險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務或使用醫(yī)療產(chǎn)品前，應向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于手術(shù)風險、藥物不良反應、治療效果不確定性等。告知方式包括但不限于口頭說明、書面告知、簽署風險告知書等。2.對于重大醫(yī)療風險，甲方應詳細解釋風險的性質(zhì)、發(fā)生概率、可能產(chǎn)生的后果以及應對措施等，確保乙方能夠充分理解并做出自主決定。（二）知情同意乙方在充分了解醫(yī)療風險后，有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的自費醫(yī)療服務或使用相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品。如乙方?jīng)Q定接受，應簽署相應的知情同意書，表明其已充分知曉并愿意承擔可能存在的風險。知情同意書作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務或醫(yī)療產(chǎn)品，或提供的服務或產(chǎn)品不符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及乙方因此遭受的心身痛苦等間接損失。2.甲方如未按照約定的時間和方式為乙方提供醫(yī)療服務或交付醫(yī)療產(chǎn)品，影響乙方治療或使用的，應承擔違約責任。甲方應采取積極措施彌補乙方的損失，如調(diào)整服務計劃、盡快交付產(chǎn)品等，并根據(jù)實際情況給予乙方一定的經(jīng)濟補償，補償金額由雙方協(xié)商確定，但最低不低于因延誤給乙方造成損失的[X]%。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療服務或產(chǎn)品費用及相應的違約金，同時乙方應承擔甲方為追討費用而產(chǎn)生的全部合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.乙方如違反甲方關(guān)于醫(yī)療服務過程中的相關(guān)規(guī)定或未按照要求使用醫(yī)療產(chǎn)品，導致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果以及給甲方造成損失的，乙方應自行承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。六、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次自費醫(yī)療服務結(jié)束或醫(yī)療產(chǎn)品使