手術(shù)前格式協(xié)議書甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方擬接受乙方提供的手術(shù)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）手術(shù)名稱本次手術(shù)名稱為。（二）手術(shù)目的乙方將通過本次手術(shù)，旨在解決甲方身體存在的問題，以改善甲方的身體狀況，提高生活質(zhì)量。（三）手術(shù)范圍及具體操作1.乙方將按照醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，對甲方身體的部位進(jìn)行手術(shù)操作，具體包括（詳細(xì)描述手術(shù)涉及的具體步驟和操作內(nèi)容）。2.在手術(shù)過程中，乙方將根據(jù)實際情況，合理運(yùn)用必要的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。（四）預(yù)期效果1.乙方預(yù)期通過本次手術(shù)，能夠達(dá)到以下效果：（詳細(xì)說明預(yù)期改善的身體癥狀、恢復(fù)程度等）。2.但手術(shù)效果受到多種因素影響，包括甲方自身身體狀況、術(shù)后護(hù)理等，最終效果以實際情況為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療資料和解釋說明。在手術(shù)過程中，有權(quán)對乙方的操作提出合理疑問和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項檢查和準(zhǔn)備工作，包括但不限于身體檢查、實驗室檢驗、影像學(xué)檢查等，并積極配合乙方完成相關(guān)準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方制定的術(shù)后護(hù)理要求和注意事項，積極配合術(shù)后康復(fù)治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)甲方的身體狀況和手術(shù)需要，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)在必要時進(jìn)行調(diào)整。在手術(shù)過程中，有權(quán)根據(jù)實際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的安全和順利進(jìn)行。2.義務(wù)向甲方充分說明手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，并提供書面資料供甲方查閱和留存。嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，包括主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，確保手術(shù)團(tuán)隊具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗。在術(shù)后為甲方提供必要的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對甲方進(jìn)行隨訪，及時了解甲方的恢復(fù)情況。三、費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用本次手術(shù)費(fèi)用總計人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)耗材費(fèi)等乙方為完成本次手術(shù)所需的全部費(fèi)用，但不包括甲方因個人原因額外要求的特殊檢查、治療費(fèi)用以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥治療費(fèi)用（如有）。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）。剩余手術(shù)費(fèi)用在手術(shù)前日支付完畢。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方未如實告知自身健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前各項檢查和準(zhǔn)備工作，或未遵守乙方制定的術(shù)后護(hù)理要求和注意事項，導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等），并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.若乙方未向甲方充分說明手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下簽訂本協(xié)議的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，或手術(shù)團(tuán)隊成員不具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，按照前款規(guī)定賠償甲方損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人