強迫癥合并抑郁癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，28歲，本科學歷，某公司行政職員，因“反復出現(xiàn)強迫檢查、清潔行為3年，情緒低落、興趣減退6個月”于2025年3月10日入院?；颊邿o煙酒嗜好，否認藥物過敏史，無重大軀體疾病史。入院時意識清楚，接觸合作，定向力完整。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)反復檢查門窗是否鎖好的行為，出門后需反復折返檢查3-5次，每次檢查耗時10-15分鐘，明知不必要卻無法控制，否則會出現(xiàn)焦慮、心慌、出汗等癥狀。隨后逐漸出現(xiàn)反復清潔行為，每天洗手次數達20-30次，每次洗手需用肥皂搓洗5分鐘以上，手部皮膚出現(xiàn)干燥、脫屑。近6個月來，患者因強迫癥狀難以控制，逐漸出現(xiàn)情緒低落，對以往感興趣的事物失去興趣，工作效率明顯下降，無法按時完成工作任務，夜間入睡困難，平均睡眠時間僅3-4小時，伴有早醒，醒后難以再次入睡，食欲減退，近3個月體重下降5kg，自覺“活著沒意思”，偶有自殺念頭，但未采取具體行動。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“強迫癥、抑郁癥”收入院。（三）既往史、個人史與家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史。個人史：系獨生女，父母均為教師，家庭關系和睦，自幼性格內向、追求完美，學習成績優(yōu)異。大學畢業(yè)后順利入職某公司，工作表現(xiàn)良好。家族史：母親曾有“抑郁癥”病史，經治療后好轉，父親及其他親屬無精神疾病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，體重45kg，身高160-，BMI17.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，手部皮膚干燥、脫屑，無破損。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）精神檢查意識清楚，定向力完整，接觸合作，主動言語減少，語速緩慢，語音低沉。感知覺未見明顯異常，無幻覺、錯覺。思維聯(lián)想遲緩，思維內容以強迫觀念為主，反復思考“門窗是否鎖好”“手是否干凈”，明知不必要卻無法擺脫。情緒低落，表情愁苦，自述“高興不起來”“對什么都沒興趣”，存在無望感、無助感。意志活動減退，行為遲緩，生活自理能力尚可，但需他人提醒才能完成個人衛(wèi)生。自知力完整，承認自己有心理問題，主動求治。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞百分比60%，淋巴細胞百分比35%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數200×10?/L，各項指標均在正常范圍。肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，尿酸300μmol/L，均正常。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.5pmol/L，游離甲狀腺素12pmol/L，無異常。心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。腦電圖：正常范圍腦電圖。心理評估x：耶魯-布朗強迫x（Y-BOCS）評分32分，提示重度強迫癥；抑郁自評x（SDS）評分70分，提示重度抑郁；焦慮自評x（SAS）評分65分，提示中度焦慮。（七）評估結果患者目前存在的主要問題包括：1.重度強迫癥，表現(xiàn)為反復強迫檢查、清潔行為，嚴重影響日常生活；2.重度抑郁癥，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、食欲減退、體重下降，偶有自殺念頭；3.中度焦慮情緒，與強迫癥狀無法控制有關；4.營養(yǎng)失調，低于機體需要量，與食欲減退有關；5.睡眠形態(tài)紊亂，與抑郁情緒有關；6.應對無效，與疾病本身及缺乏有效的應對技巧有關。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與強迫癥狀反復出現(xiàn)、無法控制有關；2.抑郁：與疾病困擾、自我認同降低有關；3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、體重下降有關；4.睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒、焦慮情緒有關；5.應對無效：與缺乏有效的應對技巧、疾病認知不足有關；6.有自傷/自殺的風險：與重度抑郁情緒有關；7.皮膚完整性受損的風險：與反復洗手導致手部皮膚干燥、脫屑有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：（1）患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下；（2）抑郁情緒得到初步改善，SDS評分降至60分以下；（3）患者能保證每日攝入足夠的熱量，體重不再下降；（4）睡眠質量有所提高，每日睡眠時間達到5-6小時；（5）患者及家屬對疾病有初步的認識，掌握簡單的應對技巧；（6）患者無自傷/自殺行為發(fā)生；（7）手部皮膚干燥、脫屑癥狀得到緩解。2.中期目標（入院3-4周）：（1）患者強迫癥狀有所減輕，Y-BOCS評分降至20分以下；（2）抑郁情緒明顯改善，SDS評分降至50分以下；（3）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重增加2-3kg；（4）睡眠形態(tài)恢復正常，每日睡眠時間達到7-8小時；（5）患者能主動運用應對技巧應對強迫癥狀和負面情緒；（6）患者自傷/自殺風險降低，無自殺念頭；（7）手部皮膚恢復正常。3.長期目標（出院前及出院后1個月）：（1）患者強迫癥狀穩(wěn)定在輕度水平，Y-BOCS評分降至10分以下；（2）抑郁癥狀基本緩解，SDS評分降至40分以下；（3）患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍；（4）睡眠質量良好，無睡眠障礙；（5）患者能獨立應對生活中的壓力和負面情緒，社會功能逐漸恢復；（6）患者及家屬掌握疾病復發(fā)的預防知識，能及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)跡象并尋求幫助；（7）手部皮膚保持完整。（三）護理措施計劃根據護理診斷和目標，制定以下護理措施：1.安全護理：密切觀察患者情緒變化，加強巡視，防止自傷/自殺行為；2.癥狀護理：針對強迫癥狀和抑郁癥狀采取相應的護理措施；3.營養(yǎng)護理：制定合理的飲食計劃，保證患者營養(yǎng)攝入；4.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，改善患者睡眠質量；5.心理護理：運用認知行為療法、支持性心理治療等方法，幫助患者調整認知，緩解情緒；6.健康指導：向患者及家屬講解疾病知識、應對技巧和復發(fā)預防知識；7.皮膚護理：加強手部皮膚護理，防止皮膚破損。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院1-2周）1.安全護理將患者安置在安全、安靜、整潔的病室，病室環(huán)境簡單，避免放置尖銳物品、繩索等危險物品。加強巡視，每15-30分鐘巡視一次，密切觀察患者的情緒變化、行為表現(xiàn)及睡眠情況，做好巡視記錄。與患者建立良好的護患關系，鼓勵患者表達內心的感受，當患者出現(xiàn)自殺念頭時，及時給予心理疏導，陪伴在患者身邊，穩(wěn)定患者情緒。告知患者家屬自殺的危險性，取得家屬的配合，24小時陪護患者，防止意外發(fā)生。2.癥狀護理（1）強迫癥狀護理：與患者共同制定強迫行為記錄表，記錄患者強迫檢查、清潔的次數、時間及伴隨的情緒反應。根據患者的情況，逐漸延長強迫行為的間隔時間，如原本每小時檢查一次門窗，改為每2小時檢查一次，并給予患者鼓勵和表揚。當患者出現(xiàn)強迫觀念時，引導患者轉移注意力，如聽音樂、看電影、閱讀書籍等。避免批評、指責患者的強迫行為，給予理解和支持。（2）抑郁癥狀護理：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，給予情感支持。鼓勵患者參與簡單的集體活動，如散步、下棋等，逐漸培養(yǎng)患者的興趣愛好。根據患者的情緒變化，及時調整護理措施，當患者情緒低落時，陪伴在患者身邊，給予安慰和鼓勵。3.營養(yǎng)護理評估患者的飲食情況，了解患者的飲食習慣和口味偏好，制定個性化的飲食計劃。每日為患者提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，當患者食欲減退時，耐心勸說患者進食，必要時協(xié)助患者進食。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量體重1-2次，并記錄在案。4.睡眠護理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天按時上床睡覺和起床，避免白天午睡時間過長。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免進行劇烈運動和過度興奮的活動?？梢詾榛颊咛峁厮菽_、聽輕音樂等放松訓練，幫助患者入睡。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。5.心理護理采用支持性心理治療的方法，與患者建立信任的護患關系，給予患者情感支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者講解強迫癥和抑郁癥的相關知識，讓患者了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后，減少患者的恐懼和焦慮情緒。鼓勵患者表達內心的感受和想法，對患者的感受給予理解和認可。6.皮膚護理指導患者正確洗手，避免使用刺激性強的肥皂和洗手液，洗手后及時涂抹潤膚露，保持手部皮膚濕潤。觀察患者手部皮膚的情況，每日檢查手部皮膚的干燥、脫屑程度，如有破損及時給予消毒處理，防止感染。（二）鞏固期護理（入院3-4周）1.心理干預深化（1）認知行為療法：每周為患者進行2-3次認知行為療法，幫助患者識別和糾正不合理的認知觀念，如“如果不反復檢查門窗，就會發(fā)生危險”“只有反復洗手，手才是干凈的”等。通過角色扮演、理性情緒辯論等方法，讓患者認識到自己認知的錯誤，逐漸建立正確的認知。（2）森田療法：引導患者遵循“順其自然、為所當為”的原則，接受自己的強迫癥狀，不要刻意去抵抗或控制，將注意力轉移到日常生活和工作中。鼓勵患者積極參與各種活動，如工作技能培訓、興趣小組活動等，在活動中體驗生活的樂趣，減少對強迫癥狀的關注。2.行為訓練（1）暴露療法：逐漸讓患者暴露在引起強迫癥狀的情境中，如讓患者接觸一些“不干凈”的物品，不允許患者立即洗手，讓患者體驗焦慮情緒，并逐漸學會忍受焦慮。暴露的時間和強度逐漸增加，直到患者在該情境中不再出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。（2）反應預防療法：當患者出現(xiàn)強迫行為的沖動時，引導患者采取替代行為，如深呼吸、放松訓練等，避免實施強迫行為。通過反復練習，讓患者逐漸減少強迫行為的發(fā)生次數。3.家庭支持系統(tǒng)構建定期召開家屬座談會，向家屬介紹患者的病情x和護理措施，讓家屬了解疾病的治療過程和注意事項。指導家屬正確對待患者的強迫癥狀和抑郁癥狀，避免過度保護或指責患者，給予患者足夠的理解、支持和鼓勵。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如陪伴患者進行行為訓練、協(xié)助患者制定飲食和睡眠計劃等，增強患者的家庭支持系統(tǒng)。4.癥狀監(jiān)測與調整繼續(xù)監(jiān)測患者的強迫癥狀、抑郁癥狀、焦慮癥狀的變化，每周進行一次心理評估x評分，根據評分結果及時調整護理措施。如果患者的強迫癥狀有所加重，適當增加行為訓練的次數和強度；如果患者的抑郁癥狀得到改善，鼓勵患者承擔更多的責任，逐漸恢復社會功能。（三）維持期護理（出院前及出院后1個月）1.復發(fā)預防指導向患者及家屬講解疾病復發(fā)的危險因素，如精神壓力過大、睡眠不足、情緒波動等，指導患者及家屬如何識別復發(fā)跡象，如強迫癥狀加重、情緒低落、興趣減退等。告知患者及家屬一旦出現(xiàn)復發(fā)跡象，應及時到醫(yī)院就診，避免延誤治療。2.社會功能恢復訓練鼓勵患者逐漸恢復工作和社交活動，從簡單的工作任務開始，逐漸增加工作難度和工作量。指導患者學習人際交往技巧，如溝通技巧、沖突解決技巧等，幫助患者建立良好的人際關系。鼓勵患者參加社區(qū)活動，擴大社交圈子，提高社會適應能力。3.自我護理能力培養(yǎng)指導患者掌握自我護理的方法，如合理飲食、規(guī)律作息、適當運動、情緒調節(jié)等。鼓勵患者堅持進行放松訓練和行為訓練，鞏固治療效果。教會患者正確使用藥物，告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應，提醒患者按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。4.隨訪與跟蹤建立患者隨訪當案，出院后每周電hua隨訪一次，了解患者的病情變化、服藥情況、生活情況等，給予患者必要的指導和支持。出院后1個月，邀請患者回院復查，進行心理評估x評分，評估患者的康復情況，根據評估結果調整治療和護理方案。四、護理反思與改進（一）護理成效通過為期4周的系統(tǒng)護理，患者的病情得到了明顯改善。出院時，患者強迫癥狀顯著減輕，Y-BOCS評分降至8分，達到輕度水平；抑郁情緒基本緩解，SDS評分降至35分，SAS評分降至40分；營養(yǎng)狀況良好，體重增加3kg，達到48kg；睡眠質量良好，每日睡眠時間達到7-8小時；手部皮膚恢復正常，無干燥、脫屑現(xiàn)象；患者能獨立應對生活中的壓力和負面情緒，社會功能逐漸恢復，已能正常上班?；颊呒凹覍賹膊〉恼J知水平明顯提高，掌握了疾病復發(fā)的預防知識和應對技巧，無自傷/自殺行為發(fā)生。（二）護理不足1.護理計劃的靈活性有待提高：在護理過程中，雖然根據患者的病情變化及時調整了護理措施，但在制定護理計劃時，對患者的個體差異考慮不夠全面，導致部分護理措施的實施效果不夠理想。例如，在進行暴露療法時，初始暴露強度設置過高，導致患者出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，不得不降低暴露強度，延長了治療時間。2.心理干預的深度和廣度有待加強：雖然采用了認知行為療法、森田療法等心理干預方法，但由于護理人員的心理治療知識和技能有限，心理干預的深度和廣度不夠。例如，在認知行為療法中，對患者不合理認知的挖掘不夠深入，導致患者的認知改變不夠徹底。3.家庭支持系統(tǒng)的作用發(fā)揮不夠充分：雖然召開了家屬座談會，指導了家屬的護理方法，但在實際護理過程中，對家屬的x和指導不夠到位，導致部分家屬對患者的護理存在誤區(qū)，如過度保護患者，影響了患者的行為訓練效果。4.延續(xù)性護理的力度有待加大：出院后雖然進行了電hua隨訪和回院復查，但隨訪的頻率和時間有限，對患者出院后的生活情況和心理狀態(tài)的了解不夠全面，無法及時發(fā)現(xiàn)和解決患者出現(xiàn)的問題。