強(qiáng)心苷類藥物中毒的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴惡心嘔吐、視物模糊2天”于2025年6月15日急診入院。患者5年前診斷為“慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）、心房顫動”，長期規(guī)律服用地高辛片（0.125mgqd）、呋塞米片（20mgqd）、螺內(nèi)酯片（20mgqd）及纈沙坦膠囊（80mgqd）治療。近1周患者自覺胸悶癥狀加重，自行將地高辛片劑量增至0.25mgqd，服藥3天后出現(xiàn)食欲減退、惡心，每日嘔吐胃內(nèi)容物2-3次，非噴射性，伴視物模糊、黃視，無腹痛、腹瀉，無頭痛、頭暈，為求進(jìn)一步治療來院。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏52次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心界向左下擴(kuò)大，心率52次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質(zhì)軟，輕壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.心電圖：心房顫動心律，心率50-55次/分，可見頻發(fā)室性早搏（呈二聯(lián)律），ST段魚鉤樣改變，QT間期延長（0.48s）。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml。地高辛血藥濃度：3.5ng/ml（正常參考值0.5-2.0ng/ml）。3.影像學(xué)檢查：胸部X線片：心影增大（心胸比0.62），雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分?jǐn)?shù)38%，室壁運(yùn)動彌漫性減弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓（輕度）。（四）中毒原因分析1.藥物劑量不當(dāng)：患者因自覺癥狀加重自行增加地高辛劑量，從0.125mg/d增至0.25mg/d，超過治療窗，導(dǎo)致藥物蓄積中毒。地高辛治療窗狹窄，劑量稍增即可引發(fā)中毒反應(yīng)。2.電解質(zhì)紊亂：患者長期服用呋塞米利尿劑，呋塞米為排鉀利尿劑，易導(dǎo)致低鉀血癥。本次檢查血鉀3.2mmol/L，低于正常范圍（3.5-5.5mmol/L）。低鉀血癥時，心肌細(xì)胞膜對鉀離子的通透性降低，使地高辛與心肌細(xì)胞膜上的Na?-K?-ATP酶親和力增高，從而增強(qiáng)地高辛的毒性作用。3.腎功能不全：患者血肌酐135μmol/L，高于正常范圍（女性44-97μmol/L），提示存在輕度腎功能不全。地高辛主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退時藥物排泄減慢，半衰期延長，易導(dǎo)致血藥濃度升高而引發(fā)中毒。4.年齡因素：患者為68歲老年人，肝腎功能隨年齡增長逐漸減退，對藥物的代謝和排泄能力下降，同時心肌對強(qiáng)心苷類藥物的敏感性增加，更易發(fā)生中毒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，患者強(qiáng)心苷類藥物中毒癥狀得到緩解，生命體征穩(wěn)定，心律失常糾正，電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，患者及家屬掌握地高辛用藥相關(guān)知識，提高用藥依從性。（二）具體目標(biāo)1.24小時內(nèi)患者惡心、嘔吐癥狀緩解，食欲逐漸恢復(fù)。2.48小時內(nèi)心率維持在60-80次/分，房顫心律轉(zhuǎn)為竇性心律或心室率控制在合理范圍，室性早搏消失。3.72小時內(nèi)血鉀水平恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈉、血氯水平趨于正常。4.住院期間患者未發(fā)生急性心力衰竭加重、心源性休克、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。5.出院前患者及家屬能準(zhǔn)確說出地高辛的正確用法、劑量、常見不良反應(yīng)及注意事項，用藥依從性良好。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度。每30分鐘記錄1次生命體征，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時記錄1次。密切觀察心率變化，若心率低于60次/分或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如室速、室顫），立即報告醫(yī)生。監(jiān)測血壓變化，防止血壓過低導(dǎo)致組織灌注不足。觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，評估患者缺氧情況，及時調(diào)整吸氧濃度。2.意識狀態(tài)與癥狀觀察：每小時觀察患者意識狀態(tài)，是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡、意識模糊等情況。密切觀察惡心、嘔吐癥狀的緩解情況，記錄嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色。注意患者視物模糊、黃視癥狀是否改善，詢問患者視覺變化情況。觀察有無新出現(xiàn)的癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、心律失常加重等。3.心電圖監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，重點關(guān)注心率、心律、ST段、QT間期等。若出現(xiàn)室性早搏增多、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室速、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，立即報告醫(yī)生并做好急救準(zhǔn)備。每日復(fù)查1次心電圖，對比分析心電圖變化，評估治療效果。4.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4-6小時復(fù)查血鉀、血鈉、血氯水平，直至電解質(zhì)恢復(fù)正常。每日復(fù)查血肌酐、尿素氮，評估腎功能變化。入院后24小時、48小時復(fù)查地高辛血藥濃度，了解藥物代謝情況。根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整治療方案和護(hù)理措施。（二）急救護(hù)理措施1.立即停藥：遵醫(yī)囑立即停止使用地高辛片，避免藥物繼續(xù)蓄積加重中毒。向患者及家屬解釋停藥原因，取得配合。2.胃腸道解毒：患者入院時距末次服藥已超過6小時，雖洗胃效果有限，但遵醫(yī)囑給予活性炭混懸液50g口服，以吸附胃腸道內(nèi)殘留的藥物?？诜钚蕴亢?，觀察患者有無嘔吐、腹脹等不適，指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)藥物排出。3.糾正電解質(zhì)紊亂：針對低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予氯化鉀治療。首先給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分，嚴(yán)禁靜脈推注。同時口服氯化鉀緩釋片1gtid。靜脈補(bǔ)鉀過程中，密切觀察患者有無四肢麻木、無力、心律失常等低鉀或高鉀血癥的癥狀，嚴(yán)格監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量和速度。待血鉀恢復(fù)正常后，逐漸減少補(bǔ)鉀劑量，改為口服維持。4.心律失常的護(hù)理：患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，遵醫(yī)囑給予苯妥英鈉0.1gtid口服。向患者解釋用藥目的，觀察藥物不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、皮疹等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察室性早搏是否減少或消失。若出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室速，立即準(zhǔn)備好除顫儀、急救藥品（如利多ka因）等，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（三）用藥護(hù)理1.利尿劑調(diào)整：患者長期服用呋塞米導(dǎo)致低鉀血癥，遵醫(yī)囑暫停呋塞米片，改為螺內(nèi)酯片40mgqd口服。螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，可減少鉀離子的排出，有助于糾正低鉀血癥。觀察患者尿量變化，每日記錄24小時出入量，評估水腫消退情況。2.正性肌力藥物替代：因停用地高辛，患者心力衰竭癥狀可能加重，遵醫(yī)囑給予多巴酚丁胺注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴速5μg/（kg·min），以增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。用藥過程中，密切觀察心率、血壓變化，根據(jù)患者的心功能狀況調(diào)整滴速，避免出現(xiàn)心律失?；蜓獕哼^高。3.其他藥物護(hù)理：繼續(xù)服用纈沙坦膠囊控制血壓，觀察血壓變化，避免血壓過低。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd口服，保護(hù)胃黏膜，緩解惡心、嘔吐癥狀。指導(dǎo)患者按時服藥，講解每種藥物的作用、劑量、用法及不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。（四）飲食護(hù)理1.高鉀飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進(jìn)食富含鉀的食物，如香蕉、橙子、柚子、菠菜、土豆、山藥、蘑菇等，有助于糾正低鉀血癥。根據(jù)患者的食欲情況，制定合理的飲食計劃，少量多餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致腹脹、嘔吐。2.低鹽飲食：患者有慢性心力衰竭，需給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品、醬菜等高鹽食物，防止水鈉潴留加重水腫和心力衰竭。3.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶等，保證患者營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，以免加重胃腸道不適。4.飲食觀察：觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評估營養(yǎng)狀況。若患者仍有惡心、嘔吐，可給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，待癥狀緩解后逐漸過渡到普通飲食。（五）心理護(hù)理1.焦慮情緒緩解：患者因病情加重、出現(xiàn)視物模糊等癥狀而感到焦慮、恐懼，護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受，向患者解釋強(qiáng)心苷類藥物中毒的原因、治療方法和預(yù)后，讓患者了解病情，減輕心理負(fù)擔(dān)。2.家屬支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的病情和護(hù)理計劃，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行飲食、服藥等護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。減少探視人員，避免患者過度勞累和情緒波動。（六）健康指導(dǎo)1.藥物知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解地高辛的正確用法、劑量（0.125mgqd），強(qiáng)調(diào)不可自行增減劑量或停藥。告知患者地高辛的常見不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲減退、視物模糊、黃視、心率減慢等，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥并及時就醫(yī)。2.定期復(fù)查指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查心電圖、血鉀、地高辛血藥濃度、肝腎功能等，一般每1-2個月復(fù)查1次，病情變化時及時就診。告知患者復(fù)查的重要性，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累和情緒激動。飲食規(guī)律，低鹽、高鉀、易消化飲食，避免暴飲暴食。適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、太極拳等，以不引起胸悶、氣促為宜。4.自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬正確測量心率、血壓的方法，每日測量并記錄心率、血壓變化，若心率低于60次/分或血壓明顯異常，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者觀察水腫情況，每日測量體重，若體重短期內(nèi)明顯增加（超過2kg/周），提示可能出現(xiàn)水鈉潴留，應(yīng)及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時：入院后通過密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、心電圖、實驗室指標(biāo)及中毒癥狀，及時發(fā)現(xiàn)了患者的病情變化，如頻發(fā)室性早搏、低鉀血癥等，為醫(yī)生的診斷和治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。2.急救措施到位：遵醫(yī)囑立即停止使用地高辛，給予活性炭吸附、糾正電解質(zhì)紊亂、抗心律失常等急救措施，操作規(guī)范，執(zhí)行及時，有效緩解了患者的中毒癥狀，防止了病情進(jìn)一步加重。3.護(hù)理措施全面：從病情監(jiān)測、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理到健康指導(dǎo)，制定了全面的護(hù)理計劃并認(rèn)真落實，滿足了患者的生理和心理需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.患者教育有效：通過反復(fù)的健康指導(dǎo)，患者及家屬掌握了地高辛用藥相關(guān)知識和自我監(jiān)測方法，提高了用藥依從性，為患者出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足之處1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院初期，雖然監(jiān)測了心率、心律，但對患者視物模糊、黃視癥狀的觀察不夠細(xì)致，未及時詢問患者視覺變化的具體情況，直到復(fù)查時才詳細(xì)了解。2.健康指導(dǎo)的針對性有待加強(qiáng)：在健康指導(dǎo)過程中，雖然向患者及家屬講解了地高辛的用藥知識，但對于患者自行調(diào)整藥物劑量的原因未進(jìn)行深入了解，健康指導(dǎo)的內(nèi)容缺乏個性化，導(dǎo)致患者對用藥安全的重視程度不夠。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與醫(yī)生的溝通協(xié)作較為密切，但與藥師、營養(yǎng)師的溝通較少，未及時邀請藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，營養(yǎng)師進(jìn)行飲食方案的制定，影響了護(hù)理效果的進(jìn)一步提升。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)強(qiáng)心苷類藥物中毒的臨床表現(xiàn)和病情觀察要點，強(qiáng)調(diào)對患者意識狀態(tài)、視覺癥狀、心電圖變化等細(xì)節(jié)的觀察，要求護(hù)士每小時詳細(xì)詢問患者的主觀感受，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好記錄。2.制定個性化健康指導(dǎo)方案：在患者入院時，詳細(xì)評估患者的文化程度、用藥史、自我管理能力等，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的健康指導(dǎo)方案。對于自行調(diào)整藥物劑量的患者，深入了解其原因，針對性地進(jìn)行用藥安全教育，提高患者對用藥安全的認(rèn)識。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師等，定期進(jìn)行病例討論，共同制定患者的治療和護(hù)理方案。邀請藥師定期到病房進(jìn)行用藥指導(dǎo)，解答患者及家屬的用藥疑問；邀請營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況制定個性化的飲