球孢子菌病手術清創(chuàng)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“右側臀部紅腫疼痛伴發(fā)熱1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：長期從事建筑工作，2024年11月曾前往美國亞利桑那州務工3個月，期間有戶外作業(yè)史，無吸煙、飲酒史。家族史無特殊。（二）入院病情描述患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右側臀部皮膚紅腫，范圍約3-×4-，伴輕微疼痛，體溫波動于37.5-38.0℃，自行外用“紅霉素軟膏”治療，癥狀無明顯緩解。隨后紅腫范圍逐漸擴大至6-×8-，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，體溫最高升至39.2℃，伴乏力、納差。3天前患者右側臀部出現(xiàn)破潰，有淡黃色膿性分泌物滲出，遂來我院就診。門診以“臀部膿腫”收入我科。入院查體：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SPO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，右側臀部可見一約8-×10-的紅腫區(qū)域，中央可見3-×2-破潰口，有淡黃色膿性分泌物滲出，質地稠厚，伴異味，周圍皮膚皮溫升高，壓痛明顯，邊界不清。雙側腹gu溝可觸及多個腫大淋巴結，最大約1.5-×1.0-，質中，活動度可，壓痛陽性。心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。（三）實驗室及影像學檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)256×10?/L，C反應蛋白（CRP）125mg/L，降鈣素原（PCT）1.8ng/mL。2.生化檢查：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質未見明顯異常。3.病原學檢查：取臀部破潰處分泌物進行涂片染色，可見革蘭氏陽性球菌及真菌孢子；真菌培養(yǎng)提示球孢子菌生長；球孢子菌抗原檢測陽性，抗體IgM陽性，IgG弱陽性。4.影像學檢查：臀部超聲示右側臀部皮下軟組織增厚，可見范圍約8.5-×10.2-的混合回聲區(qū)，內可見液性暗區(qū)及點狀強回聲，提示臀部膿腫形成。胸部CT示雙肺未見明顯異常，排除肺球孢子菌病。骨盆X線片示骨盆骨質未見明顯破壞。（四）初步診斷右側臀部皮膚及皮下組織球孢子菌病伴膿腫形成二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感染：與球孢子菌感染引起*局部膿腫及全身炎癥反應有關。2.急性疼痛：與*局部膿腫壓迫、炎癥刺激及手術創(chuàng)傷有關。3.皮膚完整性受損：與球孢子菌感染導致皮膚破潰、膿腫形成有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與感染導致機體消耗增加、納差有關。5.知識缺乏：與患者對球孢子菌病的病因、治療及護理知識不了解有關。6.焦慮：與疾病病程長、疼痛明顯、擔心治療效果有關。（二）護理目標1.患者感染得到有效控制，體溫恢復正常，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標降至正常范圍，*局部膿腫分泌物減少至消失。2.患者疼痛程度減輕，VAS評分≤3分，睡眠質量改善。3.患者臀部破潰創(chuàng)面逐漸愈合，皮膚完整性恢復。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復正常，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者及家屬能夠掌握球孢子菌病的相關知識、治療及護理要點。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。（三）護理措施1.感染控制護理：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次并記錄；遵醫(yī)囑準確使用抗真菌藥物（如氟康唑）及抗生素（根據(jù)藥敏結果調整）；嚴格執(zhí)行無菌操作，做好傷口護理，每日觀察傷口分泌物的量、顏色、性質及氣味，及時更換敷料；保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免搔抓傷口，防止交叉感染。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，使用VAS評分法每日評估3次并記錄；根據(jù)疼痛評分采取相應的鎮(zhèn)痛措施，如遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（布洛芬）或阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）；指導患者采取舒適的體位，避免壓迫傷口；通過聽音樂、聊天等方式轉移患者注意力，緩解疼痛；觀察鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀及時報告醫(yī)生處理。3.皮膚完整性護理：術前保持傷口*局部清潔干燥，每日用生理鹽水清潔傷口周圍皮膚，再用碘伏消毒；術后密切觀察手術切口情況，包括切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、壓痛等；根據(jù)傷口情況及時更換敷料，嚴格遵守無菌操作原則；指導患者穿著寬松、柔軟的棉質衣物，避免摩擦傷口；促進創(chuàng)面愈合，遵醫(yī)囑*局部使用促進肉芽組織生長的藥物。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復方氨基酸等；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標的變化，及時調整飲食計劃。5.健康教育護理：向患者及家屬講解球孢子菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；指導患者按時服藥，告知藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應；講解傷口護理的重要性及方法，指導患者正確更換敷料；告知患者注意休息，避免勞累，保持良好的生活習慣；提醒患者定期復查，以便及時調整治療方案。6.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心；鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多關心、安慰患者；根據(jù)患者的興趣愛好，提供相應的娛樂活動，緩解其焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（3月10日-3月12日）1.病情觀察：患者入院時T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后復測體溫降至38.2℃。每4小時監(jiān)測體溫，記錄體溫變化趨勢。觀察臀部傷口分泌物情況，為淡黃色膿性分泌物，量較多，伴異味。每日復查血常規(guī)、CRP、PCT，3月11日復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)14.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，CRP105mg/L，PCT1.2ng/mL，炎癥指標較入院時略有下降。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液100mL+氟康唑注射液400mg靜脈滴注，每日1次；0.9%氯化鈉注射液250mL+頭孢曲松鈉注射液2.0g靜脈滴注，每日1次。輸液過程中密切觀察患者有無不良反應，如皮疹、惡心、嘔吐等，患者未出現(xiàn)明顯不適。3.傷口護理：每日用生理鹽水徹底清潔傷口及周圍皮膚，去除壞死組織及膿性分泌物，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，最后用無菌紗布覆蓋傷口。操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免加重患者疼痛。每次換藥后記錄傷口情況，包括傷口大小、深度、分泌物性狀等。4.疼痛護理：患者入院時VAS評分7分，主訴疼痛劇烈，影響睡眠。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛有所緩解，VAS評分降至5分。夜間患者再次出現(xiàn)疼痛加劇，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片50mg口服，1小時后VAS評分降至3分，患者可安靜入睡。每日評估疼痛情況，調整鎮(zhèn)痛藥物用量。5.營養(yǎng)支持：患者納差，每日進食量較少。營養(yǎng)師評估后制定飲食計劃，指導患者進食小米粥、雞蛋羹、瘦肉末等易消化的高蛋白食物，每日加餐2次，分別為牛奶200mL、水果（蘋果、香蕉）1份。護士每日詢問患者進食情況，鼓勵患者多進食。3月12日復查白蛋白33g/L，較入院時略有上升。6.術前準備：完善術前相關檢查，如心電圖、凝血功能等，結果均未見明顯異常。向患者及家屬講解手術的目的、方法、過程及注意事項，緩解其緊張焦慮情緒。術前1日晚給予肥皂水灌腸，術前8小時禁食、4小時禁飲。術晨更換手術衣，備皮（右側臀部及會陰部），遵醫(yī)囑給予術前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內注射）。（二）術后護理（3月12日-3月25日）1.生命體征監(jiān)測：患者于3月12日10:00-12:30在硬膜外麻醉下行右側臀部球孢子菌病膿腫清創(chuàng)術，術畢返回病房。術后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SPO?，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次。術后患者T37.5℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SPO?99%，生命體征平穩(wěn)。術后6小時患者體溫升至38.1℃，給予物理降溫后降至37.3℃。2.傷口及引流管護理：術后傷口內放置兩根硅膠引流管，接負壓引流袋。密切觀察引流液的量、顏色、性質，每小時記錄一次。術后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150mL；術后第二天引流液變?yōu)榈t色，量約80mL；術后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約30mL。術后第四天遵醫(yī)囑拔除一根引流管，剩余一根引流管繼續(xù)觀察，術后第六天引流液量少于10mL，遵醫(yī)囑拔除剩余引流管。傷口敷料每日更換，觀察傷口有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫。術后第三天傷口敷料有少量滲液，及時更換敷料，消毒傷口。3.疼痛護理：術后患者傷口疼痛明顯，VAS評分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100mL，背景劑量2mL/h，單次按壓劑量0.5mL，鎖定時間15分鐘?；颊呤褂肞CA后疼痛明顯緩解，VAS評分維持在2-3分。術后第三天停用PCA，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，患者疼痛控制良好。4.體位護理：術后指導患者采取左側臥位或平臥位，避免壓迫右側臀部傷口。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，防止壓瘡形成。翻身時動作輕柔，避免牽拉傷口及引流管。5.飲食護理：術后6小時患者肛門排氣后，給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質飲食（米湯、菜湯）、半流質飲食（面條、粥），術后第二天過渡到普通飲食。指導患者繼續(xù)進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合。術后一周復查白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。6.并發(fā)癥預防：密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、傷口紅腫熱痛加劇等感染加重的跡象，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用氟康唑及頭孢曲松鈉抗感染治療，術后一周根據(jù)藥敏結果（分泌物培養(yǎng)示球孢子菌對氟康唑敏感，無細菌生長）停用頭孢曲松鈉，繼續(xù)使用氟康唑。觀察患者有無消化道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，患者術后出現(xiàn)輕微惡心，給予甲氧氯普胺10mg肌內注射后緩解。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL，預防泌尿系統(tǒng)感染。7.功能鍛煉：術后第二天指導患者進行床上踝關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸等活動，防止下肢深靜脈血栓形成。術后第四天患者可在床上坐起，術后一周可在護士協(xié)助下下床站立，逐漸增加活動量?；顒訒r注意保護傷口，避免劇烈運動。（三）出院護理（3月25日）1.病情評估：患者出院時T36.8℃，生命體征平穩(wěn)。臀部傷口愈合良好，創(chuàng)面干燥，無紅腫、滲液，傷口邊緣有新鮮肉芽組織生長。血常規(guī)示白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/mL，炎癥指標均降至正常范圍。白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況良好。VAS評分1分，無明顯疼痛。2.用藥指導：遵醫(yī)囑患者出院后繼續(xù)口服氟康唑膠囊400mg，每日1次，療程為3個月。告知患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。講解藥物的不良反應，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、肝功能異常等癥狀，及時就醫(yī)。指導患者定期復查肝功能，每月一次。3.傷口護理指導：出院后保持傷口清潔干燥，避免沾水，每日用碘伏消毒傷口周圍皮膚。觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就診。術后2周回院拆線。4.飲食與休息指導：指導患者繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素的飲食結構，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行戶外活動，增強機體抵抗力。5.復查指導：告知患者出院后每月回院復查血常規(guī)、CRP、PCT、肝功能及臀部超聲，觀察病情恢復情況。3個月后根據(jù)復查結果調整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，患者的病情得到了有效控制。患者入院時存在明顯的感染癥狀，體溫升高，炎癥指標顯著異常，經(jīng)過積極的抗感染治療和傷口護理，出院時體溫恢復正常，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標均降至正常范圍?；颊咝g前疼痛劇烈，影響睡眠，通過有效的鎮(zhèn)痛措施，術后疼痛得到良好控制，VAS評分維持在較低水平，睡眠質量明顯改善。臀部破潰創(chuàng)面經(jīng)過手術清創(chuàng)及術后精心護理，愈合良好，皮膚完整性恢復?；颊咝g前存在營養(yǎng)失調，通過營養(yǎng)支持護理，白蛋白水平逐漸恢復正常，營養(yǎng)狀況得到改善?；颊呒凹覍賹η蜴咦泳〉南嚓P知識有了全面的了解，能夠掌握用藥及傷口護理要點，焦慮情緒得到緩解，積極配合治療與護理。（二）存在問題1.疼痛管理方面：術前患者疼痛評估不夠及時，在患者入院初期出現(xiàn)疼痛加劇時，未能第一時間調整鎮(zhèn)痛方案，導致患者短暫不適。術后PCA使用過程中，對患者的指導不夠詳細，患者初期對PCA的使用方法掌握不夠熟練。2.營養(yǎng)評估方面：雖然對患者進行了營養(yǎng)狀況評估，但評估工具較為單一，主要依靠白蛋白等生化指標，缺乏對患者飲食攝入量、體重變化等的動態(tài)評估，未能及時發(fā)現(xiàn)患者飲食中的問題并調整飲食計劃。3.健康教育方面：健康教育的方式較為傳統(tǒng)，主要以口頭講解為主，患者及家屬對知識的掌握程度不夠理想，部分內容容易遺忘。健康教育的時間安排不夠合理，未能根據(jù)患者的病情變化及治療階段及時調整健康教育內容。4.出院隨訪方面：雖然制定了出院隨訪計劃，但隨訪方式較為單一，主要依靠患者回院復查，缺乏電hua隨訪、家庭訪視等方式，無法及時了解患者出院后的病情變化及護理情況。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛管理流程：建立疼痛動態(tài)評估機制，對疼痛患者每2小時評估一次，及時根據(jù)疼痛評分調整鎮(zhèn)痛方案。在使用PCA前，詳細向患者及家