上瞼下垂合并弱視的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)左眼上瞼抬舉無力3年，伴視力差1年”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史?；純?年前被家長發(fā)現(xiàn)左眼上瞼較右眼低，晨起時癥狀不明顯，午后略有加重，當(dāng)時未予重視。1年前幼兒園體檢時發(fā)現(xiàn)左眼視力僅0.2，右眼視力1.0，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左眼先天性上瞼下垂（中度）、左眼弱視”，予左眼遮蓋治療（每日4小時）及弱視訓(xùn)練（紅光閃爍+精細(xì)目力訓(xùn)練），治療6個月后復(fù)查左眼視力提升至0.3，為求進(jìn)一步手術(shù)治療入我院。（二）現(xiàn)病史與既往史患兒近3年來左眼上瞼下垂癥狀穩(wěn)定，無明顯加重或緩解，無晨輕暮重現(xiàn)象，無眼球轉(zhuǎn)動受限、復(fù)視、斜視等癥狀。近1年遵醫(yī)囑規(guī)律進(jìn)行遮蓋及弱視訓(xùn)練，未出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、分泌物增多等異常。既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，按國家計劃免疫接種疫苗。否認(rèn)癲癇、心臟病、糖尿病等慢性病史。（三）?？茩z查1.視力檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表（5米），裸眼視力：右眼1.0，左眼0.3；矯正視力：右眼1.0（+0.50DS），左眼0.4（-1.00DS/-0.50DC×180°）。2.眼位檢查：角膜映光法：雙眼正位，交替遮蓋試驗無明顯斜視；遮蓋-去遮蓋試驗：雙眼均無移動。3.眼瞼檢查：左眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2.5mm，右眼上瞼緣位于角膜上緣下0.5mm。瞼裂高度：左眼6mm，右眼9mm。上瞼提肌肌力：左眼4mm（中等肌力），右眼12mm（正常肌力）。額肌肌力：雙眼均為10mm（正常）。雙眼瞼無紅腫、結(jié)節(jié)，瞼緣無倒睫、充血，淚點位置正常。4.眼球運(yùn)動檢查：雙眼各方向運(yùn)動自如，無受限。5.屈光檢查：電腦驗光（睫狀肌麻痹后）：右眼+0.50DS，左眼-1.00DS/-0.50DC×180°。6.眼底檢查：雙眼視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜血管走行正常，未見出血、滲出。7.角膜地形圖檢查：左眼角膜形態(tài)規(guī)則，無明顯散光性病變。（四）護(hù)理評估1.生理評估：患兒發(fā)育正常，體重18kg，身高110-，體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，飲食睡眠正常，二便通暢。左眼上瞼下垂明顯，視物時需仰首抬額，形成“仰頭視物”姿勢。2.心理評估：患兒因外觀異常及視力差，在幼兒園中偶爾被同伴嘲笑“小眼睛”，出現(xiàn)輕微自卑情緒，不愿主動與陌生人交流，對手術(shù)存在恐懼心理，入院時哭鬧不止，需家長反復(fù)安撫。家長對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后弱視恢復(fù)情況，焦慮情緒明顯。3.社會支持系統(tǒng)評估：患兒父母均為公司職員，文化程度大專，經(jīng)濟(jì)條件良好，能全程陪伴患兒治療。家庭關(guān)系和睦，對患兒關(guān)愛有加，但缺乏上瞼下垂及弱視護(hù)理的專業(yè)知識。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.身體意象紊亂：與左眼上瞼下垂導(dǎo)致外觀異常有關(guān)。2.焦慮（患兒及家長）：與對手術(shù)恐懼、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：患兒家長缺乏上瞼下垂手術(shù)前后護(hù)理及弱視訓(xùn)練相關(guān)知識。4.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、眼部操作有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后眼瞼敷料壓迫、摩擦有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：上瞼下垂復(fù)發(fā)、瞼裂閉合不全、暴露性角膜炎、干眼癥等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患兒及家長焦慮情緒緩解，能積極配合各項檢查及治療?；純杭议L掌握手術(shù)前后基礎(chǔ)護(hù)理知識及弱視訓(xùn)練方法。手術(shù)切口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染及皮膚損傷?；純盒g(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時處理。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-3個月）：患兒左眼上瞼位置恢復(fù)正常，瞼裂高度達(dá)8-9mm，上瞼提肌功能改善。左眼視力較術(shù)前提升0.1-0.2，弱視訓(xùn)練能規(guī)律進(jìn)行?；純和庥^改善，自卑情緒減輕，能主動與同伴交流。3.長期目標(biāo)（術(shù)后6-12個月）：患兒左眼上瞼下垂無復(fù)發(fā)，眼瞼功能恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥。左眼視力提升至0.6以上，達(dá)到基本正常視力水平?；純盒睦頎顟B(tài)健康，無自卑、焦慮等不良情緒，社會適應(yīng)能力良好。（三）護(hù)理措施計劃1.心理護(hù)理：采用游戲療法、故事講解等方式緩解患兒恐懼情緒；與家長充分溝通，講解疾病知識及手術(shù)流程，減輕家長焦慮。2.術(shù)前護(hù)理：完善各項術(shù)前檢查，做好眼部清潔準(zhǔn)備；指導(dǎo)患兒及家長術(shù)前飲食、睡眠注意事項；進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如練習(xí)眼球轉(zhuǎn)動、避免術(shù)中哭鬧等。3.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患兒生命體征及眼部情況，做好切口護(hù)理；指導(dǎo)患兒正確使用眼藥水及眼膏；預(yù)防并發(fā)癥，如出現(xiàn)瞼裂閉合不全，做好眼部保濕護(hù)理。4.弱視訓(xùn)練指導(dǎo)：制定個性化弱視訓(xùn)練計劃，教會家長家庭訓(xùn)練方法，定期復(fù)查視力，調(diào)整訓(xùn)練方案。5.健康宣教：向患兒家長詳細(xì)講解術(shù)后注意事項、復(fù)查時間及并發(fā)癥觀察要點；強(qiáng)調(diào)長期堅持弱視訓(xùn)練的重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理實施：入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士主動與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，通過贈送ka通貼紙、一起玩積木等方式拉近與患兒距離。采用簡單易懂的語言向患兒講解手術(shù)過程，如“醫(yī)生叔叔會在眼睛上輕輕畫個小線，然后讓眼睛變漂亮，就像給娃娃化妝一樣”，并通過玩偶演示手術(shù)過程，減輕患兒對手術(shù)的恐懼。同時，與家長進(jìn)行深度溝通，發(fā)放疾病知識手冊，詳細(xì)講解先天性上瞼下垂的病因、手術(shù)方式（左眼上瞼提肌縮短術(shù)）及預(yù)后，展示同類手術(shù)成功案例圖片，解答家長疑問，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過2天的心理干預(yù)，患兒能主動與護(hù)士交流，哭鬧明顯減少，家長焦慮評分從入院時的8分（SASx）降至5分。2.術(shù)前檢查配合：協(xié)助醫(yī)生完成各項術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確。眼部檢查時，耐心引導(dǎo)患兒配合，如視力檢查時采用動畫視力表吸引患兒注意力，確保視力測量準(zhǔn)確；眼位檢查時，用玩具引導(dǎo)患兒眼球轉(zhuǎn)動，觀察眼球運(yùn)動情況。檢查結(jié)果顯示患兒各項指標(biāo)均正常，無手術(shù)禁忌癥。3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患兒進(jìn)行眼部清潔，用生理鹽水沖洗雙眼結(jié)膜囊，每日2次，預(yù)防術(shù)后感染。指導(dǎo)家長為患兒修剪指甲，避免術(shù)后抓撓眼部。術(shù)前晚保證患兒充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（水合氯醛0.5ml/kg灌腸）。術(shù)前6小時禁食禁水，向家長解釋禁食禁水的目的，取得家長配合。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品眼膏涂左眼結(jié)膜囊，散瞳以利于術(shù)中操作。4.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒練習(xí)術(shù)中配合動作，如頭部固定、眼球向不同方向轉(zhuǎn)動等，通過游戲方式進(jìn)行訓(xùn)練，如“我們來玩木頭人游戲，眼睛看著媽媽的手指不動”。同時，教會患兒術(shù)后避免劇烈哭鬧、用力眨眼等動作，告知患兒“術(shù)后眼睛會有點不舒服，但不能用手揉，不然會變丑”。（二）術(shù)中護(hù)理配合患兒于2025年3月12日在全麻下行“左眼上瞼提肌縮短術(shù)”。術(shù)中，巡回護(hù)士密切觀察患兒生命體征，保持靜脈通路通暢，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉管理。器械護(hù)士熟練配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，如瞼板夾、剪刀、縫合針等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)歷時45分鐘，過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)異常情況。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后返回病房，將患兒安置于安靜、舒適的環(huán)境中，去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每30分鐘測量1次，直至患兒清醒，之后改為每2小時測量1次。觀察患兒眼部情況，包括眼瞼腫脹程度、切口有無滲血滲液、瞼裂閉合情況等，用無菌棉簽及時清除眼部分泌物，保持眼部清潔。術(shù)后第1天，患兒左眼上瞼輕度腫脹，切口無明顯滲血，瞼裂閉合不全約1mm，給予紅霉素眼膏涂眼，覆蓋無菌紗布保護(hù)。2.切口護(hù)理：術(shù)后每日用碘伏消毒手術(shù)切口2次，消毒范圍以切口為中心，直徑5-，避免消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。觀察切口愈合情況，如出現(xiàn)紅腫、滲液增多等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后第3天，患兒左眼上瞼腫脹逐漸消退，切口干燥，無感染跡象，遵醫(yī)囑拆除眼部紗布。3.用藥護(hù)理：指導(dǎo)家長正確為患兒使用眼藥水及眼膏。術(shù)后前3天，給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼，每日4次，每次1滴；紅霉素眼膏涂左眼結(jié)膜囊，每晚1次。用藥前，教會家長洗凈雙手，患兒取仰臥位，用手指輕輕拉開下眼瞼，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上。用藥后，輕壓內(nèi)眼角5分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管吸收引起全身不良反應(yīng)。觀察患兒用藥后反應(yīng)，如有無眼部刺痛、瘙癢等不適，及時調(diào)整用藥方案。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：針對術(shù)后可能出現(xiàn)的瞼裂閉合不全，指導(dǎo)家長夜間為患兒涂紅霉素眼膏保護(hù)角膜，避免暴露性角膜炎的發(fā)生。白天如患兒出現(xiàn)眼睛干澀不適，可給予人工淚液滴眼液滴眼。術(shù)后第2天，患兒出現(xiàn)輕微眼部干澀，給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼后癥狀緩解。密切觀察患兒有無上瞼下垂復(fù)發(fā)跡象，如術(shù)后瞼裂高度逐漸降低等，定期測量瞼裂高度，術(shù)后1周測量左眼瞼裂高度為8mm，較術(shù)后即刻無明顯變化。5.飲食與活動護(hù)理：術(shù)后6小時給予患兒流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免食用辛辣、刺激性食物及堅硬食物，防止咀嚼用力過度影響手術(shù)切口愈合。鼓勵患兒適當(dāng)活動，但避免劇烈運(yùn)動，如跑跳、哭鬧等，防止手術(shù)切口裂開。術(shù)后第3天，患兒飲食恢復(fù)正常，能進(jìn)行輕微活動。6.弱視訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第4天，開始為患兒進(jìn)行弱視訓(xùn)練。根據(jù)患兒情況，制定個性化訓(xùn)練方案：①遮蓋療法：繼續(xù)遮蓋右眼，每日4小時，遮蓋時注意觀察左眼有無不適。②精細(xì)目力訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行串珠子、描紅等訓(xùn)練，每日2次，每次20分鐘。③紅光閃爍訓(xùn)練：使用弱視治療儀進(jìn)行紅光閃爍訓(xùn)練，每日1次，每次15分鐘。教會家長如何正確進(jìn)行遮蓋及訓(xùn)練操作，發(fā)放訓(xùn)練記錄表，記錄患兒每日訓(xùn)練情況。定期復(fù)查視力，根據(jù)視力恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案。（四）出院護(hù)理干預(yù)患兒于2025年3月17日出院，出院時左眼上瞼位置正常，瞼裂高度8mm，切口愈合良好，無紅腫、滲液，左眼視力0.3+1。出院前，責(zé)任護(hù)士對患兒家長進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼，每日4次，使用1周后改為每日2次，再使用1周后停藥；紅霉素眼膏涂左眼，每晚1次，使用2周。告知家長按時按量用藥，不可自行增減藥量或停藥。2.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止切口感染。術(shù)后1個月內(nèi)避免眼部外傷，避免長時間看電視、手機(jī)等電子產(chǎn)品，防止眼睛疲勞。3.弱視訓(xùn)練：嚴(yán)格按照訓(xùn)練計劃進(jìn)行遮蓋及弱視訓(xùn)練，不可隨意中斷。每周復(fù)查視力1次，根據(jù)視力情況調(diào)整遮蓋時間及訓(xùn)練方案。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個月、3個月、6個月按時來院復(fù)查，復(fù)查項目包括視力、眼位、眼瞼情況、眼底檢查等。如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、視力下降、瞼裂閉合不全加重等情況，及時來院就診。5.心理支持：鼓勵家長多關(guān)注患兒心理狀態(tài)，多給予表揚(yáng)和鼓勵，幫助患兒樹立自信心。引導(dǎo)患兒正確面對外觀變化，積極參與社交活動。（五）出院后延續(xù)性護(hù)理1.電hua隨訪：出院后每周進(jìn)行1次電hua隨訪，了解患兒用藥情況、弱視訓(xùn)練完成情況、眼部有無不適等。術(shù)后1周隨訪時，患兒家長訴患兒左眼無明顯不適，已規(guī)律用藥及訓(xùn)練，左眼視力0.4。術(shù)后2周隨訪時，患兒已停用妥布霉素地塞米松滴眼液，紅霉素眼膏繼續(xù)使用，左眼視力0.4+1。2.家庭訪視：術(shù)后1個月進(jìn)行家庭訪視，查看患兒手術(shù)切口愈合情況，左眼上瞼位置正常，瞼裂高度8.5mm，無瞼裂閉合不全。檢查患兒弱視訓(xùn)練情況，家長能正確進(jìn)行遮蓋及訓(xùn)練操作，訓(xùn)練記錄表填寫完整?；純壕駹顟B(tài)良好，能主動與訪視護(hù)士交流，自卑情緒明顯減輕。3.在線指導(dǎo)：建立患兒家長微xin群，定期發(fā)送上瞼下垂術(shù)后護(hù)理及弱視訓(xùn)練相關(guān)知識，解答家長疑問。家長可隨時在群內(nèi)上傳患兒訓(xùn)練視頻及視力情況，護(hù)士及時給予指導(dǎo)和反饋。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化心理護(hù)理：針對患兒年齡小、恐懼手術(shù)的特點，采用游戲療法、玩偶演示等方式進(jìn)行心理干預(yù)，有效緩解了患兒的恐懼情緒；同時，通過與家長深度溝通、展示成功案例等方式，減輕了家長的焦慮，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定了良好基礎(chǔ)。2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練到位：通過游戲方式指導(dǎo)患兒進(jìn)行術(shù)中配合動作訓(xùn)練，提高了患兒術(shù)中配合度，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)風(fēng)險。3.并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)后密切觀察患兒眼部情況，針對瞼裂閉合不全及時采取眼部保濕護(hù)理措施，避免了暴露性角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。4.延續(xù)性護(hù)理完善：通過電hua隨訪、家庭訪視、在線指導(dǎo)等多種方式，為患兒及家長提供了持續(xù)的護(hù)理支持，確保了術(shù)后護(hù)理及弱視訓(xùn)練的連續(xù)性和有效性，促進(jìn)了患兒康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.弱視訓(xùn)練指導(dǎo)深度不夠：雖然教會了家長基本的弱視訓(xùn)練方法，但對于訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致術(shù)后1周家長在訓(xùn)練時出現(xiàn)患兒不配合串珠子訓(xùn)練的情況，未能及時采取有效的解決措施。2.術(shù)后疼痛護(hù)理關(guān)注不足：術(shù)后患兒出現(xiàn)輕微眼部疼痛，但護(hù)士未及時評估疼痛程度，也未采取有效的疼痛緩解措施，導(dǎo)致患兒短暫哭鬧。3.健康宣教形式單一：主要采用發(fā)放手冊、口頭講解的方式進(jìn)行健康宣教，形式較為單一，患兒家長接受度和記憶度不夠理想，部分家長對術(shù)后復(fù)查時