上肢骨折延遲愈合的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“左肱骨中段骨折術(shù)后6個(gè)月，*局部腫痛伴活動(dòng)受限1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊咄诵萸盀闄C(jī)關(guān)工作人員，否認(rèn)吸煙史，偶有飲酒（每周約1次，每次飲白酒約50ml）。既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mg，每日1次）控制血糖，入院前空腹血糖波動(dòng)于7.5-8.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者于2024年9月5日因行走時(shí)不慎摔倒，左肩部著地，當(dāng)即感左上肢劇烈疼痛、活動(dòng)受限，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行左肱骨正側(cè)位X線片檢查示：左肱骨中段粉碎性骨折，骨折線清晰，骨折端移位明顯。當(dāng)日行“左肱骨中段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后給予頭孢呋辛鈉（1.5g，每8小時(shí)1次）抗感染治療3天，術(shù)后第5天傷口拆線，愈合良好（甲級愈合），術(shù)后2周出院。出院時(shí)醫(yī)囑：左上肢三角巾懸吊制動(dòng)，避免負(fù)重；每月復(fù)查X線片；繼續(xù)控制血糖；適當(dāng)進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉。患者出院后前3個(gè)月規(guī)律復(fù)查，2024年10月復(fù)查X線片示：骨折端對位對線良好，可見少量骨痂形成；2024年11月復(fù)查X線片示：骨痂生長較前增多，但骨折線仍清晰；2024年12月復(fù)查X線片示：骨折端骨痂生長緩慢，骨折線模糊不清，*局部未見明顯移位?；颊咦哉J(rèn)為恢復(fù)尚可，逐漸減少三角巾懸吊時(shí)間，開始嘗試用左手持輕物（如茶杯、報(bào)紙）。2025年2月起，患者感左上肢骨折部位出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，活動(dòng)時(shí)加重，伴*局部輕度腫脹，無皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，未予重視。近1個(gè)月來，疼痛癥狀逐漸加重，夜間影響睡眠，左上肢活動(dòng)范圍明顯受限，遂來我院就診，門診以“左肱骨中段骨折術(shù)后延遲愈合”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。左上肢三角巾懸吊于胸前，左肱骨中段手術(shù)瘢痕長約12-，瘢痕處皮膚無紅腫、滲液，*局部壓痛（+），叩擊痛（+），可觸及骨折端輕微異常活動(dòng)，無骨擦音。左肩關(guān)節(jié)前屈60°、后伸20°、外展45°，左肘關(guān)節(jié)屈曲90°、伸直差30°，左腕關(guān)節(jié)及手指活動(dòng)正常。左手感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。其余肢體檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月10日左肱骨正側(cè)位X線片示：左肱骨中段骨折術(shù)后改變，骨折端對位對線良好，鋼板及螺釘位置正常，無松動(dòng)、斷裂；骨折線清晰可見，骨折端邊緣輕度硬化，骨痂量少，骨髓腔部分閉塞，未見明顯骨愈合跡象（符合骨折延遲愈合表現(xiàn)）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；血生化：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，鈣2.25mmol/L，磷1.15mmol/L，堿性磷酸酶85U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L；維生素D水平：25-羥維生素D18ng/ml（正常參考值20-50ng/ml）。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常。（五）評估總結(jié)患者為老年男性，左肱骨中段骨折術(shù)后6個(gè)月，目前存在骨折延遲愈合，主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛、腫脹、異?；顒?dòng)，X線片提示骨折線清晰、骨痂生長少、骨折端邊緣硬化。存在的危險(xiǎn)因素包括：年齡較大（68歲）、2型糖尿病病史（血糖控制不佳，糖化血紅蛋白7.5%）、維生素D缺乏（25-羥維生素D18ng/ml）、術(shù)后康復(fù)鍛煉不規(guī)范（過早負(fù)重）。同時(shí)，患者因疾病遷延不愈出現(xiàn)輕度焦慮情緒，擔(dān)心骨折難以愈合影響日常生活。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨折端不穩(wěn)定、*局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折端血液循環(huán)不暢、炎癥因子釋放有關(guān)。3.有骨折愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)：與年齡、糖尿病、維生素D缺乏、康復(fù)鍛煉不當(dāng)有關(guān)。4.焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對骨折延遲愈合的病因、治療及康復(fù)知識了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期三角巾懸吊導(dǎo)致*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者左上肢疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法）；腫脹明顯減輕，皮膚彈性恢復(fù)正常；3個(gè)月內(nèi)X線片可見骨折端骨痂明顯增多，骨折線模糊；未發(fā)生皮膚破損、感染等并發(fā)癥。2.心理維度：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作。3.社會功能維度：患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法和自我護(hù)理知識；出院時(shí)左上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)改善50%；6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)基本日常生活能力。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛管理：采用綜合鎮(zhèn)痛措施，包括體位護(hù)理、物理治療、藥物鎮(zhèn)痛等，緩解患者疼痛癥狀。2.腫脹護(hù)理：通過抬高患肢、*局部冷敷或熱敷、氣壓治療等方法，改善*局部血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。3.骨折愈合促進(jìn)：嚴(yán)格制動(dòng)患肢，控制血糖，補(bǔ)充維生素D和鈣劑，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)正確的功能鍛煉。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解骨折延遲愈合的相關(guān)知識、治療方案及康復(fù)要點(diǎn)，提高患者的依從性。6.并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期翻身、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生；密切觀察患肢血液循環(huán)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況，預(yù)防骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取舒適臥位，臥床時(shí)將左上肢用軟枕墊高，使患肢高于心臟水平20-30-，避免骨折端受壓或過度活動(dòng)。坐起或站立時(shí)，繼續(xù)使用三角巾懸吊患肢，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，防止患肢下垂導(dǎo)致疼痛加重。2.物理治療：入院后第1-3天，因患者*局部腫脹明顯，給予左上肢骨折部位冷敷治療，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕*局部炎癥反應(yīng)和疼痛。第4天起，腫脹有所緩解，改為*局部熱敷，使用紅外線照射儀（波長800-1000nm，功率300W）照射骨折部位，距離30-50-，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。照射過程中密切觀察皮膚溫度，防止?fàn)C傷。3.藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者疼痛評分給予藥物干預(yù)。入院時(shí)患者NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（200mg，每日2次）口服。用藥后每4小時(shí)評估疼痛評分，若評分降至3分以下，維持原劑量；若評分仍＞4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，疼痛評分逐漸降至2-3分。4.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取平臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次。同時(shí)播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感受。（二）腫脹護(hù)理干預(yù)1.抬高患肢：除體位護(hù)理中提到的抬高患肢措施外，每次活動(dòng)后及時(shí)將患肢放回墊高位置，確?；贾掷m(xù)高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。2.氣壓治療：從入院第2天起，給予左上肢氣壓治療，使用空氣波壓力治療儀，壓力設(shè)定為40-50mmHg，每次20分鐘，每日2次。治療過程中觀察患者患肢皮膚顏色、溫度及感覺，詢問患者有無不適，確保治療安全有效。經(jīng)過1周的治療，患者左上肢腫脹明顯減輕，皮膚彈性恢復(fù)正常。3.患肢按摩：指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行患肢遠(yuǎn)端按摩，從手指開始，向肘部方向輕輕揉搓，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成，同時(shí)減輕腫脹。按摩時(shí)避開骨折部位，力度適中，避免過度用力導(dǎo)致骨折端移位。（三）骨折愈合促進(jìn)干預(yù)1.嚴(yán)格患肢制動(dòng)：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)患肢制動(dòng)的重要性，告知患者絕對避免左上肢負(fù)重及過度活動(dòng)，防止骨折端移位影響愈合。每日檢查三角巾懸吊情況，確保患肢位置正確，松緊適宜。護(hù)士定期巡視病房，及時(shí)糾正患者的不良體位和活動(dòng)方式。2.血糖控制：與內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖方案。將原口服降糖藥調(diào)整為胰島素治療，給予門冬胰島素30注射液（早12U、晚10U，餐前皮下注射），同時(shí)監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪食物，增加膳食纖維攝入?；颊哐侵饾u控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白于出院前降至7.0%。3.營養(yǎng)支持與藥物補(bǔ)充：根據(jù)患者營養(yǎng)評估結(jié)果，給予營養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2-1.5g/kg體重。遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片（600mg，每日1次）口服補(bǔ)充鈣劑，骨化三醇膠丸（0.25μg，每日1次）口服促進(jìn)維生素D吸收，改善維生素D缺乏狀態(tài)。同時(shí)給予復(fù)方氨基酸注射液（250ml，每日1次）靜脈滴注，補(bǔ)充必需氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，為骨折愈合提供營養(yǎng)基礎(chǔ)。4.功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)骨折愈合階段制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，遵循“循序漸進(jìn)、主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合”的原則。（1）早期（入院后1-2周）：以促進(jìn)血液循環(huán)、防止肌肉萎縮為主。指導(dǎo)患者進(jìn)行左手指屈伸、握拳訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，由護(hù)士或家屬協(xié)助，每次屈伸至患者感到輕微疼痛為止，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日2次。避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止骨折端移位。（2）中期（入院后3-4周）：在早期鍛煉基礎(chǔ)上，逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助，每次活動(dòng)范圍較前增加5-10°，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2次。同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)手指和肘關(guān)節(jié)鍛煉，可使用握力球進(jìn)行手指力量訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日2次。（3）后期（入院后5周至出院）：逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉。指導(dǎo)患者自主進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，如用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)手進(jìn)行梳頭、摸背等動(dòng)作，每次20-30分鐘，每日2-3次。鍛煉過程中密切觀察患者有無疼痛加重、骨折端異?；顒?dòng)等情況，如有不適及時(shí)停止鍛煉并報(bào)告醫(yī)生。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說，對患者的感受表示理解和同情，給予情感支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.疾病知識宣教：向患者詳細(xì)講解骨折延遲愈合的病因、治療方法及預(yù)后，展示成功治愈的案例，讓患者了解骨折延遲愈合是可以通過積極治療和護(hù)理改善的，減輕患者的擔(dān)憂和恐懼。同時(shí)告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。3.家庭支持系統(tǒng)動(dòng)員：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和自我護(hù)理，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，緩解焦慮情緒。4.焦慮情緒評估與干預(yù)：入院時(shí)采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，得分58分，存在輕度焦慮。通過上述心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，出院前再次評估SAS得分45分，焦慮癥狀明顯改善。（五）健康教育干預(yù)1.疾病知識教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬普及骨折延遲愈合的相關(guān)知識，包括定義、常見原因、臨床表現(xiàn)、治療原則等，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如胰島素的注射方法、注意事項(xiàng)，鈣劑和維生素D的服用時(shí)間等。指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆，學(xué)會自我監(jiān)測血糖，記錄血糖變化情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：制作康復(fù)鍛煉手冊，圖文并茂地展示各階段的鍛煉方法和注意事項(xiàng)，讓患者及家屬能夠隨時(shí)查閱。護(hù)士親自示范每個(gè)鍛煉動(dòng)作，確?；颊哒莆照_的鍛煉方法。告知患者康復(fù)鍛煉是一個(gè)長期的過程，需要堅(jiān)持，不可急于求成，避免因過度鍛煉影響骨折愈合。4.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的血糖情況，制定個(gè)性化的飲食方案，指導(dǎo)患者合理搭配食物，控制主食攝入量，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素的攝入。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，以促進(jìn)骨折愈合。5.復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后每周復(fù)查血糖1次，每月復(fù)查左肱骨X線片1次，觀察骨折愈合情況。如有患肢疼痛加重、腫脹明顯、皮膚顏色改變或感覺異常等情況，應(yīng)及時(shí)就診。護(hù)士定期進(jìn)行電hua隨訪，了解患者的康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)1.皮膚護(hù)理：定期檢查患者左上肢及肩部皮膚情況，尤其是三角巾接觸部位，每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。在三角巾接觸皮膚處墊柔軟的毛巾，減少*局部皮膚受壓。指導(dǎo)患者定時(shí)改變體位，避免長時(shí)間保持同一姿勢，防止壓瘡發(fā)生。住院期間患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡。2.血液循環(huán)監(jiān)測：密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測量患肢周徑（肘關(guān)節(jié)上10-處），并與健側(cè)對比，記錄變化情況。如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚蒼白或青紫、溫度降低、感覺麻木、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，提示可能出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員。注意觀察手術(shù)瘢痕處皮膚情況，有無紅腫、滲液等感染跡象。指導(dǎo)患者保持患肢清潔，避免傷口接觸污水。患者住院期間未發(fā)生感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.綜合疼痛管理效果顯著：采用體位護(hù)理、物理治療、藥物鎮(zhèn)痛及放松療法相結(jié)合的綜合鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，疼痛評分從入院時(shí)的6分降至出院前的2-3分，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。2.血糖控制精細(xì)化：與內(nèi)分泌科醫(yī)生密切協(xié)作，及時(shí)調(diào)整降糖方案，采用胰島素治療并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，將患者血糖控制在理想范圍，為骨折愈合創(chuàng)造了良好的代謝環(huán)境。同時(shí)，通過飲食指導(dǎo)和健康教育，提高了患者的血糖自我管理能力。3.康復(fù)鍛煉個(gè)性化：根據(jù)患者骨折延遲愈合的特點(diǎn)和恢復(fù)情況，制定了分階段的個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，既保證了患肢的制動(dòng)休息，又防止了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。出院時(shí)患者左肩關(guān)節(jié)前屈90°、后伸30°、外展60°，左肘關(guān)節(jié)屈曲120°、伸直差10°，較入院時(shí)明顯改善。4.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：通過心理疏導(dǎo)緩解患者的焦慮情緒，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知和依從性，使患者能夠主動(dòng)配合治療和護(hù)理，為護(hù)理工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.評估不夠全面：入院時(shí)對患者的營養(yǎng)狀況評估不夠深入，僅通過血常規(guī)和血生化指標(biāo)進(jìn)行初步判斷，未采用專門的營養(yǎng)評估工具（如NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x）進(jìn)行評估，可能導(dǎo)致營養(yǎng)支持方案的制定不夠精準(zhǔn)。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的持續(xù)性不足：住院期間雖然對患者進(jìn)行了康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，但由于患者出院后康復(fù)鍛煉主要依靠自我管理，部分患者可能存在鍛煉不規(guī)律或方法不正確的問題。目前僅通過電hua隨訪進(jìn)行指導(dǎo)，缺乏直觀的x和糾正，指導(dǎo)效果可能受到影響。3.多學(xué)科協(xié)作的深度不夠：雖然與內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行了會診，但在護(hù)理過程中與營養(yǎng)師、康復(fù)治療師的協(xié)作不夠密切。如在營養(yǎng)支持方案的制定上，