急性中毒診療專家診治共識急性中毒是臨床急危重癥的重要類型，毒物種類繁多、發(fā)病急驟、病情復(fù)雜，及時(shí)規(guī)范的診療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本共識結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對急性中毒的診斷、治療及特殊情況處理形成專家建議，旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的診療參考。一、診斷流程（一）病史采集詳細(xì)的毒物接觸史是診斷的核心線索。需重點(diǎn)詢問：①毒物類型：包括化學(xué)物（如農(nóng)藥、工業(yè)毒物）、藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥）、動(dòng)植物毒素（如毒蘑菇、蛇毒）等，盡可能明確毒物名稱、劑型、劑量；②接觸時(shí)間：精確到小時(shí)或分鐘，有助于判斷毒物吸收階段及指導(dǎo)清除措施（如洗胃時(shí)機(jī)）；③接觸途徑：經(jīng)口、吸入、皮膚黏膜接觸或注射，不同途徑影響毒物吸收速度與處理策略（如吸入中毒需立即脫離環(huán)境并給氧，皮膚污染需徹底沖洗）；④伴隨情況：如群體性發(fā)?。ㄌ崾臼澄镏卸?、職業(yè)中毒或公共衛(wèi)生事件）、患者基礎(chǔ)疾?。ㄓ绊懡舛緞┦褂眉邦A(yù)后）。若患者意識不清或病史采集困難，需結(jié)合現(xiàn)場勘查（如藥瓶、嘔吐物、職業(yè)環(huán)境）、目擊者陳述或家屬提供的用藥/毒物接觸史綜合判斷。（二）體格檢查1.生命體征評估：優(yōu)先監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫及血氧飽和度，判斷是否存在休克、呼吸衰竭、心律失常等危及生命的情況，需立即干預(yù)（如呼吸抑制者予氣管插管、循環(huán)衰竭者予液體復(fù)蘇）。2.中毒特異性體征：膽堿能危象（如有機(jī)磷、氨基甲酸酯類中毒）：針尖樣瞳孔、流涎、肌顫、肺水腫；氰化物中毒：皮膚黏膜櫻桃紅色、代謝性酸中毒；阿片類中毒：針尖樣瞳孔、呼吸抑制、昏迷；一氧化碳中毒：皮膚黏膜櫻桃紅色（遲發(fā)型腦病需警惕）；抗膽堿能中毒（如阿托品、莨菪堿類）：瞳孔散大、皮膚干燥、譫妄、高熱。3.全身系統(tǒng)檢查：關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)（意識狀態(tài)、病理征）、呼吸系統(tǒng)（啰音、呼吸節(jié)律）、循環(huán)系統(tǒng)（心律、心音）、消化系統(tǒng)（嘔吐物性質(zhì)、腸鳴音）等，評估多器官受累情況。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)（判斷感染、溶血）、肝腎功能（評估器官損傷）、電解質(zhì)（糾正紊亂，如低鉀血癥見于利尿藥中毒）、血糖（低血糖見于胰島素、降糖藥中毒，高血糖見于應(yīng)激或某些毒物）、動(dòng)脈血?dú)猓ㄅ袛嗨釅A失衡、缺氧，如乳酸升高提示組織灌注不足或毒物抑制代謝）。2.毒物特異性檢測：有機(jī)磷中毒：全血膽堿酯酶活性（<70%提示中毒，重度中毒常<30%）；酒精中毒：血乙醇濃度；重金屬中毒：血/尿鉛、汞、砷等濃度；藥物中毒：血藥濃度（如苯二氮?類、巴比妥類）。（注：毒物檢測需結(jié)合臨床，部分毒物檢測耗時(shí)較長，不可等待結(jié)果延誤治療。）3.影像學(xué)及其他檢查：胸部CT（吸入性肺炎、肺水腫）、心電圖（心律失常、QT間期延長）、頭顱CT（排除腦血管意外，鑒別中毒性腦病）。二、治療原則（一）現(xiàn)場急救與早期處置1.脫離中毒環(huán)境：吸入中毒：立即轉(zhuǎn)移至通風(fēng)良好處，解開衣領(lǐng)，清除口鼻分泌物，給氧（一氧化碳中毒予高流量吸氧，必要時(shí)高壓氧）；皮膚黏膜接觸：用清水或相應(yīng)解毒液沖洗（如酸性毒物用弱堿性液，堿性毒物用弱酸性液），持續(xù)15~30分鐘，避免熱水（加重吸收）；經(jīng)口中毒：清醒患者可刺激咽后壁催吐（昏迷、抽搐、腐蝕性毒物中毒禁用），隨后盡快送醫(yī)。2.清除未吸收毒物：洗胃：適應(yīng)癥為經(jīng)口中毒2小時(shí)內(nèi)（有機(jī)磷、百草枯等脂溶性毒物可延長至6~12小時(shí)），禁忌癥為腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）、深度昏迷、食管靜脈曲張。洗胃液選擇：清水（多數(shù)情況）、2%碳酸氫鈉（有機(jī)磷，敵百蟲除外）、1:5000高錳酸鉀（鎮(zhèn)靜催眠藥、生物堿，1605、1059等有機(jī)磷除外）。每次入液量300~500ml，總量一般10~20L，直至洗出液清亮無異味。活性炭吸附：適用于多數(shù)有機(jī)毒物，成人予50~100g，兒童1~2g/kg，可與導(dǎo)瀉劑（如20%甘露醇、硫酸鎂，腎功能不全者慎用硫酸鎂）合用，促進(jìn)毒物排出。（二）促進(jìn)已吸收毒物排出1.利尿：予補(bǔ)液（平衡鹽或葡萄糖液）+利尿劑（呋塞米），保持尿量>2ml/(kg·h)，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)。適用于水溶性毒物（如乙醇、水楊酸類），但腎毒性或肺水腫毒物需謹(jǐn)慎。2.血液凈化：血液灌流：吸附脂溶性或蛋白結(jié)合率高的毒物（如有機(jī)磷、百草枯、鎮(zhèn)靜催眠藥）；血液透析：清除水溶性、小分子毒物（如甲醇、乙二醇、鋰鹽）；血漿置換：適用于中毒導(dǎo)致嚴(yán)重溶血、橫紋肌溶解或蛋白結(jié)合率極高的毒物。（注：血液凈化時(shí)機(jī)需個(gè)體化，一般中毒后12~24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，重癥患者可盡早。）（三）特效解毒劑應(yīng)用1.有機(jī)磷中毒：阿托品（對抗M樣癥狀，直至“阿托品化”：瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快）+膽堿酯酶復(fù)能劑（氯解磷定、碘解磷定，重度中毒首劑1~1.5g，靜脈注射）。2.氰化物中毒：亞硝酸異戊酯（吸入）→3%亞硝酸鈉（靜脈）→25%硫代硫酸鈉（靜脈），或羥鈷胺（更安全，無高鐵血紅蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)）。3.阿片類中毒：納洛酮，首劑0.4~2mg靜脈注射，可重復(fù)至呼吸恢復(fù)。4.一氧化碳中毒：高流量吸氧（8~10L/min），重度者予高壓氧（2~3ATA，中毒后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)效果更佳）。（四）對癥支持治療1.呼吸支持：呼吸抑制者予氣管插管、機(jī)械通氣，設(shè)置合適參數(shù)（如ARDS者予肺保護(hù)通氣）。2.循環(huán)支持：休克者予液體復(fù)蘇（晶體液為主）、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺），心律失常者予抗心律失常藥（如室速予胺碘酮）。3.腦保護(hù)：昏迷者予亞低溫（32~34℃）、脫水降顱壓（甘露醇、甘油果糖）、改善腦代謝（依達(dá)拉奉、甲鈷胺）。4.臟器功能維護(hù)：肝損傷予保肝（多烯磷脂酰膽堿）、腎損傷予CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）、心肌損傷予營養(yǎng)心肌（磷酸肌酸鈉）。三、常見中毒類型的診療要點(diǎn)（一）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積，引發(fā)M、N樣及中樞癥狀。表現(xiàn)：流涎、多汗、肌顫、呼吸困難、昏迷（重度）。治療：盡早洗胃（敵百蟲禁用碳酸氫鈉），足量阿托品（避免“阿托品不足”或“阿托品過量”），氯解磷定（首次劑量足，24小時(shí)內(nèi)足量），警惕“反跳”（中毒后2~7天，有機(jī)磷再吸收或解毒劑不足）及中間綜合征（呼吸肌無力，多于中毒后24~96小時(shí)出現(xiàn)）。（二）鎮(zhèn)靜催眠藥中毒（如苯二氮?類、巴比妥類）表現(xiàn)：嗜睡、昏迷、呼吸抑制、低血壓。治療：清水洗胃+活性炭，苯二氮?類用氟馬西尼（首劑0.2mg，無效可重復(fù)至2mg），巴比妥類無特效解毒劑，予血液灌流+對癥支持（機(jī)械通氣、升壓）。（三）一氧化碳中毒機(jī)制：CO與血紅蛋白結(jié)合力為O?的200~300倍，導(dǎo)致組織缺氧。表現(xiàn)：頭暈、頭痛、昏迷，皮膚櫻桃紅色（部分患者不典型），遲發(fā)型腦病（中毒后2~60天出現(xiàn)，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、錐體外系癥狀）。治療：高流量吸氧（>10L/min），重度者予高壓氧（療程5~10次，根據(jù)病情調(diào)整），激素（甲潑尼龍）可減輕腦水腫（爭議，需個(gè)體化）。（四）食物中毒（細(xì)菌性vs.毒蘑菇）細(xì)菌性食物中毒：夏秋季多見，集體發(fā)病，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，予補(bǔ)液（口服或靜脈）、抗感染（喹諾酮類）、對癥止吐（昂丹司瓊）。毒蘑菇中毒：依毒素類型分肝損害型（如毒傘肽，病死率高，需早期血液凈化+護(hù)肝、血漿置換）、神經(jīng)精神型（如毒蠅堿，予阿托品）、溶血型（如鹿花菌，予激素+輸血），關(guān)鍵是盡早識別毒蘑菇種類（現(xiàn)場留樣或患者描述）。四、特殊情況處理（一）兒童急性中毒特點(diǎn)：好奇心強(qiáng)，誤服多見（藥品、化妝品、清潔劑），體重輕、代謝快，病情進(jìn)展迅速。處理：優(yōu)先穩(wěn)定生命體征，洗胃需謹(jǐn)慎（避免誤吸），解毒劑劑量按體重計(jì)算（如阿托品0.02~0.05mg/kg），加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（低血糖、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)高）。（二）孕婦急性中毒原則：兼顧母體與胎兒安全，避免使用對胎兒有害的藥物（如四環(huán)素、氨基糖苷類），解毒劑選擇需權(quán)衡（如有機(jī)磷中毒仍需用阿托品、氯解磷定），必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科、新生兒科）。（三）群體性中毒事件啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：現(xiàn)場分檢（紅、黃、綠區(qū)，區(qū)分輕重），批量患者標(biāo)識，快速評估生命體征；上報(bào)與協(xié)作：立即報(bào)告疾控中心、衛(wèi)生行政部門，聯(lián)合消防、公安溯源毒物；治療同質(zhì)化：統(tǒng)一診療方案，避免資源擠兌，輕癥予觀察，重癥優(yōu)先搶救。五、預(yù)防與健康宣教1.毒物管理：農(nóng)藥、藥品、化學(xué)品等妥善存放，貼醒目標(biāo)簽，置于兒童/精神障礙者接觸不到的地方；2.安全用藥：遵醫(yī)囑服藥，不自行增減劑量，過期藥品及時(shí)處理；3.