心血管急診護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)操作指南心血管急癥（如急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克等）具有起病急、進(jìn)展快、致死率高的特點(diǎn)，規(guī)范的急診護(hù)理流程是改善患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本指南基于《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心血管急救指南》《中國(guó)急診心血管護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，旨在為急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的流程指引。一、急診接診與快速評(píng)估（一）急診響應(yīng)準(zhǔn)備當(dāng)預(yù)檢臺(tái)接收到心血管急癥呼救信息（如“胸痛伴大汗1小時(shí)”“突發(fā)心悸暈厥”），責(zé)任護(hù)士需在2分鐘內(nèi)啟動(dòng)三級(jí)響應(yīng)：設(shè)備調(diào)試：協(xié)同搶救團(tuán)隊(duì)檢查除顫儀（電極片預(yù)連接、能量設(shè)置為“非同步”備用）、呼吸機(jī)（模式調(diào)至“球囊輔助”）、心電監(jiān)護(hù)儀（導(dǎo)聯(lián)線備用）；藥品核查：確認(rèn)硝酸甘油、腎上腺素、胺碘酮等急救藥品效期，配置“急救藥品盒”（含微量泵延長(zhǎng)管、注射器）；區(qū)域規(guī)劃：清空搶救床周邊障礙物，預(yù)鋪無菌治療巾，確保平車與搶救床無縫銜接。（二）患者到達(dá)后的“3分鐘評(píng)估”患者抵達(dá)急診搶救區(qū)后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需通過“癥狀-體征-病史”三角評(píng)估法快速分層：1.癥狀維度：采用“胸痛四要素”詢問（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因），同步觀察呼吸頻率（＞20次/分提示心功能不全）、肢端溫度（濕冷提示低灌注）；2.體征維度：使用“多參數(shù)監(jiān)護(hù)模塊”同步采集：心率（＜50次/分或＞130次/分標(biāo)記為高危）；血壓（收縮壓＜90mmHg或脈壓差＜20mmHg提示休克）；血氧飽和度（＜94%需立即給氧）；3.病史維度：重點(diǎn)確認(rèn)冠心病、心力衰竭、高血壓病史，及近期抗凝/抗血小板藥物使用情況（如“近7天服用阿司匹林+氯吡格雷”需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)）。二、急救處理流程（按急癥類型）（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）STEMI患者需遵循“時(shí)間就是心肌”原則，護(hù)理端同步推進(jìn)三項(xiàng)核心操作：1.再灌注準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖（≤10分鐘），標(biāo)記“罪犯血管”對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（如V1-V4抬高提示前壁心梗）；電話通知導(dǎo)管室（或心內(nèi)科）：“患者男性，52歲，胸痛3小時(shí)，V1-V4ST段抬高0.3mV，擬行急診PCI”，同步準(zhǔn)備介入同意書、溶栓皮試包；2.循環(huán)支持：建立2條18G靜脈通路（優(yōu)先肘前/頸內(nèi)靜脈），遵醫(yī)囑予硝酸甘油微量泵入（起始5μg/min，每5分鐘上調(diào)5μg，收縮壓維持在90-110mmHg）；若心率＜50次/分且伴低血壓，備好阿托品0.5-1mg靜推（每3-5分鐘可重復(fù)，總量≤3mg）；3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：胸痛VAS評(píng)分≥7分者，予嗎啡2-4mg靜脈注射，注射后3分鐘內(nèi)觀察呼吸頻率（＜12次/分提示呼吸抑制）、血氧變化，必要時(shí)予納洛酮拮抗。（二）惡性心律失常（室顫/室速）心電監(jiān)護(hù)提示室顫/無脈性室速時(shí)，啟動(dòng)“5秒識(shí)別-10秒除顫”流程：1.電除顫：立即開啟除顫儀（雙向波200J，單向波360J），電極片貼于“右鎖骨下+左腋中線”，確認(rèn)心律后非同步放電；2.心肺復(fù)蘇：除顫后立即行5個(gè)循環(huán)CPR（30:2按壓通氣比），按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分；3.藥物干預(yù)：開放靜脈通路后，予腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)）；若3次除顫無效，準(zhǔn)備胺碘酮150mg（稀釋于20ml生理鹽水）10分鐘內(nèi)靜推，后續(xù)以1mg/min維持；4.監(jiān)測(cè)優(yōu)化：復(fù)蘇過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)ETCO?（呼氣末二氧化碳），當(dāng)數(shù)值＞10mmHg提示自主循環(huán)恢復(fù)可能，同步觀察瞳孔對(duì)光反射、肢端循環(huán)變化。（三）心源性休克心源性休克患者需圍繞“容量-血管-心肌”三環(huán)節(jié)干預(yù)：1.容量評(píng)估：采用“頸靜脈充盈度+尿量”評(píng)估，若頸靜脈塌陷、尿量＜30ml/h，遵醫(yī)囑予生理鹽水200ml快速補(bǔ)液（15分鐘內(nèi)），補(bǔ)液后監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）；2.血管活性藥物：去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg·min）微量泵入，維持收縮壓≥90mmHg；若心率＜70次/分，聯(lián)合多巴胺（5-10μg/kg·min）提升心肌收縮力；3.心肌保護(hù)：予呋塞米20-40mg靜推減輕心臟負(fù)荷，同步監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L），避免電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。三、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與病情追蹤（一）心電-循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖：每15分鐘復(fù)核STEMI患者ST段回落幅度（回落＜50%提示再灌注不足），記錄心律失常類型（如“室早二聯(lián)律”“房顫伴快速心室率”）；血壓監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓者每30分鐘記錄波形（如“主動(dòng)脈壓力曲線低平提示心輸出量下降”），無創(chuàng)監(jiān)測(cè)者避免袖帶壓迫同側(cè)輸液通路；循環(huán)體征：每小時(shí)觀察頸靜脈充盈度、下肢水腫程度，若患者訴“腹脹伴尿量減少”，需警惕右心衰竭。（二）生化與癥狀監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：協(xié)同檢驗(yàn)科實(shí)現(xiàn)“床旁肌鈣蛋白檢測(cè)≤30分鐘出結(jié)果”，每2小時(shí)追蹤BNP（＞1000pg/ml提示急性心衰）、電解質(zhì)（重點(diǎn)血鉀、血鎂）；癥狀追蹤：采用“胸痛日記卡”記錄患者主觀感受，包括疼痛部位轉(zhuǎn)移（如“從胸骨后放射至下頜”提示心梗進(jìn)展）、呼吸困難緩解程度（如“端坐呼吸改善為平臥”提示治療有效）。四、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接管理（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前需完成“雙評(píng)估”：病情穩(wěn)定性：收縮壓＞90mmHg、心率60-100次/分、血氧＞94%且無新發(fā)心律失常；設(shè)備完備性：除顫儀（電量≥80%）、簡(jiǎn)易呼吸器、急救藥品箱（含腎上腺素、胺碘酮）隨車，轉(zhuǎn)運(yùn)途中每5分鐘記錄生命體征。（二）交接溝通（SBAR模式）與接收科室（心內(nèi)科/ICU）交接時(shí)，采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”溝通：現(xiàn)狀（S）：“患者男性，52歲，STEMI診斷明確，當(dāng)前心率78次/分，血壓105/65mmHg”；背景（B）：“既往高血壓病史5年，急診已予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服”；評(píng)估（A）：“溶栓后2小時(shí)，牙齦少量滲血（出血評(píng)分2分），需警惕顱內(nèi)出血”；建議（R）：“建議完善頭顱CT排除出血，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療”。交接完畢后，雙方簽署《心血管急診轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，確保信息閉環(huán)。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理記錄規(guī)范性采用“時(shí)間軸式”記錄，精確到分鐘記錄關(guān)鍵操作：如“14:05建立右肘前靜脈通路（18G）”“14:08硝酸甘油微量泵入啟動(dòng)（5μg/min）”；特殊事件需標(biāo)注（如“15:20患者突發(fā)室顫，立即除顫（200J）成功”）。（二）應(yīng)急演練與培訓(xùn)無預(yù)警演練：每季度開展“模擬STEMI患者搶救”，考核團(tuán)隊(duì)“心電圖識(shí)別-除顫-給藥”配合時(shí)效性（目標(biāo)：除顫啟動(dòng)≤2分鐘）；專項(xiàng)培訓(xùn)：每月組織“心血管急癥用藥新進(jìn)展”學(xué)習(xí)（如新型抗栓藥物出血管理），采用“案例復(fù)盤+操作考核”模式。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制每月召開“不良事件復(fù)盤會(huì)”，分析典型案例（如“靜脈通路堵塞導(dǎo)致給藥延遲”），優(yōu)化流程：推廣“超聲引導(dǎo)下血管穿刺”降低