在基層醫(yī)療實(shí)踐中，胸痛是極為常見的就診主訴，其病因繁雜——從良性的胸壁勞損到致命的急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等，病情跨度極大。作為胸痛患者的首診關(guān)口，基層醫(yī)生能否快速、準(zhǔn)確識(shí)別高危胸痛，直接關(guān)乎患者的生死預(yù)后。因此，規(guī)范胸痛診療流程、提升鑒別診斷能力，是基層醫(yī)療質(zhì)量提升的核心環(huán)節(jié)之一。一、胸痛的臨床分類與高危特征識(shí)別胸痛的病因可按危險(xiǎn)程度分為高危胸痛（需緊急干預(yù)，死亡率高）和低危胸痛（多為良性，預(yù)后較好），基層醫(yī)生需優(yōu)先聚焦高危病因的識(shí)別：（一）高危胸痛的核心病因與特征1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS，含心梗、不穩(wěn)定心絞痛）癥狀：胸骨后/心前區(qū)壓榨性、悶痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，伴出汗、惡心、瀕死感；部分老年、糖尿病患者可表現(xiàn)為“非典型癥狀”（如牙痛、上腹痛、單純呼吸困難）。體征：心率增快/減慢、血壓升高/降低，心音低鈍（可聞及奔馬律）。輔助檢查：心電圖（10分鐘內(nèi)完成！）可見ST段抬高（STEMI）、ST段壓低或T波倒置（NSTEMI/不穩(wěn)定心絞痛）；肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）動(dòng)態(tài)升高（發(fā)病3~6小時(shí)開始升高，12~24小時(shí)達(dá)峰）。2.主動(dòng)脈夾層癥狀：撕裂樣、刀割樣劇痛，沿主動(dòng)脈走行方向（前胸→背部→腹部）放射，疼痛突發(fā)且“到頂感”強(qiáng)烈。體征：雙上肢血壓差＞20mmHg，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及雜音，四肢脈搏不對(duì)稱。輔助檢查：D-二聚體顯著升高（但特異性低），確診需主動(dòng)脈CTA/MRI。3.肺栓塞（PE）癥狀：突發(fā)胸痛+呼吸困難+咯血（“三聯(lián)征”少見），伴煩躁、暈厥（大面積PE）。體征：呼吸急促（RR＞20次/分）、血氧飽和度降低，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?＞A?）。輔助檢查：D-二聚體升高（陰性預(yù)測價(jià)值高，低?；颊逥-二聚體陰性基本排除PE）；確診需CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖（提示“右心負(fù)荷增重”）。4.張力性氣胸癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛，伴進(jìn)行性呼吸困難、煩躁（肺壓縮＞30%時(shí)明顯）。體征：患側(cè)胸廓飽滿、叩診鼓音、呼吸音消失，氣管向健側(cè)移位。輔助檢查：胸片（基層首選）可見“肺組織壓縮帶”，或急診超聲（“肺點(diǎn)”征）。（二）低危胸痛的常見病因包括胸壁疾?。ɡ哕浌茄?、帶狀皰疹）、消化系統(tǒng)疾?。ǚ戳餍允彻苎?、消化性潰瘍）、神經(jīng)官能癥等，特點(diǎn)為疼痛性質(zhì)局限、無生命危險(xiǎn)、輔助檢查無高危征象（如肋軟骨炎有局部壓痛，反流性食管炎伴燒心、與進(jìn)食相關(guān)）。二、胸痛的“基層化”診斷流程基層醫(yī)療資源有限，需建立快速、高效、可操作的診斷路徑：（一）第一步：緊急評(píng)估（“ABCDE”法則）接診胸痛患者后，1分鐘內(nèi)完成：A（Airway）：氣道是否通暢？有無窒息風(fēng)險(xiǎn)（如喉頭水腫、異物）？B（Breathing）：呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度（SpO?），有無發(fā)紺、三凹征？C（Circulation）：心率、血壓、脈搏（雙側(cè)對(duì)比），有無休克征象（肢冷、尿少、意識(shí)模糊）？D（Disability）：意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征？E（Exposure）：暴露胸部/四肢，檢查皮疹、壓痛、脈搏對(duì)稱性。（二）第二步：針對(duì)性問診與查體問診核心信息（“PQRST”法則）：P（Provoke）：誘因（勞累、情緒、進(jìn)食、外傷？）Q（Quality）：疼痛性質(zhì)（壓榨、刺痛、燒灼、撕裂？）R（Radiation）：放射部位（左肩、背部、腹部？）S（Severity）：疼痛程度（0~10分，高危胸痛多≥7分）T（Time）：持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒/數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí)？是否緩解？）查體重點(diǎn)：心肺聽診：有無啰音、雜音、摩擦音？胸壁觸診：有無局部壓痛（肋軟骨炎、外傷）？血管檢查：雙側(cè)血壓、脈搏是否對(duì)稱（主動(dòng)脈夾層、PE線索）？（三）第三步：輔助檢查的“基層選擇”基層優(yōu)先做便捷、快速、性價(jià)比高的檢查：1.心電圖（ECG）：所有胸痛患者10分鐘內(nèi)必做！即使癥狀緩解，也需捕捉“動(dòng)態(tài)演變”（如STEMI的ST段抬高→T波倒置→病理性Q波）。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）+肌酸激酶同工酶（CK-MB），發(fā)病3小時(shí)后首次檢測，12小時(shí)后復(fù)查（鑒別心梗與心絞痛）。3.D-二聚體：懷疑PE/主動(dòng)脈夾層時(shí)檢測，陰性基本排除低危PE（但陽性需結(jié)合臨床）。4.胸片/急診超聲：懷疑氣胸、心包積液、心衰時(shí)優(yōu)先選擇（超聲可床旁快速評(píng)估心功能、胸腔積液）。三、鑒別診斷與“分層處置”策略（一）高危胸痛的“緊急處置+轉(zhuǎn)診”對(duì)高度懷疑ACS、主動(dòng)脈夾層、PE、張力性氣胸的患者：1.ACS（心梗）：立即嚼服阿司匹林300mg（無禁忌時(shí)）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；吸氧（SpO?＜94%時(shí)）、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路；硝酸甘油舌下含服（收縮壓≥90mmHg時(shí)），緩解胸痛；啟動(dòng)胸痛中心綠色通道，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院行急診PCI（經(jīng)皮冠脈介入），轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征。2.主動(dòng)脈夾層：鎮(zhèn)痛：靜脈注射嗎啡/哌替啶；降壓：β受體阻滯劑（如美托洛爾）+硝普鈉，將收縮壓控制在100~120mmHg；絕對(duì)臥床，避免劇烈活動(dòng)，轉(zhuǎn)診至有血管外科/介入能力的醫(yī)院。3.肺栓塞：吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路；抗凝：低分子肝素（如依諾肝素）皮下注射（無禁忌時(shí)）；轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行CTPA確診，評(píng)估溶栓/介入指征。4.張力性氣胸：緊急排氣：用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺（“氣胸針”），緩解壓迫；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)用單向活瓣裝置（如氣球套在針尾，僅允許氣體排出），轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行胸腔閉式引流。（二）低危胸痛的“基層處理+隨訪”對(duì)明確為胸壁疾病、反流性食管炎、神經(jīng)官能癥的患者：肋軟骨炎：口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）+局部熱敷，避免劇烈活動(dòng)；反流性食管炎：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）+生活方式調(diào)整（少食多餐、抬高床頭）；神經(jīng)官能癥：心理疏導(dǎo)+對(duì)癥止痛，若癥狀加重或出現(xiàn)高危征象（如新發(fā)呼吸困難、胸痛加?。⒓崔D(zhuǎn)診。四、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)與質(zhì)量控制要點(diǎn)（一）必須轉(zhuǎn)診的場景1.懷疑高危胸痛（ACS、主動(dòng)脈夾層、PE、張力性氣胸），基層無法確診或治療；2.診斷不明確，但胸痛進(jìn)行性加重、生命體征不穩(wěn)定；3.治療后癥狀無緩解，或出現(xiàn)新的高危征象（如意識(shí)障礙、休克）。（二）質(zhì)量控制與能力提升1.流程標(biāo)準(zhǔn)化：建立“胸痛患者接診→評(píng)估→檢查→處置→轉(zhuǎn)診”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，定期演練（如心肺復(fù)蘇、急救用藥）。2.隨訪與聯(lián)動(dòng)：建立胸痛患者登記本，跟蹤轉(zhuǎn)診后診斷及預(yù)后；與上級(jí)醫(yī)院胸痛中心建立“綠色通道”，確保信息無縫銜接。3.持續(xù)學(xué)習(xí)：關(guān)注胸痛診療指南更新（如《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》），參加線上病例討論、模擬訓(xùn)練，提升非典型胸痛的識(shí)別能力（如“沉默型心梗”“以牙痛為表現(xiàn)的ACS”）。結(jié)語基