體外循環(huán)操作規(guī)范流程與注意事項一、引言體外循環(huán)（ExtracorporealCirculation，ECC）作為心臟外科、大血管外科等領(lǐng)域的核心技術(shù)，通過替代心臟與肺的功能維持循環(huán)與氧合，為復(fù)雜手術(shù)創(chuàng)造無血操作環(huán)境。規(guī)范的操作流程與細(xì)致的注意事項是降低并發(fā)癥、保障患者安全的關(guān)鍵，其質(zhì)量直接影響手術(shù)預(yù)后與患者遠(yuǎn)期康復(fù)。二、操作規(guī)范流程（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.設(shè)備與耗材準(zhǔn)備設(shè)備調(diào)試：全面檢查血泵（離心泵/滾壓泵）、氧合器（膜式/鼓泡式）、變溫水箱、動脈微栓濾器、管路系統(tǒng)的完整性與功能，確保電源、氣源穩(wěn)定，備用設(shè)備處于應(yīng)急啟動狀態(tài)。預(yù)充液配置：根據(jù)患者體重、體表面積及手術(shù)類型，配制預(yù)充液（含晶體液、膠體液、肝素、碳酸氫鈉等），預(yù)充量需覆蓋管路死腔并維持循環(huán)初始壓力（通常成人預(yù)充量1-1.5升，小兒按體重調(diào)整）。預(yù)充過程中嚴(yán)格排氣，避免氣栓風(fēng)險。2.人員協(xié)作準(zhǔn)備組建多學(xué)科團(tuán)隊：灌注師（核心操作者）、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、體外循環(huán)護(hù)士需明確分工，術(shù)前進(jìn)行病例討論，明確手術(shù)方案、體外循環(huán)時長、溫度管理策略（常溫/淺低溫/深低溫）及應(yīng)急預(yù)案。技能與知識更新：團(tuán)隊成員需定期參與體外循環(huán)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉設(shè)備故障處理（如血泵停轉(zhuǎn)、氧合器滲漏）及緊急情況處置流程（如大出血、惡性心律失常）。3.患者評估與預(yù)處理基礎(chǔ)狀態(tài)評估：完善心功能（EF值、BNP）、肺功能（血?dú)?、肺順?yīng)性）、肝腎功能（肌酐、膽紅素）、凝血功能（APTT、血小板計數(shù)）檢查，評估血管條件（超聲確認(rèn)動靜脈插管部位無血栓、狹窄）。肝素化預(yù)評估：對肝素過敏或存在肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）風(fēng)險的患者，提前準(zhǔn)備替代抗凝方案（如阿加曲班）。（二）術(shù)中體外循環(huán)建立與運(yùn)行1.動靜脈插管與肝素化經(jīng)皮或切開置管（主動脈、上/下腔靜脈），插管深度與位置需經(jīng)超聲或直視確認(rèn)，避免血管損傷。靜脈推注肝素（成人2-4mg/kg，小兒3-5mg/kg），5分鐘后監(jiān)測活化凝血時間（ACT），目標(biāo)值>480秒（心臟手術(shù)）或>400秒（非心臟大血管手術(shù)），不足時追加肝素。2.體外循環(huán)啟動與參數(shù)調(diào)控流量管理：初始流量按體重（成人2.2-2.4L/m2·min，小兒80-120ml/kg·min）設(shè)定，根據(jù)血壓（維持平均動脈壓50-70mmHg）、中心靜脈壓（<10cmH?O）及血?dú)饨Y(jié)果動態(tài)調(diào)整，避免流量驟變。氧合與通氣：氧合器氧濃度根據(jù)動脈血氧分壓（PaO?目標(biāo)100-200mmHg）調(diào)整，二氧化碳分壓（PaCO?）維持35-45mmHg，必要時通過變溫水箱調(diào)節(jié)氣體交換效率。溫度管理：淺低溫（32-35℃）或深低溫（18-28℃）需嚴(yán)格控制降溫/復(fù)溫速率（<1℃/min），復(fù)溫時鼻咽溫與血溫差不超過2℃，防止組織損傷。3.抗凝與濾器維護(hù)持續(xù)監(jiān)測ACT（每30分鐘1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素劑量；手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用肝素，準(zhǔn)備魚精蛋白中和（劑量為肝素用量的1:1-1:1.5，需緩慢推注并監(jiān)測血壓）。動脈微栓濾器需定期檢查濾過情況，發(fā)現(xiàn)堵塞或壓差過高時及時更換，防止血栓形成或流量不足。（三）體外循環(huán)撤離與術(shù)后管理1.停循環(huán)與撤離指征手術(shù)操作完成后，逐步復(fù)溫至鼻咽溫36-37℃，確認(rèn)心臟自主節(jié)律恢復(fù)、心肌收縮力良好（必要時經(jīng)食管超聲評估），方可嘗試撤離。深低溫停循環(huán)患者需嚴(yán)格控制停循環(huán)時間（通常<60分鐘），復(fù)溫后維持體外循環(huán)輔助15-30分鐘，確保臟器灌注充分。2.設(shè)備與耗材處理撤離后立即沖洗管路，按《醫(yī)療器械消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行高溫消毒或一次性耗材無害化處理，設(shè)備歸位并記錄運(yùn)行參數(shù)（如流量、溫度、ACT曲線）。3.患者監(jiān)護(hù)與支持循環(huán)與呼吸：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓，使用血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素）維持心功能；呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù)，預(yù)防急性肺損傷。臟器功能：監(jiān)測尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg·h）、肌酐及電解質(zhì)，必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；評估肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶），給予保肝支持。凝血管理：術(shù)后6小時內(nèi)監(jiān)測ACT、血小板計數(shù)，必要時補(bǔ)充血小板、新鮮冰凍血漿，平衡抗凝與出血風(fēng)險。三、核心注意事項（一）設(shè)備安全與維護(hù)定期（每月）對血泵、氧合器進(jìn)行性能校準(zhǔn)，更換老化管路與密封件；預(yù)充液配制需雙人核對，確保成分、劑量準(zhǔn)確。建立設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案，如血泵驟停時立即啟動備用泵，同時手工擠壓管路維持臨時循環(huán)；氧合器滲漏時迅速更換并評估患者失血情況。（二）人員協(xié)作與應(yīng)急處置術(shù)中保持團(tuán)隊溝通順暢，灌注師需與外科醫(yī)師同步操作（如主動脈阻斷/開放時調(diào)整流量），麻醉醫(yī)師實時反饋患者生命體征。突發(fā)大出血時，立即增加灌注流量、補(bǔ)充血制品，外科團(tuán)隊快速止血；惡性心律失常時，配合電復(fù)律或藥物治療，維持循環(huán)穩(wěn)定。（三）患者個體化管理小兒患者需精細(xì)化調(diào)整流量（按體重計算），預(yù)充液中添加白蛋白維持膠體滲透壓；老年患者關(guān)注血管彈性，降低灌注壓波動，預(yù)防腦血管意外。合并慢性腎功能不全者，體外循環(huán)中避免使用腎毒性藥物，術(shù)后優(yōu)先選擇CRRT而非利尿劑，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）栓塞并發(fā)癥氣栓：預(yù)充排氣不徹底、管路連接松動可導(dǎo)致氣栓，表現(xiàn)為血壓驟降、血氧飽和度降低。處理：立即頭低位、降低流量，經(jīng)右心吸引排氣，必要時高壓氧治療。血栓：濾器堵塞、抗凝不足是主因，表現(xiàn)為肢體缺血、臟器梗死。預(yù)防：嚴(yán)格抗凝監(jiān)測，定期更換濾器；處理：溶栓（尿激酶）或外科取栓，同時調(diào)整抗凝方案。（二）感染風(fēng)險術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒，術(shù)中無菌操作，術(shù)后及時處理傷口滲血；設(shè)備與耗材需滅菌合格，預(yù)充液現(xiàn)配現(xiàn)用。疑似感染時，立即留取血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢菌素），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。（三）臟器功能損傷心功能障礙：心肌保護(hù)不足（如停搏液溫度、壓力不當(dāng)）可導(dǎo)致術(shù)后低心排。預(yù)防：優(yōu)化停搏液灌注，術(shù)后使用IABP或ECMO支持；處理：增加血管活性藥物劑量，必要時二次手術(shù)探查。急性腎損傷：低灌注、毒素蓄積是誘因。預(yù)防：維持充足流量與血壓，避免使用腎毒性藥物；處理：CRR