女子截肢協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]性別：[女]身份證號碼：[具體號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行截肢手術(shù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受截肢手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)情況說明1.手術(shù)名稱：[具體截肢部位]截肢手術(shù)2.手術(shù)原因：乙方所患[具體疾病名稱]已發(fā)展至嚴(yán)重階段，經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊全面評估，目前的病情狀況使得截肢手術(shù)成為控制病情惡化、緩解患者痛苦、提高生活質(zhì)量的必要治療手段。該疾病的具體情況如下：[詳細(xì)描述疾病的發(fā)病過程、癥狀表現(xiàn)、目前的嚴(yán)重程度及對身體各系統(tǒng)的影響等][說明疾病的診斷依據(jù)，包括各項檢查報告、診斷結(jié)論等]3.手術(shù)預(yù)期效果：通過截肢手術(shù)，期望達(dá)到以下效果：有效控制病情，防止疾病進(jìn)一步擴(kuò)散和惡化，降低因疾病引發(fā)的其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。緩解乙方目前所遭受的劇烈疼痛，改善身體的整體狀況，提高生活的舒適度。在一定程度上提高乙方的生活自理能力，為后續(xù)的康復(fù)治療和生活重建創(chuàng)造條件。4.手術(shù)風(fēng)險：截肢手術(shù)是一項具有較高風(fēng)險的醫(yī)療行為，盡管甲方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但仍存在以下不可預(yù)見的風(fēng)險：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外等情況，這些情況可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長、術(shù)后恢復(fù)困難甚至危及生命。術(shù)后可能出現(xiàn)傷口愈合不良、殘端腫脹、疼痛、幻肢痛等并發(fā)癥，需要進(jìn)一步的治療和護(hù)理。由于個體差異，乙方術(shù)后可能出現(xiàn)心理障礙，如抑郁、焦慮等，需要進(jìn)行心理干預(yù)和康復(fù)。截肢后可能對乙方的身體功能和生活方式產(chǎn)生重大影響，需要進(jìn)行長期的康復(fù)訓(xùn)練和生活適應(yīng)調(diào)整。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，制定合理的手術(shù)方案。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方及其家屬提供真實(shí)、完整的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，包括主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。醫(yī)療團(tuán)隊成員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和職業(yè)道德規(guī)范。在手術(shù)前，向乙方及其家屬充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后注意事項等，確保乙方及其家屬對手術(shù)有充分的了解，并簽署手術(shù)知情同意書。盡最大努力保障手術(shù)的成功，采取必要的醫(yī)療措施預(yù)防和處理手術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險和并發(fā)癥。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，協(xié)助乙方進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)身體功能的恢復(fù)。妥善保管乙方的病歷資料，按照法律法規(guī)的要求為乙方保密。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后護(hù)理等，對不理解的內(nèi)容有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋說明。有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)，但應(yīng)充分考慮手術(shù)的必要性和風(fēng)險。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療保障和人文關(guān)懷。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對不滿意的地方有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個人病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。簽署手術(shù)知情同意書，表明已充分了解手術(shù)的相關(guān)情況，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。按照甲方的要求，配合進(jìn)行各項術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，如調(diào)整身體狀態(tài)、控制基礎(chǔ)疾病等。術(shù)后按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，按時服藥、定期復(fù)查，積極配合治療，促進(jìn)身體的康復(fù)。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時足額支付醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方本次截肢手術(shù)及相關(guān)治療的總費(fèi)用預(yù)計為人民幣[X]元，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。費(fèi)用明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：[X]元麻醉費(fèi)：[X]元護(hù)理費(fèi)：[X]元/天（按實(shí)際護(hù)理天數(shù)計算）藥品費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[X]元康復(fù)治療費(fèi)：[X]元其他費(fèi)用（如有）：[X]元2.支付方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后[X]日內(nèi)向甲方支付預(yù)付款人民幣[X]元，用于支付手術(shù)前期的部分費(fèi)用。剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額，乙方應(yīng)在接到甲方費(fèi)用結(jié)算通知后的[X]日內(nèi)一次性支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方開具合法有效的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定組建專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊或未嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。若甲方未在手術(shù)前向乙方充分說明手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)情況，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下簽署手術(shù)知情同意書，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯責(zé)任，并根據(jù)過錯程度賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照約定為乙方提供術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，影響乙方的康復(fù)效果，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方提供個人病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方的要求配合進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，或未按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，影響手術(shù)效果和康復(fù)進(jìn)程，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)由此導(dǎo)致的額外責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用及違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有