2025WEO指南：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)膽道插管及括約肌切開術(shù)精準(zhǔn)操作與安全規(guī)范指南目錄第一章第二章第三章指南引言與背景適應(yīng)癥與禁忌癥評估術(shù)前準(zhǔn)備流程目錄第四章第五章第六章核心技術(shù)步驟解析并發(fā)癥識別與管理術(shù)后護(hù)理與隨訪指南指南引言與背景1.WEO指南核心目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：旨在為全球內(nèi)鏡醫(yī)師提供ERCP膽道插管及括約肌切開術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作框架，減少技術(shù)差異導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險。降低PEP發(fā)生率：通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定胰腺炎（PEP）預(yù)防策略，重點解決圍術(shù)期補液、藥物干預(yù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的優(yōu)化問題。提升困難插管處理能力：針對特殊解剖變異或反復(fù)胰管誤插等復(fù)雜情況，提供分層技術(shù)推薦（如TPS/DGW），提高手術(shù)成功率。通過十二指腸鏡抵達(dá)十二指腸降段，結(jié)合造影劑注射和X線透視，實現(xiàn)胰膽管系統(tǒng)的可視化診斷。內(nèi)鏡與X線協(xié)同成像利用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)膽管或胰管，是ERCP治療的核心步驟，需根據(jù)乳頭形態(tài)調(diào)整進(jìn)針角度和力度。選擇性插管技術(shù)通過切開Oddi括約肌或球囊擴張解除膽管末端梗阻，適用于膽總管結(jié)石、狹窄等病變的治療。括約肌功能干預(yù)強調(diào)術(shù)中實時評估出血、穿孔風(fēng)險，并建立術(shù)后胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥的預(yù)警指標(biāo)。并發(fā)癥防控體系ERCP基本原理概述膽道插管及括約肌切開術(shù)定義指在內(nèi)鏡下將導(dǎo)管或?qū)Ыz經(jīng)十二指腸乳頭選擇性插入膽總管的過程，需結(jié)合預(yù)切開、雙導(dǎo)絲等技術(shù)應(yīng)對困難病例。膽道插管技術(shù)使用電刀沿乳頭11-1點鐘方向切開Oddi括約肌，擴大膽管開口以利于取石、支架置入等后續(xù)操作。括約肌切開術(shù)作為替代方案，通過球囊擴張保留括約肌功能，適用于凝血功能障礙或解剖異常患者。乳頭球囊擴張術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥評估2.膽道疾病干預(yù)包括膽管結(jié)石的取石或碎石治療、良惡性膽道梗阻的支架置入引流、膽管炎的減壓治療以及先天性膽管囊腫的引流或支架治療。胰腺疾病處理適用于急性膽源性胰腺炎的膽道減壓、慢性胰腺炎伴胰管狹窄或結(jié)石的胰管擴張或支架置入術(shù)。診斷性應(yīng)用針對不明原因的胰膽管擴張、異常影像學(xué)表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查異常需明確診斷者，以及醫(yī)源性膽道損傷的評估與處理。明確適應(yīng)證列表急性炎癥狀態(tài)包括急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期、急性胃炎或急性膽道感染未控制者，因操作可能加重炎癥或引發(fā)敗血癥。解剖與生理限制如心肺功能不全無法耐受鎮(zhèn)靜、食管/賁門狹窄導(dǎo)致內(nèi)鏡無法通過、膽總管空腸吻合術(shù)后無法到達(dá)目標(biāo)部位。特殊禁忌人群對碘造影劑過敏者、嚴(yán)重脊柱畸形影響體位擺放者、全身狀況差或精神障礙無法配合操作者。絕對禁忌證分類基礎(chǔ)疾病控制如高血壓患者需血壓穩(wěn)定后操作，隱性冠心病者需術(shù)前藥物優(yōu)化，慢性呼吸道疾?。ǚ螝饽[、肺結(jié)核）需評估氧合能力。局部解剖因素咽喉炎或氣管炎可能增加插管難度，需備選方案；碘過敏史者需改用非碘造影劑并預(yù)抗過敏。感染風(fēng)險管控乙型肝炎表面抗原陽性者需嚴(yán)格器械消毒流程，較重度食管靜脈曲張者需權(quán)衡出血風(fēng)險。術(shù)后管理準(zhǔn)備對高風(fēng)險患者（如高齡、多病共存）需加強術(shù)后監(jiān)護(hù)資源調(diào)配，確保并發(fā)癥及時處理。相對風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備流程3.全面病史采集詳細(xì)記錄患者既往疾病史（如心血管疾病、糖尿?。⑹中g(shù)史（尤其是膽道或胰腺手術(shù)）、藥物使用情況（如抗凝劑）及過敏史（特別是碘對比劑過敏），評估手術(shù)耐受性并制定個體化方案。生理狀態(tài)評估通過心肺功能檢查（如心電圖、肺功能測試）及ASA分級，判斷患者麻醉風(fēng)險；對高齡或合并癥患者需多學(xué)科會診優(yōu)化術(shù)前狀態(tài)。實驗室指標(biāo)分析重點監(jiān)測凝血功能（PT/APTT/INR）、肝腎功能（ALT/AST、肌酐）、血淀粉酶及脂肪酶基線值，確保符合手術(shù)條件并作為術(shù)后并發(fā)癥的對照依據(jù)?；颊咴u估與優(yōu)化內(nèi)鏡系統(tǒng)配置確保十二指腸鏡（側(cè)視鏡）及附屬器械（導(dǎo)絲、切開刀、球囊擴張導(dǎo)管等）功能正常，備齊不同型號支架以滿足術(shù)中需求。檢查X線透視機、造影劑注射系統(tǒng)及圖像存儲設(shè)備，確保術(shù)中實時成像清晰可用，避免技術(shù)性操作中斷。準(zhǔn)備急救藥品（如腎上腺素、阿托品）、止血夾及電凝設(shè)備，應(yīng)對可能出現(xiàn)的出血、穿孔或過敏反應(yīng)等緊急情況。明確術(shù)者、助手、麻醉師及護(hù)士職責(zé)，提前溝通操作步驟與應(yīng)急預(yù)案，保障團隊配合流暢。影像設(shè)備調(diào)試急救物資備用人員協(xié)作安排設(shè)備與資源準(zhǔn)備知情同意要點向患者及家屬解釋ERCP的目的（如取石、支架置入）、預(yù)期效果及替代治療方案（如外科手術(shù)），幫助其理解治療決策依據(jù)。手術(shù)必要性說明明確告知常見風(fēng)險（胰腺炎、出血、穿孔）及罕見但嚴(yán)重風(fēng)險（膽管炎、心肺事件），提供發(fā)生率數(shù)據(jù)及應(yīng)對措施，降低信息不對稱。并發(fā)癥詳述強調(diào)術(shù)后需禁食監(jiān)測、可能需住院觀察及隨訪要求（如淀粉酶復(fù)查），確?；颊吲浜先坦芾?。術(shù)后管理預(yù)期核心技術(shù)步驟解析4.造影確認(rèn)與治療決策成功插管后注入造影劑進(jìn)行膽胰管顯影，根據(jù)病變性質(zhì)（結(jié)石/狹窄/腫瘤）制定后續(xù)治療方案（取石/支架置入/活檢等）。術(shù)前評估與準(zhǔn)備全面評估患者病史、實驗室檢查及影像學(xué)結(jié)果，明確適應(yīng)癥并排除禁忌癥。術(shù)前需禁食6-8小時，簽署知情同意書，并建立靜脈通路。內(nèi)鏡插入與定位采用側(cè)視十二指腸鏡經(jīng)口咽部推進(jìn)至十二指腸降段，通過旋轉(zhuǎn)鏡身和調(diào)節(jié)角度旋鈕使主乳頭清晰暴露于視野中央。選擇性插管技術(shù)使用導(dǎo)管或切開刀配合導(dǎo)絲進(jìn)行膽管/胰管選擇性插管，保持導(dǎo)絲頭端柔軟段始終領(lǐng)先，避免暴力操作導(dǎo)致組織損傷。ERCP操作框架膽道插管技術(shù)細(xì)節(jié)雙導(dǎo)絲技術(shù)（DGW）應(yīng)用：當(dāng)發(fā)生胰管反復(fù)誤插時，保留導(dǎo)絲于胰管內(nèi)作為標(biāo)記，另置入第二根導(dǎo)絲進(jìn)行膽管插管，可降低胰管機械性損傷風(fēng)險。預(yù)切開技術(shù)選擇：對于困難插管病例，可采用針狀刀預(yù)切開乳頭括約肌表層組織，暴露膽管開口，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥以避免穿孔風(fēng)險。輔助器械優(yōu)化：使用尖端錐形導(dǎo)管、親水涂層導(dǎo)絲或可旋轉(zhuǎn)切開刀等改良器械，能顯著提高復(fù)雜解剖條件下的插管成功率。標(biāo)準(zhǔn)括約肌切開術(shù)沿膽管軸線方向11-1點鐘位逐步切開乳頭括約肌，長度通常不超過乳頭皺襞范圍，需同步控制電凝電流強度減少組織碳化。球囊擴張?zhí)娲桨笇τ谀δ苷系K患者，采用大直徑球囊（8-10mm）擴張乳頭括約肌而非切開，可降低出血風(fēng)險但需警惕術(shù)后胰腺炎發(fā)生?；旌霞夹g(shù)聯(lián)合應(yīng)用對于巨大結(jié)石病例，可先進(jìn)行中段括約肌切開聯(lián)合球囊擴張，既保證足夠引流通道又減少完全切開導(dǎo)致的遠(yuǎn)期括約肌功能障礙。經(jīng)胰管括約肌切開（TPS）當(dāng)導(dǎo)絲深插胰管且膽管插管失敗時，可沿胰管方向切開部分括約肌以顯露膽管共同通道，術(shù)后必須放置胰管支架預(yù)防胰腺炎。括約肌切開術(shù)方法并發(fā)癥識別與管理5.罕見但兇險的并發(fā)癥，常因?qū)Ыz誤穿、括約肌切開過深或器械操作不當(dāng)導(dǎo)致十二指腸壁全層損傷，表現(xiàn)為腹膜刺激征或縱隔氣腫。穿孔ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹痛、血清淀粉酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胰腺壞死。發(fā)生機制與胰管機械性損傷、造影劑刺激或括約肌痙攣相關(guān)。胰腺炎（PEP）多發(fā)生在括約肌切開術(shù)后，表現(xiàn)為嘔血、黑便或內(nèi)鏡下活動性出血。高危因素包括凝血功能障礙、術(shù)中過度電凝或血管變異。出血常見并發(fā)癥列表01020304圍術(shù)期補液方案推薦使用乳酸鈉林格注射液，術(shù)前快速輸注20ml/kg，術(shù)后以3ml/kg/h維持8小時，可降低胰腺微循環(huán)障礙風(fēng)險。直腸NSAIDs應(yīng)用對無禁忌癥患者術(shù)前常規(guī)使用吲哚美辛栓劑，通過抑制前列腺素合成減少胰酶激活。選擇性胰管支架置入對于高?；颊撸ㄈ绶磸?fù)胰管插管、預(yù)切開操作）應(yīng)預(yù)防性放置5Fr胰管支架，降低胰管梗阻風(fēng)險。技術(shù)優(yōu)化策略采用導(dǎo)絲輔助插管、避免多次胰管顯影，對困難插管病例優(yōu)先考慮雙導(dǎo)絲技術(shù)或經(jīng)胰腺括約肌切開術(shù)。預(yù)防性策略實施緊急處理流程輕癥采用禁食、鎮(zhèn)痛及靜脈補液；中重度需ICU監(jiān)護(hù)，必要時行CT引導(dǎo)下積液引流或壞死組織清創(chuàng)。胰腺炎分級管理內(nèi)鏡下首選腎上腺素注射聯(lián)合電凝止血，難治性出血需血管介入栓塞或外科縫合。活動性出血控制微小穿孔可保守治療（胃腸減壓+抗生素），全層穿孔需立即外科修補或十二指腸憩室化手術(shù)。穿孔綜合處理術(shù)后護(hù)理與隨訪指南6.即刻術(shù)后監(jiān)測生命體征監(jiān)測：術(shù)后需密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓和呼吸頻率，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。術(shù)后24小時內(nèi)是并發(fā)癥高發(fā)期，需特別注意腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)。飲食管理：術(shù)后初期建議禁食4-6小時，隨后從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)和普通飲食。避免高脂肪、高糖和刺激性食物，選擇清淡易消化的食物，如米粥、蒸蛋、蔬菜湯等。術(shù)后1-2天內(nèi)避免進(jìn)食過多，以免增加胰膽管負(fù)擔(dān)。并發(fā)癥觀察：ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥包括胰腺炎、出血和感染。為預(yù)防胰腺炎，術(shù)后需避免暴飲暴食，并遵醫(yī)囑使用胰酶抑制劑。若出現(xiàn)黑便或嘔血，需警惕消化道出血，及時就醫(yī)。定期復(fù)查術(shù)后1個月、3個月和6個月需進(jìn)行肝功能、膽紅素及影像學(xué)檢查（如超聲或MRCP），評估膽道通暢性和胰腺功能恢復(fù)情況。癥狀追蹤長期隨訪中需關(guān)注患者是否出現(xiàn)反復(fù)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，這些可能提示膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)或慢性胰腺炎。生活方式指導(dǎo)建議患者保持低脂飲食，避免酒精攝入，規(guī)律作息以減少胰膽管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。對于高?；颊撸ㄈ缒懝芙Y(jié)石復(fù)發(fā)史），需制定個性化隨訪計劃。藥物管理長期隨訪中需評估患者是否需要持續(xù)使用利膽藥（如熊去氧膽酸）或胰酶替代治療，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥方案。01020304長期