急性腹部創(chuàng)傷（脾破裂）患者腹腔穿刺個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：38歲，職業(yè)：貨車(chē)司機(jī)，文化程度：高中，入院時(shí)間：202X年X月X日14:30，入院科室：急診科，后轉(zhuǎn)入普外科?；颊邿o(wú)既往慢性病史（如高血壓、糖尿病、肝病等），無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史無(wú)特殊。（二）病史采集受傷經(jīng)過(guò)：患者于入院前1小時(shí)駕駛貨車(chē)與小型轎車(chē)發(fā)生追尾碰撞，駕駛室變形，患者上腹部撞擊方向盤(pán)，當(dāng)即出現(xiàn)左上腹持續(xù)性脹痛，疼痛程度劇烈，NRS疼痛評(píng)分8分，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。事故現(xiàn)場(chǎng)由120急救人員初步處理，給予吸氧（氧流量3L/min）、建立右側(cè)上肢靜脈通路（輸注生理鹽水500ml）后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。入院時(shí)主訴：“左上腹疼痛1小時(shí)，加重伴嘔吐2次”。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)腹部手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（三）入院查體生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓112/70mmHg，血氧飽和度98%（吸氧3L/min下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，面色略顯蒼白，查體合作。全身查體：皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，左上腹可見(jiàn)約3cm×2cm皮膚擦傷，無(wú)出血；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道、鼻腔無(wú)異常分泌物；口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中；頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。專(zhuān)科查體（腹部）：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，左上腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，范圍約5cm×6cm，肝脾肋下未觸及（因腹肌緊張可能掩蓋），Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（左側(cè)臥位時(shí)右下腹叩診呈濁音），腸鳴音減弱，約1次/分。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院14:40）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）86.5%（正常參考值50-70%），血紅蛋白（Hb）108g/L（正常參考值120-160g/L），紅細(xì)胞壓積（HCT）32.4%（正常參考值40-50%），血小板計(jì)數(shù)（PLT）210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化檢查（入院14:45）：血清淀粉酶（AMY）78U/L（正常參考值35-135U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）52U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐（Cr）76μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀（K?）3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉（Na?）136mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血糖（GLU）6.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。影像學(xué)檢查：腹部超聲（入院15:00）：示脾包膜連續(xù)性中斷，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)（范圍約4cm×3cm），脾周可見(jiàn)液性暗區(qū)（最大深度約2cm），腹腔內(nèi)可見(jiàn)游離液性暗區(qū)（左下腹最深約3cm，右下腹最深約2cm），肝、膽、胰、腎未見(jiàn)明顯異常，腸管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。腹部CT（入院15:30）：示脾破裂（Ⅱ級(jí)，參照AAST脾損傷分級(jí)），脾實(shí)質(zhì)裂傷深度約3cm，未累及脾門(mén)，脾周血腫形成（體積約100ml），腹腔積液（總量約300ml，以左上腹、左下腹為主），肝、胰、雙腎未見(jiàn)明顯損傷，胃腸道未見(jiàn)穿孔征象。（五）腹腔穿刺操作情況操作指征：患者急性腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹部超聲及CT提示腹腔積液，高度懷疑腹腔內(nèi)出血，需明確積液性質(zhì)以指導(dǎo)治療，故行腹腔穿刺術(shù)。操作時(shí)間：202X年X月X日16:00，操作地點(diǎn)：急診科搶救室。操作過(guò)程：患者取平臥位，常規(guī)消毒左下腹穿刺區(qū)域皮膚（范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑約15cm），鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因5ml行局部浸潤(rùn)麻醉（從皮膚至腹膜）。選擇穿刺點(diǎn)為左下腹臍與左髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處（避開(kāi)瘢痕、血管），用7號(hào)腹腔穿刺針（連接50ml注射器）垂直緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖突破腹膜時(shí)感“落空感”，立即停止進(jìn)針，回抽注射器，抽出暗紅色不凝血約8ml，無(wú)氣體、食物殘?jiān)澳懼瓨右后w。將抽出液送至檢驗(yàn)科行常規(guī)檢查，剩余液體涂片鏡檢。操作過(guò)程中患者訴左上腹輕微脹痛，無(wú)頭暈、心慌、惡心等不適，生命體征穩(wěn)定（脈搏98次/分，血壓108/68mmHg）。操作完畢后拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，無(wú)滲血后用無(wú)菌敷貼覆蓋。穿刺液檢查結(jié)果（16:30回報(bào)）：外觀(guān)暗紅色、不凝固，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）0.8×10?/L，無(wú)細(xì)菌、真菌，未找到食物殘?jiān)澳懮仡w粒，符合腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與腹部組織創(chuàng)傷（脾破裂）、腹腔穿刺操作刺激有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者主訴左上腹持續(xù)性脹痛，NRS疼痛評(píng)分8分；查體見(jiàn)左上腹壓痛、反跳痛及肌緊張；腹腔穿刺操作中患者訴穿刺部位脹痛。臨床表現(xiàn)：患者表情痛苦，輾轉(zhuǎn)不安，呼吸稍促，主動(dòng)按壓左上腹以緩解疼痛。（二）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹腔內(nèi)出血（脾破裂）、嘔吐丟失體液有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者脾破裂致腹腔內(nèi)出血（CT提示腹腔積液約300ml），入院時(shí)Hb108g/L、HCT32.4%（低于正常范圍）；入院前嘔吐2次，量約300ml；血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀），提示體液丟失。潛在表現(xiàn)：可能出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、尿量減少、皮膚黏膜干燥、口渴等體液不足癥狀。（三）焦慮：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者因車(chē)禍突發(fā)創(chuàng)傷，對(duì)病情嚴(yán)重程度不了解，多次詢(xún)問(wèn)“我是不是內(nèi)臟破了？會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)？”；精神萎靡，情緒緊張，入睡困難（入院當(dāng)晚僅入睡2小時(shí)）。臨床表現(xiàn)：患者語(yǔ)速加快，雙手緊握，對(duì)治療操作配合度稍差（腹腔穿刺前反復(fù)確認(rèn)操作安全性）。（四）潛在并發(fā)癥：穿刺部位感染、腹腔內(nèi)感染、腸粘連相關(guān)依據(jù)：腹腔穿刺為有創(chuàng)操作，穿刺部位皮膚存在擦傷（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；腹腔內(nèi)出血后血液為細(xì)菌良好培養(yǎng)基，可能誘發(fā)腹腔感染；腹部創(chuàng)傷后腸管蠕動(dòng)減弱（腸鳴音1次/分），長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致腸粘連。潛在表現(xiàn)：穿刺部位紅腫、滲液、發(fā)熱；患者出現(xiàn)高熱、腹痛加重、白細(xì)胞進(jìn)一步升高；患者出現(xiàn)腹脹、停止排氣排便等腸粘連癥狀。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)急性腹部創(chuàng)傷的治療流程、腹腔穿刺目的及術(shù)后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者首次發(fā)生腹部創(chuàng)傷，對(duì)“為何要做腹腔穿刺”“穿刺后需要注意什么”“后續(xù)是否需要手術(shù)”等問(wèn)題均表示不清楚；對(duì)醫(yī)囑中“禁食禁水”的原因存在疑問(wèn)（詢(xún)問(wèn)“能不能喝口水，太渴了”）。臨床表現(xiàn)：患者對(duì)護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容理解較慢，需反復(fù)解釋才能掌握基本注意事項(xiàng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者疼痛NRS評(píng)分降至4分以下，疼痛緩解方式掌握率達(dá)100%。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者無(wú)持續(xù)性疼痛，能主動(dòng)表述疼痛誘因及自我緩解方法。護(hù)理計(jì)劃：疼痛評(píng)估：每2小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)/緩解因素。疼痛干預(yù)：輕度疼痛（NRS1-3分）采用非藥物干預(yù)（如放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力）；中度疼痛（NRS4-6分）遵醫(yī)囑給予口服止痛藥；重度疼痛（NRS7-10分）遵醫(yī)囑給予注射類(lèi)止痛藥。體位護(hù)理：協(xié)助患者取屈膝仰臥位或左側(cè)臥位（減輕腹部張力，緩解疼痛），避免按壓左上腹。環(huán)境管理：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激。（二）針對(duì)“有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院48小時(shí)內(nèi)）：患者生命體征穩(wěn)定（脈搏80-100次/分，血壓90-130/60-90mmHg），尿量≥30ml/h，血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)前/病情穩(wěn)定前）：患者Hb維持在90g/L以上，無(wú)口渴、皮膚干燥等體液不足表現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃：病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時(shí)記錄尿量（使用留置導(dǎo)尿管準(zhǔn)確計(jì)量），每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，觀(guān)察Hb、HCT變化趨勢(shì)。液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路（一路用于補(bǔ)液，一路備用），輸注生理鹽水、平衡液糾正體液不足，根據(jù)血鉀結(jié)果補(bǔ)充氯化鉀（濃度≤0.3%，速度≤20mmol/h）；若Hb＜90g/L，遵醫(yī)囑輸注同型紅細(xì)胞懸液。禁食禁水：告知患者禁食禁水原因（避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，防止手術(shù)時(shí)嘔吐誤吸），口干時(shí)用濕棉簽濕潤(rùn)口唇。皮膚黏膜護(hù)理：觀(guān)察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度，定時(shí)協(xié)助患者翻身，避免皮膚受壓。（三）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者情緒穩(wěn)定，能正確認(rèn)識(shí)病情，積極配合治療護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃：心理評(píng)估：入院當(dāng)天采用SAS量表評(píng)估焦慮程度（患者入院時(shí)SAS評(píng)分65分，屬中度焦慮），每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），了解情緒變化。信息支持：用通俗語(yǔ)言講解病情（如“脾破裂Ⅱ級(jí)，目前出血可控，暫保守治療觀(guān)察”）、腹腔穿刺目的（“明確是否出血，指導(dǎo)后續(xù)治療”）及治療流程（“先觀(guān)察，若出血增多再手術(shù)”），介紹成功案例（如“上周有個(gè)類(lèi)似患者，保守治療1周就出院了”）。家庭支持：鼓勵(lì)家屬陪伴（每日探視時(shí)間內(nèi)），指導(dǎo)家屬給予情感支持（如傾聽(tīng)患者擔(dān)憂(yōu)、給予鼓勵(lì)）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘，緩解緊張情緒。（四）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（穿刺后72小時(shí)內(nèi)）：穿刺部位無(wú)紅腫、滲液，患者體溫＜38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常范圍。長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：患者無(wú)腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：穿刺部位護(hù)理：穿刺后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，無(wú)菌敷貼保持干燥，穿刺后24小時(shí)更換敷貼1次，若滲液及時(shí)更換；觀(guān)察穿刺部位周?chē)つw溫度、顏色，有無(wú)紅腫（若紅腫范圍＞2cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生）。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，每日復(fù)查血常規(guī)，觀(guān)察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞變化；若患者出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、腹痛加重、腹脹，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助完善腹部超聲、腹腔穿刺液培養(yǎng)等檢查。腸粘連預(yù)防：待患者腸鳴音恢復(fù)至3-5次/分（入院后第2天恢復(fù)），遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者床上翻身（每2小時(shí)1次），病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動(dòng)（入院后第3天開(kāi)始，每次床邊站立5-10分鐘，逐漸增加活動(dòng)量）；遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利），促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（五）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者掌握禁食禁水、腹腔穿刺后注意事項(xiàng)（如避免穿刺部位受壓），知曉病情基本情況。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者掌握出院后飲食、活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間等注意事項(xiàng)，能正確識(shí)別病情變化（如腹痛加重、嘔血等需及時(shí)就醫(yī)）。護(hù)理計(jì)劃：健康宣教：采用“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)”方式，入院后6小時(shí)內(nèi)講解急性腹部創(chuàng)傷的病因、癥狀、治療原則；腹腔穿刺后講解穿刺后護(hù)理（如避免劇烈活動(dòng)、保持穿刺部位干燥）；每日強(qiáng)化1次重點(diǎn)內(nèi)容（如禁食禁水、病情觀(guān)察要點(diǎn)）。提問(wèn)反饋：每次宣教后采用“提問(wèn)式”確認(rèn)掌握情況（如“穿刺后如果敷貼濕了怎么辦？”），對(duì)理解困難的內(nèi)容反復(fù)解釋?zhuān)敝粱颊吣苷_回答。出院指導(dǎo)：出院前1天制定個(gè)性化出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括飲食（從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，避免辛辣、油膩食物）、活動(dòng)（1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、搬重物）、復(fù)查（出院后1周復(fù)查腹部超聲、血常規(guī)）、就醫(yī)指征（如出現(xiàn)腹痛加重、嘔血、黑便、頭暈等及時(shí)就診）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估與記錄：入院后每2小時(shí)評(píng)估疼痛，14:30入院時(shí)NRS評(píng)分8分（重度疼痛），15:00評(píng)估仍為8分，16:00腹腔穿刺后NRS評(píng)分7分，17:00遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，17:30復(fù)評(píng)NRS評(píng)分降至4分（中度疼痛），19:00復(fù)評(píng)3分（輕度疼痛），21:00復(fù)評(píng)2分，之后每2小時(shí)評(píng)估均維持在1-2分，入院后第2天上午NRS評(píng)分降至1分，下午改為每4小時(shí)評(píng)估1次。非藥物干預(yù)：入院后指導(dǎo)患者取屈膝仰臥位，減輕腹部張力；病室拉上窗簾，減少光線(xiàn)刺激，播放輕柔音樂(lè)（患者喜歡的古典音樂(lè)）轉(zhuǎn)移注意力；穿刺后協(xié)助患者緩慢翻身（左側(cè)臥位），避免壓迫穿刺部位及左上腹，患者反饋“翻身后果然沒(méi)那么痛了”。藥物干預(yù)：因入院時(shí)疼痛劇烈（NRS8分），17:00遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，注射后告知患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)，觀(guān)察30分鐘無(wú)不適；19:00患者訴輕微脹痛（NRS3分），給予熱敷左上腹（溫度40-45℃，用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷），20分鐘后疼痛緩解至2分；入院后第2天患者疼痛基本緩解，未再使用止痛藥。（二）體液不足風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：入院后每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，14:30-16:00脈搏維持在100-105次/分，血壓108-112/68-72mmHg，血氧飽和度98-99%；16:30復(fù)查血常規(guī)：Hb102g/L，HCT30.6%，較入院時(shí)略有下降；18:00復(fù)查血常規(guī)：Hb98g/L，HCT29.4%，醫(yī)生判斷出血緩慢，暫保守治療；每小時(shí)記錄尿量，14:30-18:00尿量維持在30-35ml/h，18:00遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，后續(xù)尿量監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確（每小時(shí)35-40ml/h）；18:30復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L（恢復(fù)正常），血鈉137mmol/L，血糖6.2mmol/L（降至正常）。液體復(fù)蘇：入院后立即建立兩路靜脈通路（右側(cè)上肢18G靜脈留置針，左側(cè)上肢20G靜脈留置針），一路輸注平衡液500ml（速度60滴/分），另一路輸注生理鹽水500ml+氯化鉀10ml（濃度0.2%，速度40滴/分）；18:00遵醫(yī)囑輸注同型紅細(xì)胞懸液2U（輸血前嚴(yán)格三查八對(duì)，輸血速度先慢后快，前15分鐘20滴/分，無(wú)不良反應(yīng)后調(diào)至40滴/分，2小時(shí)輸完）；輸血后20:00復(fù)查血常規(guī)：Hb110g/L，HCT33%，患者面色較前紅潤(rùn)，脈搏降至90次/分，血壓120/75mmHg。禁食禁水護(hù)理：告知患者“現(xiàn)在不能吃東西喝水，是為了防止后續(xù)手術(shù)時(shí)嘔吐誤吸，也能減輕胃腸道負(fù)擔(dān)”，患者表示理解；口干時(shí)用無(wú)菌濕棉簽濕潤(rùn)口唇，每2小時(shí)1次，患者反饋“濕潤(rùn)后舒服多了”；入院后第3天，患者病情穩(wěn)定，腸鳴音正常，遵醫(yī)囑開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯），無(wú)腹脹、腹痛等不適。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“我這脾破了會(huì)不會(huì)要切脾？以后還能開(kāi)車(chē)嗎？”，護(hù)士用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸澳壳捌⑵屏咽洽蚣?jí)，沒(méi)有累及脾門(mén)，出血不多，先保守治療，大部分人不用手術(shù)，即使手術(shù)切脾，術(shù)后恢復(fù)好也能正常生活，只是要注意預(yù)防感染”；每日早晚各溝通1次，了解患者擔(dān)憂(yōu)，入院后第1天患者訴“晚上睡不著，總擔(dān)心出血加重”，護(hù)士指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練，協(xié)助調(diào)整舒適臥位，夜間巡視時(shí)輕聲安撫，患者入睡時(shí)間延長(zhǎng)至4小時(shí)；入院后第2天SAS評(píng)分降至55分（輕度焦慮），患者主動(dòng)說(shuō)“今天感覺(jué)好多了，沒(méi)那么怕了”；入院后第3天SAS評(píng)分降至45分（無(wú)焦慮），能主動(dòng)與病友交流。家庭支持：聯(lián)系患者妻子，告知病情及護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)其在探視時(shí)間陪伴（每日15:00-17:00），妻子到來(lái)后，患者情緒明顯放松，主動(dòng)向妻子講述病情；指導(dǎo)妻子傾聽(tīng)患者擔(dān)憂(yōu)，給予擁抱、鼓勵(lì)等情感支持，患者反饋“有老婆在身邊，心里踏實(shí)多了”。放松訓(xùn)練：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次5分鐘，患者初期配合度不高，護(hù)士示范后陪同練習(xí)，逐漸掌握技巧；入院后第2天，患者能自主完成訓(xùn)練，反饋“深呼吸后感覺(jué)胸口不悶了，情緒也平靜了”。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)穿刺部位護(hù)理：穿刺后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀(guān)察穿刺點(diǎn)，16:00-22:00穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、滲液，皮膚顏色正常，溫度與周?chē)恢拢?4小時(shí)后（次日16:00）更換無(wú)菌敷貼，觀(guān)察穿刺點(diǎn)愈合良好，無(wú)紅腫；直至出院，穿刺部位未出現(xiàn)感染跡象。感染監(jiān)測(cè)：入院后每4小時(shí)測(cè)體溫，14:30-次日14:30體溫均維持在36.5-37.2℃；入院后第2天復(fù)查血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，NEUT%70%（恢復(fù)正常）；入院后第3天復(fù)查腹部超聲：脾周積液較前減少（最大深度1cm），腹腔積液基本吸收，無(wú)腹腔感染征象；患者無(wú)腹痛加重、腹脹、高熱等癥狀。腸粘連預(yù)防：入院后第1天腸鳴音1次/分，遵醫(yī)囑給予莫沙必利5mg口服（每日3次），協(xié)助患者床上翻身（每2小時(shí)1次，左側(cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位交替）；入院后第2天腸鳴音恢復(fù)至4次/分，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者床上坐起（每次5分鐘，每日3次）；入院后第3天協(xié)助患者下床活動(dòng)，先床邊站立5分鐘，無(wú)頭暈、腹痛后，在病房?jī)?nèi)緩慢行走（每次10分鐘，每日2次）；入院后第4天患者可自主行走，無(wú)腹脹、停止排氣排便等癥狀，未發(fā)生腸粘連。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)入院初期宣教：入院后6小時(shí)內(nèi)，用圖文手冊(cè)（含腹部解剖圖、脾破裂分級(jí)圖、腹腔穿刺操作圖）講解病情：“您是車(chē)禍導(dǎo)致脾破裂Ⅱ級(jí)，現(xiàn)在腹腔有少量出血，通過(guò)穿刺已經(jīng)確認(rèn)是出血，目前保守治療，觀(guān)察出血情況”；講解腹腔穿刺目的：“穿刺是為了抽點(diǎn)腹腔里的液體，看看是不是出血，這樣醫(yī)生才能確定怎么治，操作很安全，您已經(jīng)做完了，沒(méi)什么問(wèn)題”；講解禁食禁水注意事項(xiàng)：“現(xiàn)在不能吃不能喝，等病情穩(wěn)定了，醫(yī)生會(huì)讓您慢慢吃東西，口干就叫我用棉簽幫您潤(rùn)嘴唇”；宣教后提問(wèn)：“如果穿刺點(diǎn)的敷貼濕了怎么辦？”，患者回答“叫護(hù)士換”，掌握良好。住院期間強(qiáng)化：每日上午10點(diǎn)強(qiáng)化重點(diǎn)內(nèi)容，入院后第2天講解“如何觀(guān)察病情變化，比如腹痛加重、頭暈、心慌要及時(shí)按鈴”；入院后第3天講解“進(jìn)食流質(zhì)飲食的注意事項(xiàng)，先喝少量米湯，沒(méi)有不舒服再慢慢加量，不要喝牛奶、豆?jié){，容易腹脹”；每次強(qiáng)化后患者均能正確回答相關(guān)問(wèn)題，如“出院后多久復(fù)查？”“1周后查超聲和血常規(guī)”。出院指導(dǎo)：出院前1天，制定個(gè)性化出院指導(dǎo)單，詳細(xì)說(shuō)明飲食（流質(zhì)→半流質(zhì)→普食，避免辛辣、油膩、生冷食物，少量多餐）、活動(dòng)（1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、搬重物，可散步、做家務(wù)，逐漸增加活動(dòng)量）、復(fù)查（出院后1周來(lái)院復(fù)查腹部超聲、血常規(guī)，若出現(xiàn)腹痛加重、嘔血、黑便、頭暈、乏力及時(shí)就診）；指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別異常癥狀，患者及家屬均表示理解，能復(fù)述出院后注意事項(xiàng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院期間（共7天），通過(guò)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：疼痛管理：入院24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評(píng)分降至2分以下，出院前無(wú)疼痛，掌握了深呼吸、體位調(diào)整等自我緩解方法。體液管理：生命體征持續(xù)穩(wěn)定，尿量維持在30ml/h以上，Hb維持在90g/L以上，血鉀恢復(fù)正常，無(wú)體液不足表現(xiàn)。情緒管理：焦慮評(píng)分從入院時(shí)65分降至出院時(shí)40分，情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善（出院前每晚入睡6-7小時(shí)）。并發(fā)癥預(yù)防：穿刺部位愈合良好，無(wú)感染；腹腔積液逐漸吸收，無(wú)腹腔感染；患者正常排氣排便，無(wú)腸粘連，未發(fā)生任何并發(fā)癥。知識(shí)掌握：患者及家屬掌握了病情相關(guān)知識(shí)、治療流程、術(shù)后及出院注意事項(xiàng)，能正確識(shí)別異常癥狀，出院時(shí)滿(mǎn)意度評(píng)分98分（滿(mǎn)分100分）。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)病情觀(guān)察及時(shí)：入院后嚴(yán)格按頻次監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)Hb下降趨勢(shì)，協(xié)助醫(yī)生盡早給予輸血治療，避免了出血加重；穿刺后密切觀(guān)察穿刺部位及體溫、白細(xì)胞變化，為并發(fā)癥預(yù)防提供了及時(shí)依據(jù)。疼痛干預(yù)個(gè)性化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分調(diào)整干預(yù)措施（重度疼痛用注射止痛藥，輕度疼痛用熱敷、體位護(hù)理），干預(yù)后及時(shí)復(fù)評(píng)，確保疼痛緩解效果，患者反饋良好。心理護(hù)理細(xì)致：針對(duì)患者焦慮原因（擔(dān)心預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)），采用“信息支持+家庭支持+放松訓(xùn)練”結(jié)合的方式，而非單純說(shuō)教，有效緩解了焦慮情緒，提高了治療配合度。健康宣教多樣化：采用“圖文手冊(cè)+一對(duì)一講解+提問(wèn)反饋”的方式，避免了單一宣教的枯燥性，同時(shí)通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化和個(gè)性化指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍僬嬲莆罩R(shí)，而非“聽(tīng)過(guò)就忘”。（三）護(hù)理過(guò)程中的不足疼痛評(píng)估細(xì)節(jié)不足：初期僅關(guān)注疼痛評(píng)分，對(duì)疼痛的“誘發(fā)因素”記錄不夠詳細(xì)，如患者在翻身過(guò)快時(shí)疼痛會(huì)加重，直至入院后第2天才在記錄中體現(xiàn)，若早期記錄該細(xì)節(jié)，可更早調(diào)整翻身方式（緩慢翻身），進(jìn)一步提高疼痛緩解效果。心理護(hù)理主動(dòng)性不足：入院當(dāng)天因搶救工作較忙，心理溝通時(shí)間僅10分鐘（低于計(jì)劃的15-20分鐘），且未及時(shí)聯(lián)系家屬，導(dǎo)致患者入院后前6小時(shí)焦慮情緒未得到及時(shí)緩解，直至家屬到來(lái)后才有所改善。健康宣教時(shí)機(jī)把握不當(dāng)：入院后首次宣教在患者疼痛劇烈時(shí)進(jìn)行（NRS評(píng)分8分），患者因疼痛注意力不集中，對(duì)宣教內(nèi)容理解較慢，需反復(fù)講解，影響了宣教效率；若待疼痛稍有緩解（如NRS評(píng)分降至4-5分）后再進(jìn)行宣教，效果可能更好。腸粘連預(yù)防措施