PAGE衛(wèi)生院巡查檢查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，特制定本巡查檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員。（三）基本原則巡查檢查工作應遵循依法依規(guī)、客觀公正、全面覆蓋、注重實效的原則，確保衛(wèi)生院各項工作符合法律法規(guī)、行業(yè)標準及相關(guān)政策要求。二、巡查檢查組織與職責（一）巡查檢查領(lǐng)導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的巡查檢查領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組負責統(tǒng)籌規(guī)劃巡查檢查工作，制定巡查檢查計劃，審議巡查檢查報告，研究解決巡查檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。（二）巡查檢查工作小組根據(jù)工作需要，組建若干巡查檢查工作小組，成員包括醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗、財務、后勤等相關(guān)專業(yè)人員。工作小組負責具體實施巡查檢查工作，按照分工對各科室進行定期或不定期巡查檢查，收集、整理、分析巡查檢查資料，撰寫巡查檢查報告。（三）職責分工1.院長職責全面負責巡查檢查工作的領(lǐng)導和決策。對巡查檢查工作的開展情況進行監(jiān)督和指導。審批巡查檢查計劃和報告，對重大問題提出處理意見。2.副院長職責協(xié)助院長開展巡查檢查工作，具體組織實施巡查檢查計劃。對分管科室的巡查檢查工作進行指導和督促。參與巡查檢查報告的審核，提出改進建議。3.職能科室負責人職責負責本科室相關(guān)巡查檢查工作的具體實施，制定本科室巡查檢查標準和細則。組織本科室人員對巡查檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析和整改。及時向巡查檢查領(lǐng)導小組匯報本科室巡查檢查工作情況。4.巡查檢查工作小組成員職責按照分工認真開展巡查檢查工作，如實記錄巡查檢查情況。對巡查檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析，提出整改意見和建議。協(xié)助被巡查檢查科室制定整改措施，跟蹤整改落實情況。三、巡查檢查內(nèi)容與標準（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)務人員是否嚴格遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，有無違規(guī)行為。查看病歷書寫質(zhì)量，包括病史采集、體格檢查、診斷依據(jù)、治療方案、病情變化記錄等是否完整、準確、規(guī)范。2.醫(yī)療安全管理檢查醫(yī)療風險評估制度的落實情況，對高風險科室、高風險環(huán)節(jié)是否進行重點監(jiān)控。查看醫(yī)療安全不良事件報告與處理機制是否健全，有無漏報、瞞報現(xiàn)象。檢查手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等重點科室的設(shè)備設(shè)施運行情況，是否符合安全要求。3.醫(yī)療核心制度落實檢查首診負責制度、三級查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。查看各項制度的落實記錄，如查房記錄、會診記錄、病例討論記錄等是否規(guī)范。（二）護理質(zhì)量1.護理服務規(guī)范檢查護士是否按照護理操作規(guī)程為患者提供護理服務，操作是否熟練、準確、及時。查看護理文書書寫質(zhì)量，包括護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等是否真實、準確、完整。2.護理安全管理檢查病房設(shè)施設(shè)備是否安全，有無存在安全隱患。查看護理人員對患者的安全防范措施是否到位，如防跌倒、防墜床、防燙傷等。檢查護理差錯事故的防范與處理情況，有無發(fā)生護理差錯事故及處理結(jié)果。3.護理質(zhì)量管理檢查護理排班是否合理，能否滿足臨床護理工作需要。查看護理質(zhì)量控制指標的完成情況，如基礎(chǔ)護理合格率、分級護理落實率等。檢查護理人員培訓與考核情況，是否定期組織業(yè)務學習和技能培訓，護士業(yè)務水平是否不斷提高。（三）藥劑管理1.藥品采購與供應檢查藥品采購渠道是否合法，有無從非法渠道購進藥品。查看藥品庫存管理情況，藥品儲存條件是否符合要求，有無過期、變質(zhì)藥品。檢查藥品供應是否及時，能否滿足臨床用藥需求。2.藥品調(diào)配與使用檢查藥劑人員藥品調(diào)配過程是否規(guī)范，有無差錯發(fā)生。查看處方審核制度的執(zhí)行情況，對不合理處方是否進行干預。檢查藥品不良反應監(jiān)測與報告制度的落實情況，有無及時收集和上報藥品不良反應。3.藥事管理檢查藥事管理委員會工作開展情況，是否定期召開會議，研究解決藥事管理中的問題。查看臨床藥學工作開展情況，是否為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。（四）檢驗檢查1.檢驗檢查質(zhì)量檢查檢驗檢查設(shè)備的性能和校準情況，是否定期進行維護和保養(yǎng)。查看檢驗檢查報告的準確性和及時性，有無漏檢、錯檢現(xiàn)象。檢查檢驗檢查結(jié)果的審核制度是否落實，審核人員是否具備相應資質(zhì)。2.實驗室生物安全管理檢查實驗室生物安全防護設(shè)施是否完善，符合相關(guān)標準要求。查看實驗室人員生物安全培訓與防護措施落實情況，有無發(fā)生生物安全事故。3.檢驗檢查報告管理檢查檢驗檢查報告的發(fā)放、存檔等管理制度是否健全。查看報告查詢系統(tǒng)是否方便快捷，能否滿足患者和臨床科室的需求。（五）財務管理1.財務制度執(zhí)行檢查財務管理制度的執(zhí)行情況，各項財務收支是否符合規(guī)定。查看財務審批流程是否規(guī)范，有無違規(guī)審批現(xiàn)象。2.預算管理檢查預算編制的科學性和合理性，是否與衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃相適應。查看預算執(zhí)行情況，有無超預算支出或預算執(zhí)行進度緩慢的問題。3.資產(chǎn)管理檢查固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)的管理情況，賬實是否相符。查看資產(chǎn)采購、報廢等手續(xù)是否齊全，有無資產(chǎn)流失現(xiàn)象。（六）后勤管理1.設(shè)施設(shè)備維護檢查衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的維護保養(yǎng)情況，是否定期進行檢查和維修。查看設(shè)備運行記錄，設(shè)備完好率是否符合要求。2.環(huán)境衛(wèi)生管理檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、消毒、通風等情況。查看醫(yī)療廢物、污水的處理情況，是否符合環(huán)保要求。3.物資供應管理檢查物資采購、儲存、發(fā)放等管理制度的執(zhí)行情況。查看物資庫存管理是否規(guī)范，有無積壓、浪費現(xiàn)象。四、巡查檢查方式與頻率（一）巡查檢查方式1.定期巡查檢查按照制定的巡查檢查計劃定期開展巡查檢查工作，一般每月或每季度進行一次全面巡查檢查。2.不定期巡查檢查根據(jù)衛(wèi)生院工作實際情況，針對重點科室、重點環(huán)節(jié)、群眾反映的熱點問題等不定期開展專項巡查檢查。3.日常檢查各職能科室工作人員在日常工作中對本科室及相關(guān)業(yè)務進行隨時檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（二）巡查檢查頻率1.醫(yī)療質(zhì)量巡查檢查：每月至少進行一次全面巡查檢查，對重點科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)可增加巡查檢查頻率。2.護理質(zhì)量巡查檢查：每月至少進行一次全面巡查檢查，對病房護理工作進行不定期抽查。3.藥劑管理巡查檢查：每季度至少進行一次全面巡查檢查，對藥品采購、調(diào)配、儲存等環(huán)節(jié)進行不定期檢查。4.檢驗檢查巡查檢查：每季度至少進行一次全面巡查檢查，對檢驗檢查設(shè)備運行、報告質(zhì)量等進行不定期抽查。5.財務管理巡查檢查：每半年至少進行一次全面巡查檢查，對財務收支、預算執(zhí)行等情況進行不定期檢查。6.后勤管理巡查檢查：每季度至少進行一次全面巡查檢查，對設(shè)施設(shè)備維護、環(huán)境衛(wèi)生等進行不定期抽查。五、巡查檢查程序（一）準備階段1.制定巡查檢查方案：巡查檢查工作小組根據(jù)巡查檢查計劃，結(jié)合實際情況制定具體的巡查檢查方案，明確巡查檢查的目的、范圍、內(nèi)容、方法、時間安排等。2.組建巡查檢查小組：根據(jù)巡查檢查方案，確定巡查檢查小組成員，明確分工和職責。3.收集相關(guān)資料：收集被巡查檢查科室的基本情況、規(guī)章制度、工作記錄等資料，為巡查檢查提供參考。（二）實施階段1.首次會議：巡查檢查工作小組到達被巡查檢查科室后，召開首次會議，向科室負責人及相關(guān)人員介紹巡查檢查的目的意義、內(nèi)容方法、時間安排等，說明巡查檢查工作紀律和要求。2.現(xiàn)場檢查：巡查檢查人員按照分工，通過查閱資料、實地查看、現(xiàn)場詢問、抽查考核等方式對被巡查檢查科室進行全面檢查，如實記錄檢查情況。3.人員訪談：與被巡查檢查科室工作人員進行個別訪談，了解科室工作開展情況、存在的問題及意見建議。4.形成初步意見：巡查檢查結(jié)束后，巡查檢查工作小組對檢查情況進行匯總分析，形成初步意見，指出存在的問題，提出整改建議。（三）反饋階段1.反饋會議：組織召開巡查檢查反饋會議，向被巡查檢查科室反饋巡查檢查情況，包括存在的問題、整改建議等?？剖邑撠熑藢Ψ答佉庖娺M行表態(tài)發(fā)言，明確整改措施和時限。2.書面反饋：向被巡查檢查科室送達書面巡查檢查反饋意見，要求科室簽收。（四）整改階段1.制定整改計劃：被巡查檢查科室根據(jù)巡查檢查反饋意見，認真分析原因，制定詳細的整改計劃，明確整改目標、措施、責任人及整改期限。2.組織整改實施：被巡查檢查科室按照整改計劃組織實施整改工作，定期向巡查檢查領(lǐng)導小組匯報整改進展情況。3.跟蹤檢查：巡查檢查工作小組對被巡查檢查科室的整改情況進行跟蹤檢查，督促整改措施落實到位。對整改不力的科室，進行重點督辦。（五）總結(jié)階段1.撰寫巡查檢查報告：巡查檢查工作小組對巡查檢查工作進行全面總結(jié)，撰寫巡查檢查報告，內(nèi)容包括巡查檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況、存在問題原因分析、工作建議等。2.提交巡查檢查報告：巡查檢查報告經(jīng)巡查檢查領(lǐng)導小組審核后，提交衛(wèi)生院領(lǐng)導班子會議審議。3.資料歸檔：將巡查檢查過程中形成的各類資料進行整理歸檔，妥善保存。六、巡查檢查結(jié)果運用（一）與績效考核掛鉤將巡查檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核體系，作為績效分配、評先評優(yōu)、職稱晉升等的重要依據(jù)。對巡查檢查成績優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題較多、整改不力的科室和個人進行相應處罰。（二）促進持續(xù)改進針對巡查檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，組織相關(guān)