一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，28歲，于2025年7月15日16時(shí)在城郊河流游泳時(shí)不慎溺水，約8分鐘后被同行者救起，救起時(shí)意識(shí)喪失，口唇發(fā)紺，同行者立即給予胸外心臟按壓及人工呼吸，持續(xù)約10分鐘后，患者出現(xiàn)微弱呼吸，隨即由120急救車送至我院急診科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。（二）入院時(shí)病情描述患者入院時(shí)神志模糊，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，口唇及甲床發(fā)紺明顯，呼吸急促，頻率32次/分，呼吸表淺且不規(guī)則，伴有嗆咳，口腔及鼻腔內(nèi)可見粉紅色泡沫樣分泌物。體溫35.2℃，脈搏128次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）70%。（三）輔助檢查數(shù)據(jù)血?dú)夥治觯簆H7.21，PaO?45mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??18mmol/L，乳酸5.6mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，肺野透亮度降低，可見散在斑片狀高密度影，提示肺水腫。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段未見明顯異常。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌紅蛋白180ng/mL，肌鈣蛋白I0.3ng/mL。（四）病情評(píng)估患者因急性溺水導(dǎo)致窒息，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭，同時(shí)伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。溺水過(guò)程中可能吸入大量河水，引發(fā)肺部感染及肺水腫。目前患者生命體征不穩(wěn)定，病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與溺水導(dǎo)致的肺水腫、氣道內(nèi)異物阻塞及呼吸中樞抑制有關(guān)。依據(jù)：患者口唇及甲床發(fā)紺，呼吸急促且不規(guī)則，血氧飽和度70%，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?45mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?58mmHg）。（二）清理呼吸道無(wú)效與口腔及鼻腔內(nèi)存在粉紅色泡沫樣分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)。依據(jù)：患者口腔及鼻腔可見粉紅色泡沫樣分泌物，嗆咳無(wú)力。（三）體溫過(guò)低與溺水時(shí)長(zhǎng)時(shí)間接觸冷水有關(guān)。依據(jù)：入院時(shí)體溫35.2℃。（四）組織灌注不足與缺氧導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙有關(guān)。依據(jù)：血壓85/55mmHg，脈搏128次/分，乳酸5.6mmol/L。（五）潛在并發(fā)癥：肺部感染與溺水時(shí)吸入污染物、氣道防御功能下降有關(guān)。依據(jù)：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，胸部CT提示肺部炎癥改變。（六）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與嚴(yán)重缺氧、代謝性酸中毒有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)肝腎功能輕度異常，心肌酶譜升高。（七）焦慮與患者神志模糊狀態(tài)下對(duì)自身病情的擔(dān)憂及家屬對(duì)病情的恐懼有關(guān)。依據(jù)：家屬情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)患者病情預(yù)后。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：立即給予高流量吸氧，必要時(shí)行氣管插管及機(jī)械通氣；密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?；協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在90%以上；72小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸恢復(fù)正常，呼吸平穩(wěn)。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：及時(shí)清除口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液；定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)患者呼吸道通暢，無(wú)分泌物堵塞；24小時(shí)內(nèi)嗆咳癥狀減輕，痰液易于排出。（三）體溫過(guò)低的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予保暖措施，如使用保暖毯、調(diào)高室溫等；密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每30分鐘測(cè)量一次體溫。目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)患者體溫恢復(fù)至36.0℃以上。（四）組織灌注不足的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量及血管活性藥物；密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、尿量等變化；記錄出入量。目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)患者血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100-120次/分，尿量每小時(shí)不少于30mL。（五）預(yù)防肺部感染的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期更換呼吸機(jī)管道（若使用）；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及痰液性質(zhì)變化。目標(biāo)：住院期間患者肺部感染得到有效控制，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，無(wú)膿性痰液。（六）預(yù)防多器官功能障礙綜合征的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)變化；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；保證充足的能量供應(yīng)，改善組織灌注。目標(biāo)：7天內(nèi)患者肝腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)多器官功能障礙。（七）緩解焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：及時(shí)與家屬溝通患者病情變化及治療進(jìn)展，給予心理安慰和支持；向家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，增強(qiáng)其信心。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)患者入院后立即給予面罩高流量吸氧，流量8-10L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度仍波動(dòng)在75%-80%，遵醫(yī)囑立即行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。插管?小時(shí)血氧飽和度升至92%，4小時(shí)后血?dú)夥治鍪緋H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，F(xiàn)iO?降至50%，PEEP增至8cmH?O。協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°-45°，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理干預(yù)立即用吸引器清除患者口腔、鼻腔內(nèi)的粉紅色泡沫樣分泌物，動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜，吸引壓力控制在150-200mmHg。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL加布地奈德混懸液1mg、異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每6小時(shí)一次，以稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。每次拍背后觀察痰液性質(zhì)、顏色及量，準(zhǔn)確記錄。（三）體溫過(guò)低的護(hù)理干預(yù)立即將患者移入溫暖病房，室溫調(diào)至28-30℃，使用保暖毯包裹患者軀干及四肢，避免直接接觸皮膚，設(shè)置保暖毯溫度38-40℃。每30分鐘測(cè)量腋溫一次，記錄體溫變化。2小時(shí)后患者體溫升至35.8℃，4小時(shí)后升至36.2℃，停止使用保暖毯，繼續(xù)觀察體溫，改為每2小時(shí)測(cè)量一次。（四）組織灌注不足的護(hù)理干預(yù)迅速建立兩條外周靜脈通路，一條用于補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500mL快速靜脈滴注，另一條用于輸注血管活性藥物，給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈泵入，初始速度5μg/（kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整泵速。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率，每15分鐘測(cè)量一次，待血壓穩(wěn)定后改為每30分鐘測(cè)量一次。同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄尿量，確保尿量每小時(shí)不少于30mL。4小時(shí)后患者血壓升至92/60mmHg，脈搏110次/分，多巴胺泵速調(diào)至3μg/（kg?min）。6小時(shí)后血壓穩(wěn)定在95/65mmHg左右，改為平衡液靜脈滴注，維持體液平衡。（五）預(yù)防肺部感染的護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰時(shí)使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，戴無(wú)菌手套。呼吸機(jī)管道每日更換一次，集水杯中的冷凝水及時(shí)傾倒，避免逆流。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，用藥前嚴(yán)格核對(duì)過(guò)敏史，觀察用藥后有無(wú)不良反應(yīng)。每日監(jiān)測(cè)體溫4次，觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，定期送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。入院第2天，患者痰液仍為粉紅色泡沫樣，無(wú)膿性分泌物，體溫37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%。（六）預(yù)防多器官功能障礙綜合征的護(hù)理干預(yù)每日監(jiān)測(cè)肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察患者有無(wú)黃疸、少尿、心律失常等癥狀。入院第3天復(fù)查生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，心肌酶譜：CK-MB18U/L，肌紅蛋白100ng/mL，肌鈣蛋白I0.15ng/mL，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯改善。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)鼻飼管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，初始量500mL/d，逐漸增加至1500mL/d，保證患者能量供應(yīng)。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類及量，避免電解質(zhì)紊亂加重器官功能損害。（七）緩解焦慮的護(hù)理干預(yù)安排專人與家屬溝通，每2小時(shí)向家屬告知一次患者病情變化及治療措施，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果，減輕家屬的疑慮。向家屬介紹急性溺水的救治流程及成功案例，告知目前患者的治療方案是有效的，增強(qiáng)家屬對(duì)治療的信心。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，允許家屬在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探視患者，給予家屬心理支持。入院第2天，家屬情緒明顯穩(wěn)定，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)護(hù)理24小時(shí)后，患者血氧飽和度維持在93%-95%之間，呼吸頻率20-22次/分，較入院時(shí)明顯改善。護(hù)理72小時(shí)后，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，呼吸平穩(wěn)，成功脫機(jī)拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min。（二）清理呼吸道無(wú)效的效果評(píng)價(jià)護(hù)理4小時(shí)后，患者呼吸道通暢，口腔及鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物堵塞，嗆咳癥狀減輕。護(hù)理24小時(shí)后，患者痰液稀薄，易于咳出，痰液顏色由粉紅色逐漸轉(zhuǎn)為白色泡沫樣，量逐漸減少。（三）體溫過(guò)低的效果評(píng)價(jià)護(hù)理6小時(shí)后，患者體溫穩(wěn)定在36.3-36.8℃之間，未再出現(xiàn)體溫過(guò)低情況。（四）組織灌注不足的效果評(píng)價(jià)護(hù)理12小時(shí)后，患者血壓維持在95-105/65-75mmHg之間，脈搏90-100次/分，心率正常，無(wú)心律失常發(fā)生。尿量每小時(shí)維持在35-50mL之間，組織灌注得到有效改善，乳酸水平降至2.1mmol/L。（五）預(yù)防肺部感染的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者體溫始終正常，未出現(xiàn)高熱癥狀。入院第5天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，恢復(fù)正常范圍。痰液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，無(wú)肺部感染發(fā)生。（六）預(yù)防多器官功能障礙綜合征的效果評(píng)價(jià)入院第7天復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉138mmol/L，心肌酶譜各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。（七）緩解焦慮的效果評(píng)價(jià)護(hù)理48小時(shí)后，家屬焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢患者的護(hù)理要點(diǎn)，積極配合治療護(hù)理工作，對(duì)患者的康復(fù)充滿信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)急救措施及時(shí)到位，患者入院后迅速給予吸氧、氣管插管、建立靜脈通路等處理，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，對(duì)患者的生命體征、血?dú)夥治觥⒏文I功能等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。呼吸道護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)清理分泌物，合理使用霧化吸入及翻身拍背等措施，有效預(yù)防了肺部感染。與家屬溝通及時(shí)有效，緩解了家屬的焦慮情緒，取得了家屬的配合與信任。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在患者體溫恢復(fù)過(guò)程中，初期保暖毯溫度設(shè)置稍高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微出汗，雖然未對(duì)患者造成不良影響，但反映出體溫調(diào)節(jié)護(hù)理的精細(xì)化程度有待提高。患者在機(jī)械通氣期間，口腔護(hù)理的頻率和方法雖然符合常規(guī)，但對(duì)口腔黏膜的觀察不夠細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微的口腔黏膜破損。對(duì)患者的早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠及時(shí)，患者脫機(jī)拔管后，未盡早進(jìn)行呼吸功能鍛煉和肢體活動(dòng)指導(dǎo)，一定程度上延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程。（三）改進(jìn)措