急性氰化物中毒高鐵血紅蛋白血癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，已婚，務工人員，因“口服氰化鈉溶液后意識障礙30分鐘”于2025年3月12日15:20由急救車送入我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術外傷史。個人史：吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，否認毒物接觸史。家族史無特殊。（二）入院病情描述患者家屬代訴，患者于入院前30分鐘在工廠工作時，因與同事發(fā)生爭執(zhí)，情緒激動下口服約50ml氰化鈉溶液（濃度約5%），隨后出現(xiàn)口唇發(fā)紺、頭暈、惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，量約200ml，無咖啡樣物質。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急救車到達現(xiàn)場時患者已出現(xiàn)意識模糊，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，呼吸急促，約30次/分，脈搏細速，約120次/分，血壓90/60mmHg。急救車途中給予吸氧（6L/min）、建立靜脈通路（生理鹽水500ml靜脈滴注），并給予亞甲藍40mg稀釋后緩慢靜脈推注，送至我院急診科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P125次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，SpO?82%（吸氧6L/min下）。神志昏迷，GCS評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分）。全身皮膚黏膜發(fā)紺，以口唇、甲床最為明顯，呈櫻桃紅色。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射消失。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率125次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力增高，雙側巴氏征陽性。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比9.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶72U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖8.9mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。3.血氣分析（吸氧6L/min下）：pH7.21，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L，HCO??12mmol/L，乳酸10.5mmol/L。4.高鐵血紅蛋白濃度：35%（正常參考值0-1%）。5.凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。6.心電圖：竇性心動過速，心率125次/分，ST-T段未見明顯異常。7.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮肺水腫改變。8.頭顱CT：未見明顯出血及占位性病變。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與氰化物抑制細胞呼吸酶導致組織缺氧、肺水腫有關依據(jù)：患者入院時神志昏迷，呼吸急促（32次/分），SpO?82%（吸氧6L/min下），血氣分析提示pH7.21，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L，乳酸10.5mmol/L；胸部CT示雙肺下葉散在斑片狀模糊影，考慮肺水腫。（二）意識障礙與氰化物中毒導致中樞神經系統(tǒng)缺氧、腦水腫有關依據(jù)：患者口服氰化鈉溶液后出現(xiàn)意識模糊，入院時神志昏迷，GCS評分5分，雙側瞳孔對光反射消失，四肢肌張力增高，雙側巴氏征陽性。（三）組織灌注不足與中毒后血管擴張、有效循環(huán)血量減少有關依據(jù)：患者入院時血壓85/55mmHg，脈搏細速（125次/分），乳酸10.5mmol/L，腸鳴音減弱。（四）有受傷的風險與患者神志昏迷、肌張力增高、煩躁不安（潛在）有關依據(jù)：患者目前神志昏迷，四肢肌張力增高，可能出現(xiàn)不自主運動，容易發(fā)生墜床、碰撞等意外。（五）知識缺乏（患者及家屬）與對急性氰化物中毒的危害、急救知識及預防措施不了解有關依據(jù)：患者因情緒激動口服氰化鈉溶液，家屬對中毒后的急救處理措施不清楚，對疾病的預后及預防方法缺乏了解。（六）焦慮與恐懼（家屬）與患者病情危急、預后不明有關依據(jù)：患者入院時病情危重，處于昏迷狀態(tài)，家屬面對突發(fā)情況表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，頻繁詢問患者病情及預后。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24小時內）1.患者呼吸功能改善，SpO?維持在90%以上，呼吸頻率控制在12-20次/分，血氣分析指標逐漸恢復正常，乳酸水平下降。2.患者意識狀態(tài)逐漸好轉，GCS評分較入院時提高2分以上，瞳孔對光反射逐漸恢復。3.患者循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在60-100次/分，乳酸水平降至4mmol/L以下。4.患者未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害。5.家屬對急性氰化物中毒的急救知識有初步了解，焦慮恐懼情緒有所緩解。（二）長期目標（住院期間至出院）1.患者氣體交換功能恢復正常，肺水腫吸收，血氣分析各項指標在正常范圍內。2.患者意識完全清醒，GCS評分15分，無明顯神經系統(tǒng)后遺癥。3.患者組織灌注充足，各器官功能恢復正常，無并發(fā)癥發(fā)生。4.患者及家屬掌握急性氰化物中毒的預防措施及自我保護方法。5.家屬焦慮恐懼情緒完全緩解，能夠積極配合患者的治療和護理。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預1.氧療護理：立即給予高流量吸氧，氧濃度40%-60%，氧流量8-10L/min，采用面罩吸氧方式，確保氧療效果。密切監(jiān)測SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次，維持SpO?在90%以上。當患者SpO?持續(xù)低于90%，血氣分析提示PaO?＜60mmHg時，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，PEEP設置為5-8cmH?O，根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)。2.病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，每小時聽診雙肺呼吸音，注意濕啰音的變化。監(jiān)測血氣分析，入院后1小時內完成第一次血氣分析，之后根據(jù)病情每2-4小時復查一次，及時了解患者酸堿平衡及氧合情況。觀察患者皮膚黏膜發(fā)紺情況，若發(fā)紺減輕，提示缺氧狀態(tài)改善。3.保持呼吸道通暢：患者神志昏迷，頭偏向一側，及時清除口腔及鼻腔分泌物，防止嘔吐物誤吸。每2小時給予翻身、拍背，促進痰液排出。必要時遵醫(yī)囑給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予亞甲藍注射液，首次劑量為1-2mg/kg，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈推注，推注時間不少于10分鐘。注射過程中密切觀察患者心率、血壓變化，防止出現(xiàn)心律失常、血壓下降等不良反應。之后根據(jù)高鐵血紅蛋白濃度復查結果，決定是否需要重復用藥。同時遵醫(yī)囑給予硫代硫酸鈉注射液12.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進氰化物的代謝排出。滴注過程中控制滴速，避免過快引起頭暈、惡心等不適。5.肺水腫護理：嚴格控制液體入量，記錄24小時出入量，維持液體負平衡。遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，促進肺水腫液的排出。觀察患者尿量變化，每小時記錄尿量，確保尿量在30ml/h以上。（二）意識障礙的護理干預1.病情監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)，采用GCS評分法每小時評估一次，并記錄評分結果。觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，每30分鐘檢查一次，若瞳孔對光反射逐漸恢復，瞳孔直徑恢復至正常范圍（3-4mm），提示意識狀態(tài)好轉。監(jiān)測生命體征變化，尤其是血壓、心率、呼吸，防止因腦水腫導致顱內壓升高。2.腦水腫防治：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每6小時一次，降低顱內壓。滴注過程中確保輸液通路通暢，防止藥液外滲引起組織壞死。同時給予地塞米松注射液10mg靜脈推注，每日一次，減輕腦水腫。觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內壓升高的表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生處理。3.營養(yǎng)支持：患者神志昏迷，無法經口進食，遵醫(yī)囑給予留置胃管，胃腸減壓，防止胃內容物反流。在患者病情穩(wěn)定后，給予腸內營養(yǎng)支持，初始給予米湯50ml/h，逐漸增加至100-150ml/h，根據(jù)患者耐受情況調整。定期監(jiān)測胃內殘留量，若殘留量超過150ml，暫停腸內營養(yǎng)，防止誤吸。同時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，滿足患者機體能量需求。4.基礎護理：保持患者皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，按摩骨隆突處，防止壓瘡發(fā)生。給予口腔護理，每日2次，用生理鹽水擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔，預防口腔感染。留置導尿管，保持尿管通暢，每日更換尿袋，每周更換導尿管，觀察尿液顏色、性狀及量，定期進行尿常規(guī)檢查，預防泌尿系統(tǒng)感染。（三）組織灌注不足的護理干預1.循環(huán)監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度變化，每15-30分鐘測量一次，記錄監(jiān)測結果。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），遵醫(yī)囑行中心靜脈穿刺置管，測量CVP，維持CVP在5-12cmH?O之間，根據(jù)CVP結果調整輸液速度和輸液量。監(jiān)測乳酸水平，每2-4小時復查一次，直至乳酸水平降至正常范圍。2.液體復蘇：遵醫(yī)囑快速建立兩條靜脈通路，一條用于輸注急救藥物，另一條用于液體復蘇。給予生理鹽水或平衡鹽溶液快速靜脈滴注，初始輸液速度為500ml/h，根據(jù)血壓、CVP及尿量情況調整輸液速度。若患者血壓持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，如多巴胺2-10μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調整藥物劑量，維持收縮壓在90mmHg以上。3.體溫監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫。若患者出現(xiàn)體溫過低，給予保暖措施，如加蓋棉被、使用熱水袋（水溫不超過50℃，防止燙傷）。若出現(xiàn)高熱，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。4.器官功能監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、生化指標、凝血功能等，密切觀察各器官功能變化。觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛等肝功能損害表現(xiàn)，有無少尿、無尿等腎功能損害表現(xiàn)，有無皮膚黏膜出血、嘔血、黑便等凝血功能障礙表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。（四）有受傷風險的護理干預1.安全防護：將患者安置在單人監(jiān)護病房，病房內保持安靜，光線適宜，避免強光刺激。病床兩側安裝床欄，防止患者墜床。移除病房內尖銳物品、熱水瓶等危險物品，防止患者受傷。2.約束護理：若患者出現(xiàn)煩躁不安、四肢躁動，遵醫(yī)囑給予適當約束，使用約束帶約束四肢，約束帶松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每1-2小時放松約束帶一次，觀察約束部位皮膚顏色、溫度及血液循環(huán)情況，防止約束部位出現(xiàn)壓瘡或肢體缺血壞死。3.專人守護：安排專人24小時守護患者，密切觀察患者病情變化及肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的異常行為，防止意外發(fā)生。（五）知識缺乏的護理干預1.健康教育：在患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬講解急性氰化物中毒的病因、臨床表現(xiàn)、急救措施及預后情況。告知患者氰化物是劇毒物質，口服后可迅速引起中毒，甚至危及生命，強調避免接觸和誤服的重要性。2.急救知識指導：向家屬講解中毒后的初步急救措施，如立即撥打120急救電話，將患者轉移至安全通風處，保持呼吸道通暢，避免自行催吐（以免引起窒息）等。告知家屬我院急診科的急救電話，以便在緊急情況下及時就醫(yī)。3.預防措施指導：告知患者及家屬在工作中若接觸氰化物，應嚴格遵守操作規(guī)程，佩戴好防護用品，如防毒面具、手套等。家中若存放氰化物，應妥善保管，放在兒童不易接觸到的地方，避免誤服。（六）焦慮與恐懼的護理干預1.心理支持：主動與家屬溝通交流，耐心傾聽家屬的訴求，給予家屬心理安慰和支持。向家屬詳細介紹患者的病情變化、治療方案及護理措施，讓家屬了解患者的治療進展情況，增強家屬對治療的信心。2.信息溝通：建立良好的護患溝通機制，定期向家屬反饋患者的病情，對于家屬提出的問題，給予及時、準確的解答，避免家屬因信息不明確而產生焦慮和恐懼情緒。3.環(huán)境營造：為家屬提供舒適的陪護環(huán)境，保持病房安靜、整潔，為家屬提供必要的生活便利，如提供休息座椅、飲用水等，讓家屬感受到關懷和支持。五、護理反思與改進（一）護理成功之處1.急救措施及時到位：患者入院后，護理人員迅速給予高流量吸氧、建立靜脈通路、清除呼吸道分泌物等急救措施，為患者的后續(xù)治療爭取了時間。在使用亞甲藍、硫代硫酸鈉等解毒藥物時，嚴格按照醫(yī)囑控制藥物劑量和輸注速度，密切觀察藥物不良反應，確保了用藥安全。2.病情觀察細致全面：護理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、血氣分析、高鐵血紅蛋白濃度等指標，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，如呼吸功能惡化、顱內壓升高等，并及時報告醫(yī)生處理，防止了病情進一步加重。3.基礎護理落實到位：在患者神志昏迷期間，護理人員嚴格落實翻身、拍背、口腔護理、導尿護理等基礎護理措施，保持患者皮膚清潔干燥，預防了壓瘡、口腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護理有效：護理人員主動與家屬溝通交流，給予家屬心理支持和信息溝通，緩解了家屬的焦慮恐懼情緒，家屬能夠積極配合患者的治療和護理工作。（二）護理不足之處1.急救流程不夠熟練：在患者入院初期，部分護理人員對急性氰化物中毒的急救流程不夠熟練，在配合醫(yī)生進行搶救時，出現(xiàn)了短暫的忙亂現(xiàn)象，影響了搶救效率。2.對高鐵血紅蛋白濃度監(jiān)測不夠及時：高鐵血紅蛋白濃度是判斷急性氰化物中毒病情嚴重程度和治療效果的