急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與趨勢(shì)

第一節(jié)急診醫(yī)學(xué)的范疇

定義：急診醫(yī)學(xué)是以評(píng)估、處理、治療和預(yù)防不可預(yù)測(cè)疾病與突然發(fā)生的創(chuàng)傷為

主要任務(wù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)。

急診醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容

1、初步診斷特點(diǎn)：偶然、散發(fā)

2、災(zāi)害救治特點(diǎn)：突發(fā)、群體

3、危重癥救治特點(diǎn)：復(fù)雜、多科

4、心肺腦復(fù)蘇特點(diǎn)：時(shí)機(jī)、時(shí)效

5、急性中毒特點(diǎn)：隨機(jī)、各異

6、創(chuàng)傷救治特點(diǎn)：專業(yè)、多科

急診醫(yī)療服務(wù)體系：院前急救、院內(nèi)急救、加強(qiáng)急救

一、院前急救

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救

1、自救2、被救3、專業(yè)急救

（二）途中救護(hù)：在救護(hù)車(chē)內(nèi)實(shí)施

成功的關(guān)鍵：救護(hù)人員的素質(zhì)、儀器設(shè)備的完善

二、醫(yī)院急診科

1、模式2、設(shè)備3、任務(wù)

三、重癥監(jiān)護(hù)病房

要求：現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)化的急救隊(duì)伍

第三節(jié)急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診醫(yī)師素質(zhì)

我國(guó)目前的特點(diǎn)：1.急診模式五花八門(mén)2.急救隊(duì)伍參差不齊

-、急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)

1、強(qiáng)調(diào)整體性2、強(qiáng)調(diào)生命第一3、注重實(shí)效性

二、急診工作的特點(diǎn)與醫(yī)生的素質(zhì)

1、變化急驟

2、隨機(jī)性大

3、疾病譜廣

4、救治難度高

5、醫(yī)療糾紛多

如何減少醫(yī)療糾紛

1、提高個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)

2、具備良好的心理素質(zhì)

3、有高度的責(zé)任心

4、掌握溝通藝術(shù)

第二章急診診斷方法

第一節(jié)急診診斷思維的特殊性

一、思維特點(diǎn)

1、時(shí)間的緊迫性

2、資料的不完備性

3、診斷的不完整性

二、過(guò)程要點(diǎn)

1、把生命體征放在首位

2、注重4條界限

3、病史和體征是診斷的主要基石

4、檢查強(qiáng)調(diào)針對(duì)性

5、檢查的順序要合理

6、對(duì)高危疾病要有敏銳的診斷意識(shí)

7、診斷要?jiǎng)討B(tài)化

三、急診診斷排列順序

1、能反映危及病人生命的病理生理狀態(tài)

2、能指導(dǎo)即時(shí)開(kāi)始的有效救治

順序可以適時(shí)修正和刪減與增加

第二節(jié)提高急診診斷

思維能力的方法

1、要有責(zé)任感

2、要勤于實(shí)踐

3、要勤于多思

4、要重視客觀變化

多發(fā)傷

概念：同一機(jī)械性致傷因素作用下，機(jī)體有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器同時(shí)

或相繼發(fā)生創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是致命的。

我國(guó)多發(fā)傷的流行病學(xué)特點(diǎn)：①青壯年多，2/3；②已婚者多，2/3；③農(nóng)業(yè)者及

城鎮(zhèn)工人多；④文化程度低；⑤男性多；⑥夏季多，12—20點(diǎn)高發(fā)。

傷情分析：多發(fā)傷不是各種損傷部位簡(jiǎn)單相加，而是一種對(duì)全身狀態(tài)影響較大，

病理生理變化較嚴(yán)重且危及生命的一種損傷。

臨床特點(diǎn)

1.創(chuàng)傷部位多，傷情復(fù)雜

2.應(yīng)激反應(yīng)重，死亡率高

3.容易漏診和誤診

4.休克發(fā)生率高

5.早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥

6.感染發(fā)生率高

7.易發(fā)生多器官功能障礙

8.處理上的矛盾和困難

死亡的3個(gè)高峰時(shí)段

1、傷后即刻2、傷后早期(1?3天)3、傷后中晚期

三大死因：1、大出血2、嚴(yán)重顱腦損傷3、膿毒血癥/MODS

輔助檢查：三大常規(guī)、血(生化檢查、凝血功能、血?dú)夥治?、ECG、超聲、X

線片、CT、MRLDSA、腹腔穿刺、其他

&傷救治體系建設(shè)與模式選擇：一體化創(chuàng)傷救治模式

院前急救原則

1、立即撤離危險(xiǎn)場(chǎng)地

2、迅速評(píng)估傷情：按照CRASHPLAN程序

3、及時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇與搶救。

4、快速運(yùn)輸中的監(jiān)護(hù)。

院內(nèi)急救原則

1、液體復(fù)蘇

2、再次傷情評(píng)估

3、損傷部位的處理

4、ICU/EICU監(jiān)護(hù)治療

5、急診處理流程

VIPC急救程序

⑴.V(Vfentilation)氣道的通暢

⑵.I(Infiision)迅速建立靜脈通路

(3).P(Pulsation)心泵功能的監(jiān)測(cè)

(4).C(Controlbleeding)控制出血

病例

患者，男性，68歲。因車(chē)禍致胸部疼痛、左小腿畸形、出血1小時(shí)入院。體查：

神志清楚，痛苦病容，R24次/分，P105次/分、BP120/85mmHg。左側(cè)胸廓壓

痛，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱；上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張；左小腿中段畸形，有8cm不

規(guī)則傷口伴出血。血常規(guī)WBC12X109/L,N87%,Hbl02g/L,X線片示左側(cè)多

發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷伴胸腔積液，左脛腓骨中段骨折；左小腹腔穿刺抽得不凝

固血液。問(wèn)題：應(yīng)如何診斷和緊急處理?

病案解析

1、典型的多發(fā)傷

2、腹穿有血提示內(nèi)臟損傷，尤應(yīng)注意脾破裂

3、優(yōu)先處理胸外傷，再處理腹內(nèi)臟器損傷，其次處理開(kāi)放性骨折

4、原則：全面評(píng)估，抓住要害，不忘預(yù)測(cè)

腹部創(chuàng)傷

病例

患者，男，36歲。車(chē)禍致胸腹部損傷、骨盆及右脛腓骨折30分鐘入院。2小時(shí)

后行左側(cè)胸腔閉式引流及急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹膜腔完整，脾臟破裂，行

脾切除術(shù)。術(shù)后其他情況好，左側(cè)胸腔每天引流出1500ml淡血性液體，持續(xù)一

周后胸腔引流液量仍然在1500ml左右，但顏色轉(zhuǎn)為淺黃色，并出現(xiàn)發(fā)熱，腹部

B超無(wú)明顯積液。問(wèn)題：為什么出現(xiàn)胸腔積液？還應(yīng)做哪些檢查？應(yīng)如何處理？

概述

腹部創(chuàng)傷（abdominalinjury）：發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0.4~2.0%,戰(zhàn)時(shí)約

占5%?8%,總死亡率約10%。

關(guān)鍵問(wèn)題：有無(wú)內(nèi)臟損傷？

與死亡率最相關(guān)：傷后至手術(shù)時(shí)間

病因及分類：火器、利器、鈍性暴力。

1、開(kāi)放性和閉合性損傷

2、醫(yī)源性損傷

3、貫通傷、盲管傷

損傷機(jī)制

決定性因素：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向

影響因素：組織解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況、功能狀態(tài)

穿透?jìng)麜r(shí)注意：1、出入U(xiǎn)不一定都在腹部；2、切線傷雖未穿透腹膜，但可能存

在內(nèi)臟損傷；3、出入口與傷道不一定呈直線；4、傷口大小與傷情程度不一定成

正比。

臨床表現(xiàn)

實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、胰、腎）：大出血

空腔臟器損傷（胃、腸、膀胱）：腹膜炎

需要注意的問(wèn)題

1、遲發(fā)性破裂：脾臟

2、腹膜后臟器損傷：胰腺、腎臟、十二指腸

3、腹外臟器損傷：腦、胸（心臟）、四肢

輔助檢查：三大常規(guī)、B超、X線、CT、MRI、腹腔穿刺、腹腔鏡

診斷：解決3個(gè)問(wèn)題：1、有無(wú)內(nèi)臟損傷2、什么臟器損傷3、有無(wú)多發(fā)傷

有無(wú)內(nèi)臟損傷：癥狀、體征（腹膜刺激征、氣腹征、腹水征、出血征）、休克

治療

急診處理流程（VIPC急救程序）

急癥處理

1.絕對(duì)臥床

2.禁食禁飲

3.完善術(shù)前準(zhǔn)備

4.早期使用抗生素

5.慎用鎮(zhèn)痛劑

6.嚴(yán)密監(jiān)視病情

手術(shù)治療

1、手術(shù)適應(yīng)證

2、腹腔間隔室綜合征：腹腔壓力穩(wěn)定升高并且＞20mmHg（伴或不伴有腹腔灌

注壓W60mmHg）,同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭。

3、損傷控制性手術(shù)：采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)

傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式。目的是救命、保全

傷肢；控制污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。

勤物咬與急救

第一狂犬病

狂犬?。嚎袢∷遵铕蠊钒Y，乃一槿病毒性月能脊髓炎，由狂犬病毒（RabiesVirus）

引起，致死率可逢百分之百?？袢≡谖锏募膊。纺俗钪饕等久浇?；

但森林中之狂犬病谷是^於野生肉食勤物及蝙蝠^之傅染病；一般家畜僮是散彝

性。

狂犬病的臨床表現(xiàn)

狂犬病是由狂犬病病毒引起的人獸共患病，目前世界上尚無(wú)法醫(yī)治，一旦發(fā)病則

100%死亡。

臨床表現(xiàn)分為4期：潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)期、昏迷和死亡。

—＞潛伏期

定義：從咬傷到發(fā)病的間隙時(shí)間就是潛伏期。影響潛伏期的因素很多。

大部分在10-90天，1月內(nèi)發(fā)病35%,2月內(nèi)發(fā)病60%,4個(gè)月以上發(fā)病僅2%,

1年以上發(fā)病的不足1%

二、前驅(qū)期

1、前驅(qū)期一般為3天，較少超過(guò)4天。

2、最初大部分患者開(kāi)始出現(xiàn)類似感冒如全身不適、倦怠無(wú)力、食欲不振、低熱、

咳嗽等癥狀。

3、16~80%的患者已愈合的傷口附近出現(xiàn)燒灼感、麻木感、瘙癢、刺痛等，這是

具有診斷意義的早期癥狀。

三、急性神經(jīng)期

1）狂躁型（l-3d）

恐水癥：任何吞咽液體包括唾液即引起咽喉部疼痛性痙攣。

恐風(fēng)癥，暴躁，行為改變，唾液分泌過(guò)多。。。

2）麻痹型

上升對(duì)稱性麻痹，伴隨鍵反射減弱

四、昏迷和死亡：昏迷6~18小時(shí)后100%死亡

狂犬病的治療：世界上尚無(wú)對(duì)狂犬病確切有效的治療方法，病人一旦發(fā)病，醫(yī)生

沒(méi)有任何方法可以阻止死亡的發(fā)生?，F(xiàn)代ICU治療可延長(zhǎng)存活-時(shí)間，但是100%

死亡。

狂犬病的感染過(guò)程

感染：人類感染主要是通過(guò)被含有狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷

潛伏：病毒復(fù)制、穿入外周神經(jīng)組織，沿著神經(jīng)軸向中樞神經(jīng)組織移動(dòng)。

臨床癥狀：病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散。

排毒：病毒經(jīng)過(guò)神經(jīng)到唾液腺（在此階段唾液中含有大量病毒）

狂犬病的傳播途徑：絕大部分人類狂犬病來(lái)自帶毒的狗咬傷，特別是兒童和青少

年；少數(shù)來(lái)自于貓、家畜、野生動(dòng)物等。

狂犬病的流行病學(xué)

WHO調(diào)查顯示：每年世界狂犬病病例約55000萬(wàn)人左右，其中98%發(fā)生在亞洲；

世界上80%的國(guó)家和地區(qū)均有報(bào)道發(fā)病。

2007年，狂犬病奪去超過(guò)3300人的生命，在所有法定報(bào)告?zhèn)魅静≈?，其“致?/p>

指數(shù)”已悄然上升到第三位，僅次于艾滋病和肺結(jié)核。

2008年，報(bào)告死亡數(shù)居前五位的病種依次為艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、乙型肝

炎和新生兒破傷風(fēng)。

中國(guó)狂犬病防治任重道遠(yuǎn)

1、中國(guó)是世界上狂犬病高發(fā)國(guó)家之一。

2、病死數(shù)均居各種傳染病的前位。

3、發(fā)病率居全球第2。

CurrentWHOGUIDEforRabiesPreandPost-exposureTreatmentinHumans

人類狂犬病防治分：1、暴露前免疫預(yù)防；2、暴露后治療

暴露前免疫預(yù)防（預(yù)防重于治療）

暴露前免疫的接種對(duì)象

1、高危人群

1）寵物飼養(yǎng)家庭成員及密切接觸者；

2）動(dòng)物醫(yī)院或獸醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員；

3）從事狂犬病病毒研究、檢疫等工作的專業(yè)人員；

4）武警訓(xùn)犬人員及飼養(yǎng)人員；

5）醫(yī)院傳染病科的醫(yī)護(hù)人員；

6）寵物商店從業(yè)人員；

7）動(dòng)物園飼養(yǎng)員及接觸者；

8）林業(yè)工作者；

2、兒童青少年

暴露前免疫預(yù)防程序

1、基礎(chǔ)免疫：0天、7天、28天分別接種1劑量成大速達(dá)的狂犬病疫苗

2、加強(qiáng)免疫：基礎(chǔ)免疫1年后，加強(qiáng)1劑量成大速達(dá)，以后每5年加強(qiáng)1齊!J,

會(huì)對(duì)接種者產(chǎn)生比較持久的保護(hù)。

暴露前免疫預(yù)防優(yōu)點(diǎn)

1、對(duì)接種者提供長(zhǎng)久有效保護(hù)

2、簡(jiǎn)化暴露后的處理過(guò)程：WHO推薦使用3針初免和1針加強(qiáng)程序的人，發(fā)

生狂犬病暴露2針接種方案（0、3天。

3、不用使用免疫球蛋白：疫苗就可以引起機(jī)體免疫回憶，快速產(chǎn)生中和性抗體,

及時(shí)保護(hù)機(jī)體不被感染。對(duì)嚴(yán)重咬傷的病人尤為重要。

暴露后處理

被患有或疑似患有狂犬病的動(dòng)物（犬、狼、狐、貓等，特別是犬）咬傷、抓傷或

舔傷口，應(yīng)該立即進(jìn)行暴露后處理。

WHO推薦的暴露后治療指南

暴露類型與可疑動(dòng)物接觸程度推薦治療方法

I觸摸或飼養(yǎng)動(dòng)物，被舔皮膚完好無(wú)損如有可靠的病史，不必處理

II輕微咬傷皮膚；輕度抓傷或擦傷，未出立即接種狂犬病疫苗

血；舔到有破口的皮膚

III單一或多處穿過(guò)皮膚的咬傷，或抓傷黏立即接種狂犬病疫苗及抗狂

膜被唾液污染（如舔）犬病免疫球蛋白

暴露后處理的步驟（越早越好）

1、局部傷口處理：先用肥皂和水強(qiáng)力沖洗，然后用70%乙醇或碘溶液消毒

2、適當(dāng)給予RIG：局部浸潤(rùn)，剩余量肌肉注射

3、使用WHO推薦的方案和疫苗：安全、高效、快速的狂犬病疫苗：成大速達(dá)

我國(guó)暴露后疫苗的接種方案：暴露后免疫5針肌肉注射法（0、3、7、14、28天）

接種部位：成人必須注射于上臂三角肌區(qū)，兒童注射于大腿前外側(cè)區(qū)肌肉。禁止

臀部注射。

WHO強(qiáng)烈推薦疫苗的2個(gè)要點(diǎn)

1、失效前效價(jià)至少含有2.51U/劑

2、使用安全有效的現(xiàn)代疫苗

WHO推薦3種安全有效的疫苗：人二倍體細(xì)胞疫苗（HDCV）、繼Vero細(xì)胞

疫苗（PVRV）、純化雞胚成纖維細(xì)胞疫苗（PCECV）o

免疫后再暴露的接種方案：WHO推薦，已經(jīng)接受過(guò)暴露前全程免疫或暴露后5

針的人，再暴露仍然需要立即清洗傷口，然后立即加強(qiáng)2針（0、3天）。如果不

能確認(rèn)既往接種史的人，或者接種的疫苗不能證明接種的疫苗是否是有效，

狂犬病的暴露后處理的原則：

1、立即開(kāi)始治療：傷口必須立即處理！暴露后越快使用疫苗和抗血清或免疫球

蛋白治療越好，以確保阻斷感染。

2、因?yàn)榭袢?00%死亡，因此，暴露后免疫沒(méi)有任何禁忌，包括孕婦和嬰兒。

3、咬傷后數(shù)月的人，也應(yīng)全程接種接種疫苗。

4、必須使用安全有效的疫苗接種程序

5、快速緊急，不能以任何理由耽誤或推遲

暴露后免疫治療失敗的分析

1、傷口處理不當(dāng)，清洗不徹底。

2、沒(méi)有使用抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方法不當(dāng)。如傷口浸潤(rùn)不充分等。

3、沒(méi)有及時(shí)接種疫苗、接種部位不當(dāng)或沒(méi)有完成全程接種。

4、患者個(gè)體免疫力低下

咬傷后立即進(jìn)行傷口處理、接種免疫球蛋白及接種高品質(zhì)的狂犬疫苗，快速產(chǎn)生

保護(hù)，是公認(rèn)的控制狂犬病的最重要手段之一。

第二節(jié)水母螢傷

世界上海崖刺毒勤物中以水母引起的刺^事件最多，最常見(jiàn)也最殿重，有些

毒性甚至強(qiáng)至可致人於死。其中以澳洲羥的^形水母（Chrionexfleckeri）最

毒，可^是世界上分泌毒液之毒腺勤物（如毒蛇、毒蜂、毒蚓：）中最弓魚(yú)者，被刺^

者通常於被刺彳奏15分^內(nèi)致死。

中毒癥狀：

1、皮唐被水母螫到H寺，癥狀一般於接斶彳爰迅即羥生，申里癥只有刺痛感、皮肩瘙,

1~2分^彳爰便畬出gL黠狀、^狀似尊麻疹的皮庸疹。

2、霰重者有皮庸彝缸、膜月良及出血，全身陶床癥狀包括：鳴吐、^痛、腹痛、

咳嗽、呼吸困轆、肌肉瘞學(xué)、肌肉壤死、彝幺甘、剌痛休克，更殿重者可死於

急性肺水月重或心肺衰竭等（包括溺薨）。

第三節(jié)昆蟲(chóng)蟄傷

蜂類：局部缸、嬴月重、熟、痛

黑寡婦：局部鋁：、展、月重、熟、痛

蝎類：局部“重服燮色、呼吸困轆

虎^蜂在秋天的日寺候，卷了舉借冬眠所需要的食物，常在秋天大聚出勤，而

容易^彳募人所以要避免虎^蜂叮咬，須注意下列事工比：

1.速雕蜂群，不要主勤攻擎虎^蜂。

2.避免穿著顏色。得盍服裝暹入山癌。

3.不可以擦香水。

4.翥量穿著辰褲及良袖。

虎SI蜂金十螫的部位畬羥生缸膜。

昆蟲(chóng)蜚傷處理：患虞位置低於心U藏：I、取出毒刺、毒囊，摘出毒血2、洗^^

U,壅擦氨水或小襪打止痛；或敷上彈子膏、酒精止展3、冰敷、儒速送瞽

第四節(jié)毒蛇咬傷的急救

出血性毒蛇咬傷（百步蛇、罪段花、青竹幺系）

癥狀：畬侵犯血液系統(tǒng)，患慮勘J痛、腌月鼠燮黑、皮下出血、咳血、牙齦出血、

彝蠕、淋巴月重大。

神經(jīng)性毒蛇咬傷（眼金竟蛇、雨率第）

癥狀：畬侵犯神^系統(tǒng)，彳募慮麻木、缸月重、熊法言言吾、口吐白沫、抽搐、

呼吸麻癖。

混合性毒蛇咬傷（^制!蛇、眼鏡蛇、白頭蛭）

癥狀：先出出血性局部癥狀，再逐沸M并彝神^性的癥狀，^至死亡。

二、蛇毒及致病機(jī)理

毒蛇毒腺一排毒導(dǎo)管一毒液一機(jī)體一淋巴管、血液~肺、腸道、心、腎、肝脾、

中樞神經(jīng)

局部癥狀一疼痛、腫脹、出血、水泡、壞死

全身一神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、MOF

三、毒蛇咬傷的急救

破壞蛇毒：火烙法、傷口塞藥法、胰蛋白酶注射法、依地酸二鈉注射法、依地酸

二鈉10—20ml+0.5%普魯卡因

五、病因治療

（一）蛇毒血清治療：

種類：?jiǎn)蝺r(jià)雙價(jià)多價(jià)

療效：死亡率下降90%

變態(tài)反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)

遲緩型反應(yīng)24h內(nèi)

遲發(fā)型反應(yīng)

（-）中醫(yī)辯證治療：治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻

蛇傷初期：通竅、發(fā)汗、通利兩便（汗路、血路、下路）

蛇傷中期：清熱解毒、甘寒養(yǎng)陰

蛇傷?？浦形鞒伤帲?/p>

1.精制抗蛇毒血清一蝮蛇、竹葉青、烙鐵頭

2.注射用胰蛋白酶

3.南通蛇藥（季德勝蛇藥）一蝮蛇

4.上海蛇藥一蝮蛇、五步蛇、竹葉青、眼鏡蛇、銀環(huán)蛇

5.廣州蛇藥散

六.危重病人的救治

（一）急性呼吸衰竭

1.呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力問(wèn)題：人工呼吸機(jī)輔助

2.呼吸興奮劑的應(yīng)用：早期、適量

抗膽堿酯酶和肌肉興奮藥

新斯的明0.5—Img/次im

加蘭他敏2.5—5mgimod

3.激素

（二）急性腎衰

早期

1.病因治療

2.補(bǔ)充血容量

3.腎血管痙攣一654-2、多巴胺、利其丁

4.堿化尿液

5.利尿脫水

少尿或無(wú)尿

?控制攝入量

?離子交換樹(shù)脂

?透析療法

（三）腦水腫

?病因治療

?低溫：重點(diǎn)、及時(shí)、夠深、堅(jiān)持

?脫水

?激素

?改善腦代謝（ATP、CO-A、細(xì)胞色素C、FDP）

淹溺與中暑的急救

概述

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則

原則和順序：緊急呼救、保護(hù)意識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員

淹溺（1、干性淹溺與濕性淹溺2、海水淹溺與淡水淹溺）

1.有淹溺史。

2.臉色青紫、口鼻腔充滿泡沫、肢體冰冷、胃內(nèi)積水而上腹脹大，可能心跳停

止。

致死原因

1.機(jī)械性窒息：

1）水、泥沙、藻草等阻塞呼吸道

2）寒冷刺激引起喉頭痙攣，致呼吸道梗阻

2.化學(xué)性窒息

1）淡水淹溺：血液稀釋一溶血一高血鉀一室顫

2）海水淹溺：高滲氯化鈉一肺水腫一心力衰竭

溺水的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：岸上救護(hù)、水中救護(hù)

1.水中救護(hù)

1）高聲呼救

2）迅速?gòu)暮竺婵拷渌弑苊庾屄渌咦プ?/p>

3）從后面雙手托住落水者的頭部?jī)扇司醚鲇?/p>

4）有條件者可采用漂浮的脊柱板

2.岸上救護(hù)

1）清除異物：海氏腹部沖擊法

2）海水淹溺者給予控水

3）保持呼吸道通暢

4）呼吸心跳停止者立即CPR

淹溺

診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.病情評(píng)估：有淹溺史。

2.輕度：神志清楚，心率增快。

3.中度：神志模糊，呼吸不整或淺表，血壓下降。

4.重度：昏迷、四肢冰冷、臉色表紫、腫脹、呈缺氧窒息狀態(tài)，口鼻內(nèi)充滿泡

沫、污泥、雜物等，上腹部膨脹、甚至呼吸和心跳停止。

5.血?dú)夥治鲇兴嶂卸?、低氧血癥。

6.可有外傷，尤其要注意頸椎損傷。

急救處理

1.呼吸已停止，仍有心跳者，在通暢呼吸道后立即人工呼吸。

2.心跳、呼吸驟停者即刻予心肺復(fù)蘇。

3.建立靜脈通道，維持有效循環(huán)。淡水淹溺者選用3%氯化鈉液靜滴，海水淹

溺者選用5%葡萄糖液靜滴。

注意：淹溺者可因喉頭痙攣肺內(nèi)很少有積水，所以用倒水的方法只會(huì)浪費(fèi)寶貴的

時(shí)間。若患者心臟停搏（心跳停止），在清除口鼻泥沙污物后應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)

蘇搶救。

淹溺的急診救治流程圖

中暑

定義：指在長(zhǎng)時(shí)間的高溫、高濕和熱輻射作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能障礙，水電

解質(zhì)紊亂及神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)一系列熱應(yīng)激綜合癥的總稱。

分類：熱痙攣、熱衰竭、日射病、熱射病

發(fā)病機(jī)制

1.體溫調(diào)節(jié)障礙

2.熱適應(yīng)能力下降

3.熱損傷（熱應(yīng)激蛋白。血管源性細(xì)胞外水腫、細(xì)胞毒性細(xì)胞內(nèi)水腫）

1）熱痙攣

2）熱衰竭

3）日射病

4）熱射病

中暑的各種環(huán)境

1.高溫車(chē)間，生產(chǎn)過(guò)程產(chǎn)生大量熱量，通風(fēng)不佳

2.在露天勞動(dòng)直接在烈日陽(yáng)光下暴曬

3.缺乏空調(diào)、通風(fēng)設(shè)備的公共場(chǎng)所

4.家庭房間內(nèi)密不通風(fēng)

表現(xiàn)

1.先兆中暑：在高溫環(huán)境下出現(xiàn)大汗口渴、無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、

胸悶、心悸、注意力不集中、四肢發(fā)麻等。體溫不超過(guò)37.5C。

2.輕癥中暑：上述癥狀加重，體溫在38℃以上，面色潮紅、惡心、嘔吐等或出

現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)弱、心率快、血壓下降等呼吸及循環(huán)衰竭的

癥狀及體征。

3.重癥中暑

1）熱痙攣：神志清楚、體溫不高，對(duì)稱性肌肉痙攣及疼痛（腓腸肌多

見(jiàn)）等，血清鈉、氯降低

2）熱衰竭：頭暈、頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、口渴、皮

膚濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓降低、意識(shí)淡漠或暈厥等，伴血液濃縮、高鈉

血癥等

3）日射?。旱蜔?、體溫可輕度升高，劇烈頭疼、頭暈、惡心嘔吐、耳鳴、

眼花、煩燥不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷等

4）熱射病：高熱、無(wú)汗、昏迷、MODS為特點(diǎn)。

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

1.迅速把病人移至陰涼通風(fēng)處或有空調(diào)房間，平臥休息

2.輕者飲淡鹽水或淡茶水，可服用蕾香正氣水、十滴水、仁丹等

3.體溫升高者，用涼水擦洗全身，水的溫度要逐步降低，在頭部、腋窩以

加快散熱

4.嚴(yán)重中暑，經(jīng)降溫處理后，及早獲得專業(yè)治療

5.啟動(dòng)EMS,獲得專業(yè)急救

院內(nèi)救治：

原則：盡快將體溫降至正?；蚪咏?，防治并發(fā)癥。

1.立即脫離高溫環(huán)境。

2.保持呼吸道通暢，有缺氧指征者予以吸氧。

3.迅速降溫，給予體表物理降溫。高熱者同時(shí)藥物降溫。

4.循環(huán)衰竭者快速補(bǔ)液。高熱、血壓偏低及昏迷者，可用納洛酮0.8mg加

入生理鹽水20ml靜注。

5.有腦水腫者酌情選用20%甘露醇、地塞米松靜滴。

6.其他對(duì)癥處理，如出現(xiàn)抽搐時(shí)，予地西泮10mg靜注；呼吸衰竭時(shí)，人

工呼吸；心力衰竭時(shí)，選用西地蘭、多巴酚丁胺等。

預(yù)防措施

1.在烈日下工作、行軍應(yīng)戴草帽或遮陽(yáng)帽

2.高齡、體弱、產(chǎn)婦不宜在高溫、高濕的室內(nèi)逗留

3.高溫作業(yè)人員應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充淡鹽水及營(yíng)養(yǎng)

轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

1.保持呼吸道通暢，吸氧。

2.繼續(xù)物理降溫和靜脈輸液。

3.監(jiān)測(cè)生命體征。

4.保持車(chē)廂通風(fēng)和溫度在25c左右。

中暑的急診處理流程

急性胸痛處理規(guī)范

第一部分概論

胸痛在急診的重要性

1.急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群，約占急診內(nèi)科病人5%-20%,三

級(jí)醫(yī)院約20%?30%

2.急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后

胸痛在急診的難點(diǎn)

1.急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大

1）漏診可能致命國(guó)外報(bào)道3%在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)

生惡性心臟事件

2）誤診影響預(yù)后，或造成不必要的壓力

2.急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性

胸痛的可能病因

1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病

1）心臟：APAMI心包炎

2）非心臟結(jié)構(gòu)

a）主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層

b）肺：肺栓塞、氣胸、大葉性肺炎、肺動(dòng)脈高壓

c）胸膜：胸膜炎

d）食管：食道賁門(mén)失遲緩癥反流性食道炎

e）膈?。弘躔?/p>

f）縱膈：腫瘤

2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根

3、膈下臟器（少見(jiàn)）：胃、十二指腸、胰臟、膽囊

4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣

胸痛的不同預(yù)后

1.可能致命的胸痛

1）UA、AMI

2）主動(dòng)脈夾層

3）肺栓塞

4）氣胸，尤其是張力性氣胸

2.一般不致命的胸痛

1）反流性食管炎

2）肋軟骨炎

3）心神經(jīng)官能癥等

胸痛詢問(wèn)的清單：部位和放射、性質(zhì)、時(shí)限、誘發(fā)因素、緩解因素、伴隨癥狀

疼痛部位提示

1.胸骨后：AP、主動(dòng)脈夾層、食管疼痛

2.心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹

3.胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛

4.心尖區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛、脾曲綜合征

放射部位的提示

1.放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎

2.放射到背部：主動(dòng)脈夾層

性質(zhì)的提示

1.壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛

2.刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞

3.撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層

4.針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹

誘發(fā)和緩解因素的提示

1.心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解

2.非心肌缺血性胸痛：

1）食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解

2）胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重

3）肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重

4）過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā)

5）Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作

時(shí)限的提示

1.瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2.2至10分鐘：心絞痛

3.10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛

4.30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AM1、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛

伴隨癥狀的提示

1.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克一一見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇

瘤破裂或肺栓塞。

2.胸痛伴咳血一一見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌

3.胸痛伴發(fā)熱一一見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎

4.胸痛伴呼吸困難一一提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、

自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫

5.胸痛伴吞咽困難一一見(jiàn)于食道疾病

6.胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁一一功能性胸痛

體格檢查要點(diǎn)

1.生命體征：血壓四肢脈搏呼吸體溫

2.皮膚:濕冷？

3.頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置

4.胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？

5.肺部:呼吸音改變胸膜摩擦音

6.心臟:心界心音雜音心包摩擦音

7.腹部:壓痛（劍突下膽囊區(qū)）？

8.下肢:單側(cè)腫脹？

必要的輔助檢查：血常規(guī)、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、D-dimer、動(dòng)脈血?dú)?、大便?/p>

血、ECG、X-ray、腹部B超、心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT、CAG

胸痛常見(jiàn)疾病譜

1.肺栓塞

2.心包炎

3.胸膜炎

4.肋軟骨炎

5.頸椎病

6.氣胸

7.X綜合征

8.植物神經(jīng)功能紊亂

9.擴(kuò)張型心肌病

10.胃十二指腸和膽道疾病

11.主動(dòng)脈夾層

12.高血壓心臟病

13.缺血性心臟病

心臟性和非心臟性胸痛的鑒別

支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致

1.縮窄性壓榨性燒1.隱痛性、刀割樣、銳

性質(zhì)灼性痛、刺痛

2.“沉重感”2.“猛戳性”隨呼吸加重

1.胸骨后胸部正中1.左乳房下區(qū)

2.雙肩雙臂前臂手指2.心尖部

部位

3.頸頰頜牙齒3.左半胸

4.肩胛間區(qū)4.局限于一點(diǎn)

1.運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)1.運(yùn)動(dòng)后疼痛

2.寒冷2.由特殊的身體動(dòng)作誘

誘因

3.餐后發(fā)

4.其他形式應(yīng)激

診斷流程：見(jiàn)課件

胸痛急診處理原則

1.快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾?。?/p>

2.未確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。

第二部分幾種致命胸痛

1.不穩(wěn)定心絞痛

癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)

2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解

體征：多無(wú)明顯體征

輔助檢查：ECG異常、心肌酶學(xué)多正常

處理：

1）供氧一開(kāi)通靜脈通道一監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化

2）“MONA”（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）

2.急性心肌梗死

癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直

至無(wú)名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能

緩解

病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史

體征：皮膚濕冷心音低鈍可有奔馬律雜音

輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變

急性心肌梗死的處理

目的:：

1）防止死亡

2）減輕病人的不適和痛苦

3）限制心肌損傷的范圍

策略：在不可逆損害發(fā)生前，重建心肌再灌注

1）機(jī)械性（percutaneouscoronaryintervention）

2）藥物性（溶栓劑溶栓治療）

3.主動(dòng)脈夾層

癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)

作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥

病史：多見(jiàn)于40歲以上男性/90%以上有高血壓或Marfan綜合癥

體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸

部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音

輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔

處理：

1）降壓：ACEICCB

2）抑制心肌收縮：？受體阻滯劑恬爾心維拉帕米

3）止痛鎮(zhèn)靜

4.張力性氣胸

癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加I劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐

懼

病史：常有用力或屏氣的病史

體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消

失

輔助檢查：PaO2降低胸部X線可確診

處理：緊急胸穿抽氣胸腔閉式引流

5.肺栓塞

癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸

加劇

病史：多有高凝傾向

體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽(tīng)到胸膜摩擦音

輔助檢查：胸部X線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門(mén)/約26%

的病人ECG出現(xiàn)SIQUTHI/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈螺旋CT/造影和肺

灌注顯像可以確診

處理：溶栓（r-tPA）抗凝擴(kuò)容

小結(jié):急性胸痛處理流程（見(jiàn)課件）

高壓氧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

一.高壓氧醫(yī)學(xué)概念

高壓氧HBO（hyperbaricoxygen）,bar是壓力單位，氣體的壓力（高）和氣體介質(zhì)

（氧）

高壓：超過(guò)一個(gè)大氣壓的壓力稱高壓.

高壓氧的工程定義：超過(guò)一個(gè)大氣壓的氧氣稱高壓氧

高壓氧的臨床定義：高氣壓下吸入純氧、或吸入高濃度氧并要求氧分壓超過(guò)

lOOKPa,有特殊治療作用的氧

常壓純氧的氧分壓：氣壓X氧濃度=氧分壓

1ATAX100%=100KPa=lATA

分類氧分壓

高壓氧大于lOOKPa

常壓高濃度氧21-lOOKPa

低壓氧小于20KPa

高壓氧療法：利用高壓氧和高氣壓環(huán)境治療疾病的方法稱高壓氧療法

3、氣壓法定計(jì)量單位：帕（Pascal,Pa）、千帕（KPa）、兆帕（MPa）

（千進(jìn)位）。

1000Pa=lKPa（千帕）=0.001MPa

1000KPa=lMPa（兆帕）

4、大氣壓強(qiáng)單位Pa與mmHg的換算

lmmHg^l33.3Pa^0.13KPa

1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓強(qiáng)=760X133.3Pa=101300Pa=101.3KPa^0.1MPa

附加壓：常壓以外新增加的壓強(qiáng)稱附加壓，附加壓顯示于氣壓表，故又稱表壓。

常壓時(shí)表壓顯示為“0”。

絕對(duì)壓（AtmosphereAbsolute,ATA）：?jiǎn)挝幻娣e上實(shí)際承受的壓強(qiáng)稱絕對(duì)壓（以

大氣為單位的氣體總壓力-換言之將大氣壓包括在內(nèi)總共相當(dāng)于多少個(gè)大氣壓）。

單位符號(hào)為ATA,ATA也常作為高壓氧治療壓力單位。

絕對(duì)壓（ATA）=常壓（大氣壓）+附加壓（表壓）

2ATA=0.1MPa+IATA（0.1MPa）

Pa與ATA的換算的數(shù)值關(guān)系：

0.1MPa=100kPa^lATA心10米水柱心1公斤/cm2^Ibar-760mmHg心1托

二.氣體定律

一般用壓強(qiáng)、體積、溫度三個(gè)物理量來(lái)描述氣體狀態(tài)

1、波義爾一馬略特（Boyle-Mariotte）定律。

（I）描述：溫度不變時(shí)，一定質(zhì)量氣體的體積與它的壓強(qiáng)成反比，即體積越大，

壓強(qiáng)越小。

（2）公式：P1V1=P2V2V一體積P—壓強(qiáng)

（3）應(yīng)用：加壓時(shí)氣體被壓縮體積縮小，減壓時(shí)反之，此即為加減壓時(shí)引起氣

壓傷的基礎(chǔ)。

溫度、質(zhì)量不變一體積與壓強(qiáng)成反比

2、道爾頓（Dolton）定律

（1）描述：混合氣體的壓強(qiáng)等于各成分氣體分壓之和

（2）公式：P=P1+P2+P3...Pn

空氣氧分壓=氧（氣）分壓（21%）+氮?dú)夥謮海?9%）+稀有氣分壓（微量不計(jì)）

（3）應(yīng)用：高原大氣壓低，氧分壓也就低。

壓力X濃度=分壓，單位為ATA或Pa

3、享利（Henry）定律

（1）描述：氣體在液體中的溶解量與氣體分壓成正比

（2）溶解量計(jì)算分式：

V=KPVO%-V1

v一氣體在液體中的溶解量

K一氣體在液體中的溶解度

P—混合氣總壓力

V0%—成分氣體在混合氣中濃度

VI—液體體積

（3）應(yīng)用：高壓氧下血液溶解氧量增加

①加壓治療減壓病時(shí)，即增加氮分壓，使氮?dú)馀葜匦?/p>

溶入體液中。

②高壓氧下，血液溶解氧增加的基本原理。

三.惰性氣體在體內(nèi)的飽和、脫飽和及過(guò)飽和

惰性氣體-高壓氧醫(yī)學(xué)中的“惰性氣體”（中性氣體）是指單純以物理狀態(tài)溶

解于機(jī)體組織內(nèi)，不引起機(jī)體發(fā)生明顯的生理或病理變化的某些氣體?？諝庵械?/p>

氮，以及氫、氫、頰、氨、頷等氣體都是惰性氣體，氮是最常遇到的惰性氣體。

（一）氮?dú)庠隗w內(nèi)的飽和及脫飽和規(guī)律

1.飽和與脫飽和定義：

氮飽和一氮?dú)猓ㄍ饨鐨鈮涸龈邥r(shí)）溶于體內(nèi)的過(guò)程叫作氮飽和。

氮脫飽和-氮?dú)猓ㄍ饨鐨鈮航档蜁r(shí)一）由血向肺彌散而離開(kāi)機(jī)體的過(guò)程叫作氮脫飽

和

完全飽和-當(dāng)組織中氮張力與外界氮分壓相等時(shí)，氮?dú)膺M(jìn)出機(jī)體量處于平衡。這

-狀態(tài)稱為氮的完全飽和。

半飽和-若組織中氨張力達(dá)外界氮分壓50%時(shí)稱為半飽和。

半飽和時(shí)間一假定時(shí)間單位，

過(guò)飽和-外界氣壓降低時(shí)一，體內(nèi)氮張力高于外界氮分壓，這種狀態(tài)稱過(guò)飽和。

安全過(guò)飽和-減壓幅度不太大，過(guò)多溶解的氮張力超過(guò)外界總氣壓不太多，不致

在體內(nèi)形成氣泡的過(guò)飽和狀態(tài)叫作“安全過(guò)飽和”

（1）先快后慢：

停留一個(gè)假定時(shí)間單位，飽和度達(dá)到50%飽和，缺額為50%o第二個(gè)假定的時(shí)

間單位內(nèi)則飽和了第一個(gè)假定時(shí)間單位飽和缺額的50%（50%X50%）即25%,

累計(jì)飽和度是75%,這時(shí)的飽和缺額為25%o依次類推，用假定時(shí)間單位計(jì)算

飽和度時(shí)，假定時(shí)間單位個(gè)數(shù)增加，累計(jì)飽和度將不斷升高。機(jī)體達(dá)到完全飽和

（100%）是要經(jīng)過(guò)很多個(gè)假定時(shí)間單位，即需要很長(zhǎng)的時(shí)間。一般把氮飽和

98.437%當(dāng)作完全飽和。這樣，氮在體內(nèi)要達(dá)到完全飽和，需要6個(gè)假定時(shí)間單

位

長(zhǎng)久徹底：

1個(gè)假定時(shí)間單位，飽和或脫飽和50%

2個(gè)假定時(shí)間單位，飽和或脫飽和75%

3個(gè)假定時(shí)間單位，飽和或脫飽和87.5%

6個(gè)假定時(shí)間單位，飽和或脫飽和98.44%

（2）快進(jìn)快出（慢進(jìn)慢出）

類理論組織

何爾登根據(jù)機(jī)體各組織在高氣壓下氮達(dá)到半飽和度所需的時(shí)間不同，把整個(gè)

機(jī)體組織歸納為五大類。這種分類在一定意義是假設(shè)性的。故稱“理論組織”，

五大類理論組織是：

第一類理論組織（I類組織）：半飽和時(shí)間為5分鐘，包括血液、淋巴等。

第二類理論組織（II類組織）：半飽和時(shí)間為10分鐘，包括神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)、腺

體等。

第三類理論組織（III類組織）：半飽和時(shí)間為20分鐘，包括肌肉等。

第四類理論組織（IV類組織）：半飽和時(shí)間為40分鐘，包括脂肪組織和神經(jīng)系統(tǒng)

的白質(zhì)等。

第五類理論組織（V類組織）：半飽和時(shí)間為75分鐘，包括肌腱、韌帶等。

（3）先進(jìn)后出，后進(jìn)先出（見(jiàn)課件）

氣體出入人體三規(guī)律的意義：

1.先快后慢：主要提先入氣體的壓力較大，物理溶解量大

2.先進(jìn)后出主要是先入氣體在體內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng).

3.快進(jìn)快出和慢進(jìn)慢出,主要是擴(kuò)大先進(jìn)后出的作用

三規(guī)律的應(yīng)用：

1.加壓階段要吸氧氣，不要吸空氣

2.高壓氧預(yù)處理對(duì)于預(yù)防減壓病和缺氧有意義

3.減壓階段可以吸空氣，吸氧氣的效率較差

（二）.影響脫飽和的因素

所有能夠加速或減慢呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的因素，均能影響氮對(duì)機(jī)體組織的

飽和、脫飽和過(guò)程。

1.二氧化碳含量：二氧化碳能刺激呼吸，增加肺通氣量，因而一般認(rèn)為能加

速氮在體內(nèi)飽和。但CO2可使周?chē)苁湛s，以及與氮競(jìng)爭(zhēng)而影響氮脫飽和。

因此當(dāng)吸入氣中二氧化碳含量增加時(shí)，減壓病的發(fā)生率要增加。

2.肌肉活動(dòng)時(shí)一，呼吸和循環(huán)加速、肌肉微小血管擴(kuò)張，運(yùn)動(dòng)時(shí)血液重新分配，

可加速氣體的飽和過(guò)程，但運(yùn)動(dòng)對(duì)靜脈與淋巴管的機(jī)械壓迫作用，微小氣泡使血

流減慢而不利于脫飽和。故減壓時(shí)一般不主張有肌肉活動(dòng)。

3.溫度：溫度較高能使呼吸和循環(huán)加快，有利于氮?dú)饷擄柡?。減壓病發(fā)病率，

寒冷季節(jié)比暖和季節(jié)要高。

4.機(jī)體及精神的狀況與氮?dú)饷擄柡陀忻芮嘘P(guān)系。潛水員水下勞動(dòng)疲勞時(shí)，機(jī)體

調(diào)節(jié)機(jī)能減退，上升出水時(shí)不利于脫飽和。精神過(guò)分緊張，恐懼或消極情緒，全

身將受到高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的影響而發(fā)生代謝和調(diào)節(jié)機(jī)制的失常，都不利于脫飽和。

5.吸氧：在一定壓力下吸純氧，使肺泡氣氮分壓迅速降低，可加速氮的脫飽和。

6.其他因素：影響呼吸循環(huán)的理化因素及藥物都能促進(jìn)或降低脫飽和，如投用

藥物及使用一些物理療法。

(三)過(guò)飽和安全系數(shù)

何爾登等調(diào)查統(tǒng)計(jì)了許多潛水記錄后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)潛水深度在12.5m以淺時(shí)二潛

水員在水底停留時(shí)間無(wú)論多么久，減壓出水的速度不管怎樣快，一般都不發(fā)生減

壓病。而當(dāng)水深超過(guò)12.5m,工作超過(guò)一定時(shí)間，上升速度太快，則往往引起減

壓病。這說(shuō)明氮?dú)庠隗w內(nèi)的安全過(guò)飽和是有一個(gè)限度的。

何爾登等經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及親自體驗(yàn)證明，從兩個(gè)絕對(duì)壓減到常壓是安全的。

從潛水的大量事實(shí)證明安全過(guò)飽和狀態(tài)維持不是決定于高壓與低壓之間的差值，

而是決定于高壓與低壓之間的比值。實(shí)際潛水和實(shí)驗(yàn)研究得知，高氣壓與低氣壓

的比值，必須控制在2.25(2.25:1=2.25)或2(2：1=2)以內(nèi)。高氣壓時(shí)溶解在機(jī)

體組織內(nèi)氮張力與外界較低氣壓相比，其比值不允許超過(guò)1.8[(2.25X0.8):l=1.8]

或L6[2X0.8]:l=1.6]。在潛水醫(yī)學(xué)里，這個(gè)比值被稱為“過(guò)飽和安全系數(shù)”。過(guò)

飽和安全系數(shù)是制訂潛水減壓表的主要依據(jù)。

大量事實(shí)證明安全過(guò)飽和狀態(tài)的維持不是決定于高壓與低壓之間的差值，而

是決定于高壓與低壓之間的比值。實(shí)際潛水和實(shí)驗(yàn)研究得知，高氣壓與低氣壓的

比值，必須控制在1.6

三、高壓氧對(duì)機(jī)體生理機(jī)能的影響(HBO的間接作用)

1、對(duì)血液系統(tǒng)的影響

(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，淋巴細(xì)胞減少。

(2)血漿總蛋白降低。

(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

(4)降低血液粘度。

2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響

(1)心率減慢(10%—30%)o

(2)心肌收縮力減弱，心輸出量降低。

(3)心肌耗氧量下降(20%)

(4)血壓升高(舒張壓升高明顯)，脈壓差變小。

(5)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響：腦血流量減少，冠脈血液量減少，肝血流量增加，腎

血流量減少，視網(wǎng)膜血管收縮。

3、對(duì)呼吸系統(tǒng)影響

(1)呼吸變慢

(2)肺活量增加(7%)

(3)呼吸阻力增加(高壓氣體密度大)

4、對(duì)消化系統(tǒng)影響

（1）消化液分泌減少

（2）腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

（3）促進(jìn)腸內(nèi)氣體吸收

（4）改善肝細(xì)胞功能

5、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響

（1）時(shí)相變化：增強(qiáng)相一抑制相。

（2）增加血腦屏障通透性。

（3）腦血管收縮（治療腦水腫）。

（4）提高腦組織及腦脊液氧分壓，改善腦缺氧。

6、對(duì)免疫及內(nèi)分泌影響

（1）抑制體液免疫和細(xì)胞免疫（應(yīng)用于器官移植的排斥反應(yīng)）；治療與免疫有關(guān)

疾病如哮喘、多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力等。

（2）興奮垂體一腎上腺皮質(zhì)軸，腎上腺皮質(zhì)激素增加（治療炎癥、休克等）。

（3）增加腎上腺素和去甲腎上腺素分泌（治療休克）。

7、對(duì)其他生理功能的影響：機(jī)體氧自由基產(chǎn)生增加：對(duì)細(xì)胞有損傷作用；可增

強(qiáng)白細(xì)胞殺菌能力；增強(qiáng)肝臟解毒作用。

四、高壓氧治療原理（HBO的直接作用）

（一）增加血氧含量，提高血氧分壓

1、血氧存在形式、高氣壓與血氧

（1）血氧存在形式：有兩種，即血漿溶解氧和血紅蛋白（Hb）結(jié)合氧。

（2）血紅蛋白結(jié)合氧（HbO2）：每克Hb能結(jié)合1.36ml氧。常壓空氣下，Hb的

氧飽和度為97%。正常情況下Hb是機(jī)體主要供氧來(lái)源。高氣壓下HbO2不可能

大量增加。

（3）血漿物理溶解氧：常壓空氣下，每100ml下血液溶解氧量?jī)H0.3ml,不構(gòu)

成機(jī)體主要供氧來(lái)源。高氣壓下溶解氧可無(wú)限增加，溶解理與氣體分壓成正比

（Henry定律。0.2MPa氧下每100ml血漿溶解氧4.2ml,3MPa氧下為6.4ml。

2、無(wú)血生存實(shí)驗(yàn)

3、高壓氧下血氧含量增加情況見(jiàn)《手冊(cè)》17頁(yè)

（二）提高血氧彌散能力

1、氣體彌散規(guī)律

（1）彌散方向是高分壓向低分壓彌散

（2）彌散速度是壓差越大，彌散越快，越遠(yuǎn)

2、高壓氧下，氧的“有效彌散距離”增加，改善缺氧區(qū)供氧，有利于血管阻塞

性病、腦梗塞、心肌梗死、植皮、斷肢再植、局部組織水腫等的治療。

（三）增加機(jī)體儲(chǔ)氧量

壓力儲(chǔ)氧量組織耗氧量安全斷血min

常溫常壓13ml/lKg3~4ml/Kgmin3~4

常溫0.3MPa53ml/Kg8-12

低溫0.3MPa27-30

（四）高壓氧的抗微生物作用

氧壓MPa對(duì)細(xì)菌的作用

0.3組織內(nèi)所有厭氧菌停止生長(zhǎng)、繁殖，并抑抑菌作用

制某些毒素的產(chǎn)生

0.06-0.13白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌促菌生長(zhǎng)

生長(zhǎng)加快；

>0.13抑菌作用

0.2-0.3磺胺藥（TMP、SIZ）最低抑菌濃度均降抑菌作用

低。

鏈霉素、異煙腫、對(duì)氨基水楊酸合用，增抑菌作用

加抗痛效果。

（五）高壓氧對(duì)氣泡的作用

氣泡來(lái)源①靜脈注射；②婦科手術(shù)，胸腔、縱膈手術(shù)；③高壓氧治療

時(shí)減壓不當(dāng)。④高壓作業(yè)人員（潛水員、隧道工等）減壓不

當(dāng)。

疾病減壓病、氣栓癥

HBO作壓縮、溶解一從容減壓

用

（六）HBO增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療、放療的敏感性

（七）其它作用：HBO可影響機(jī)體免疫機(jī)能，改變血液流變狀態(tài)等。

五.高壓氧的毒副作用（氧中毒氣壓傷減壓病）

一、氧中毒

（一）概念：較長(zhǎng)時(shí)程地吸入高壓氧，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生某些器質(zhì)性或功能性損害，

稱為氧中毒。

（二）機(jī)理：未明?？赡芘c高壓氧下，機(jī)體”超氧化自由基增多”等有關(guān)。

（三）臨床分型

1、腦氧中毒：“氧驚厥”，類似癲癇大發(fā)作

2、肺氧中毒：胸痛、咳嗽、肺實(shí)變

3、眼氧中毒：眼底損害，視力障礙，甚至失明

4、其它類型中毒：如溶血性氧中毒

（四）處理

1、停止吸氧，改吸空氣

2、減壓出艙

3、其它處理：休息，保暖，防外傷，對(duì)癥治療等

（五）預(yù)防

1、疲勞、醉酒、高熱者不宜治療。肺部感染者慎用高壓氧。

2、間歇性吸氧

3、限定不同氧壓下吸氧安全時(shí)限

0.2MPa：150分

0.25MPa：120分

0.3MPa：40分

5、控制肺氧中毒劑量單位（UPTD）的累積數(shù)不超過(guò)615個(gè)UPTD（肺活量下降

2%）

1UPTD：lOOKPa（O.IMPa）的純氧吸入Imin新造成的肺氧中毒程度

Kp：不同氧壓下暴露Imin新形成的UPTD值。查表可得

UPTD=KptKp：查表t：暴露時(shí)間

6、孕婦和早產(chǎn)兒高壓氧治療需慎重，新生兒治療壓力不宜高，以預(yù)防眼氧中毒。

7、藥物預(yù)防

（I）抗氧化劑和自由基清除劑：維生素E、C、K,THAM（三羥甲基氨基甲烷）

（2）鎮(zhèn)靜劑：慎用

（3）微量元素：鎂劑

（4）酶保護(hù)劑：半胱胺、谷胱甘肽、二疏基丙醇等。

二、氣壓傷

高壓氧治療時(shí)?，因某些原因造成機(jī)體某些部位（特別是含氣腔竇）不均勻受

壓，可引起氣壓傷。

（…）中耳氣壓傷：最常見(jiàn)，主要發(fā)生在加壓至0.06MPa過(guò)程中

1、病因：耳咽管口開(kāi)張困難——上感、鼻咽息肉等

2、臨床表現(xiàn)：耳痛、中耳腔滲血、鼓膜穿孔（痛緩解）

3、預(yù)防：

（1）上感者暫緩HBO治療

（2）入艙前20分鐘用1%麻黃素滴鼻

（3）升壓時(shí)做吞咽和捏鼻鼓氣動(dòng)作

（4）升壓0.01?0.03MPa階段，緩慢升壓

（5）患者耳痛時(shí)暫停加壓，絕不強(qiáng)行加壓

（6）必要時(shí)治療前行鼓膜穿刺

4、治療：鼓膜充血者應(yīng)休息數(shù)天，中耳滲液必要時(shí)行鼓膜穿刺，穿孔者用抗生

素及0.95%氯霉素滴耳。

（二）副鼻竇（額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇）氣壓傷。

1、病因：副鼻竇與鼻腔通道受阻：鼻腔充血、感染，鼻甲肥大，鼻息肉等。

2、臨床表現(xiàn)：局部疼痛、壓痛，鼻腔流出滲液或血性分泌物。

3、預(yù)防：急性鼻竇炎暫不作HBO治療，1%麻黃素滴鼻。

4、治療：按急性鼻竇炎處理。

（三）肺氣壓傷：常見(jiàn)于減壓過(guò)程中

1、發(fā)病機(jī)制：多種原因致肺內(nèi)壓與環(huán)境壓力差過(guò)大。

2、病理改變：肺撕裂、皮下及縱膈氣腫、氣胸、氣泡栓塞。

3、發(fā)病原因：①減壓時(shí)屏氣；②氣道阻塞（痰阻、肺不張）；③艙內(nèi)氧驚厥或癲

癇發(fā)作；④減壓過(guò)快。

4、臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸痛、氣胸征、皮下及縱膈氣腫、