第一篇急診醫(yī)學(xué)的基本理論與知識(shí)

第一章再灌注損傷

良I子的血液循環(huán)是組織細(xì)胞獲得充足的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并排出代謝產(chǎn)物的基本保

證，各種原因造成的經(jīng)織血液灌注量減少可使細(xì)胞發(fā)生缺血性損傷(ischemia

injury),盡早恢復(fù)組織的血液灌注是減輕缺血性損傷的根本措施。近年來(lái)，隨著溶

栓療法、經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalcorcnary

angioplasty,PTCA)、心臟外科體外循環(huán)、斷肢再植和器官移植等方法的建立和推

廣，使缺血器官、組織更快地重新獲得血液供應(yīng)，明顯減輕了細(xì)胞損傷，提高了臨

床療效。但是，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)血液再灌注后，部分動(dòng)物或

患者細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞反而加重，因而將這種血液再灌注使缺血性損傷

進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱(chēng)為缺血-再灌注損傷(ischemia-reperfusioninjury),又稱(chēng)再

灌注損傷(reperfusioninjury)o

再灌注損傷是在缺血性損傷的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，涉及多種發(fā)病機(jī)制并影響缺

血性疾病的預(yù)后。再灌注可以使可逆性缺血損傷加重，亦可能促進(jìn)可逆性缺血損傷

轉(zhuǎn)化為不可逆性損傷。研究缺血一再灌注損傷的機(jī)制，做到既保證盡早恢復(fù)缺血組織

的血流，又減輕或防止再灌注損傷的發(fā)生，是缺血性疾病防治中待解決的重要課題。

二、缺血一再灌注損傷的原因

凡是在組織器官缺血基礎(chǔ)上的血液再灌注都可能成為缺血一再灌注損傷的發(fā)病

原因。常見(jiàn)的有：

(一)全身循環(huán)障礙后恢復(fù)血液供應(yīng)如休克微血管痙攣解除后、心臟驟停后

心腦肺復(fù)蘇等。

(二)組織器官缺血后血流恢復(fù)如器官移植及斷肢再植術(shù)后。

(三)某一血管再通后PTCA、溶栓療法以及冠狀動(dòng)脈痙攣緩解后。

三、缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制

目前缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為主要與氧自由基生成、鈣

超載和白細(xì)胞激活有關(guān)。

(一)氧自由基的損傷作用

實(shí)驗(yàn)表明，給予外源性自由基發(fā)生劑可使正常及缺血組織細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷，

自由基清除劑則可有效減輕再灌注損傷。自由基性質(zhì)極為活潑，一旦生成，即可經(jīng)

其中間代謝產(chǎn)物不斷擴(kuò)展生成新的自由基，形成連鎖反應(yīng)。自由基可與各種細(xì)胞成

分，如膜磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等發(fā)生反應(yīng)，造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙。

1.膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)膜脂質(zhì)微環(huán)境穩(wěn)定是保證膜結(jié)構(gòu)完整和膜蛋白功能正常

的基本條件，而膜損傷是自由基損傷細(xì)胞的早期表現(xiàn)。自由基對(duì)磷脂膜的損傷作用

主要表現(xiàn)在其可與膜內(nèi)多價(jià)不飽和脂肪酸作用，形成脂質(zhì)自由基和過(guò)氧化物，可造

成多種損害：①破壞膜的正常結(jié)構(gòu)。脂質(zhì)過(guò)氧化使膜不飽和脂肪酸減少，不飽和脂

肪酸/蛋白質(zhì)的比例失調(diào)，膜的液態(tài)性、流動(dòng)性降低，通透性增加，細(xì)胞外Ca??內(nèi)

流增加；②間接抑制膜蛋白功能。脂質(zhì)過(guò)氧化使膜脂質(zhì)之間形成交聯(lián)和聚合，這可

間接抑制膜蛋白如鈣泵、鈉泵及N\/Ca2'交換蛋白等的功能，導(dǎo)致胞漿Na\Ca24

濃度升高，造成細(xì)胞腫脹和鈣超載。膜液態(tài)性降低和膜成分改變可影響信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分

子在膜內(nèi)的移動(dòng)，抑制受體、G蛋白與效應(yīng)器的耦聯(lián)，造成細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能障礙;

③促進(jìn)自由基及其他生物活性物質(zhì)生成。膜脂質(zhì)過(guò)氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D,

進(jìn)一步分解膜磷脂，催叱花生四烯酸代謝反應(yīng)，在增加自由基生成和脂質(zhì)過(guò)氧化的

同時(shí)，形成多種生物活性物質(zhì)，如前列腺素、血栓素、白三烯等，促進(jìn)再灌注損傷;

④減少ATP生成。線(xiàn)粒體是氧自由基攻擊的主要器官。線(xiàn)粒體膜脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致

線(xiàn)粒體功能抑制，ATP生成減少，細(xì)胞能量代謝隙礙加重。

2.抑制蛋白質(zhì)的功能自由基可使細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白和酶的疏基氧化，形成二硫鍵;

也可使氨基酸殘基氧化，胞漿及膜蛋白和某些酶交聯(lián)形成二聚體或更大的聚合物，

直接損傷蛋白質(zhì)的功能。膜離子通道蛋白的抑制與膜磷脂微環(huán)境的改變共同導(dǎo)致跨

膜離子梯度異常。自由基可損傷肌纖維蛋白，例如疏基氧化使其對(duì)C/反應(yīng)性降低,

抑制心肌收縮力。肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受自由基的損傷，鈣調(diào)節(jié)功能異常。

3.破壞核酸及染色體自由基可使堿基羥化或DNA斷裂，從而引起染色體畸變

或細(xì)胞死亡。

自由基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程中可生成多種醛類(lèi)產(chǎn)物，其中以對(duì)丙二醛

(malondialdehyde,MDA)的研究最多。丙二醛可以作為交聯(lián)劑促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及

磷脂的交聯(lián)，改變生物大分子的功能。通過(guò)檢測(cè)丙二醛的含量可以反映脂質(zhì)過(guò)氧化

的程度。

(二)鈣超載引起再灌注損傷的機(jī)制

細(xì)胞內(nèi)鈣主要儲(chǔ)存在線(xiàn)粒體和肌漿網(wǎng)，胞漿游離鈣濃度低于0.lumol/L缺

血-再灌注損傷時(shí)，可見(jiàn)胞漿鈣濃度明顯增加，而且鈣濃度升高的程度往往與細(xì)胞受

損的程度呈正相關(guān)。各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和

功能代謝障礙的現(xiàn)象稱(chēng)為鈣超載(calciumoverload)。

1.線(xiàn)粒體功能障礙再灌注后，胞漿內(nèi)Ca”濃度明顯增加，刺激線(xiàn)粒體鈣泵攝

鈣，使胞漿內(nèi)Ga??向線(xiàn)粒體轉(zhuǎn)移。這在再灌注早期有一定代償意義，可減少胞漿鈣

超載的程度。但線(xiàn)粒體過(guò)多攝入Ca?',除增加ATP消耗外，Ca”與線(xiàn)粒體內(nèi)含磷酸根

的化合物結(jié)合，形成不溶性磷酸鈣，干擾線(xiàn)粒體的氧化磷酸化，使ATP生成減少。

2.激活多種酶Ca型濃度升高可激活磷脂酶類(lèi)，促進(jìn)膜磷脂分解，使細(xì)胞膜及

細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)均受到損歷。此外，膜磷脂降解產(chǎn)物花生四烯酸、溶血磷脂等增多，

亦可加重細(xì)胞功能紊亂。鈣可激活蛋白酶，促進(jìn)細(xì)胞膜和結(jié)構(gòu)蛋白的分解。鈣可激

活某些ATP酶，加速ATP消耗。鈣還可激活核酶，引起染色體損傷。

3.再灌注性心律失常通過(guò)Na,/Ca”交換形成一過(guò)性?xún)?nèi)向電流在心肌動(dòng)作電位

后形成延遲后除極(delayedafterdepolarization),這是引起心律失常的原因之

O

4.促進(jìn)氧自由基生成細(xì)胞內(nèi)C/增加可通過(guò)增強(qiáng)Ca?’依賴(lài)性蛋白酶活性，加

速黃喋吟脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃喋嶺氧化酶，從而促進(jìn)氧自由基生成。

5.肌原纖維過(guò)度收縮再灌注引起心肌超微結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p害的一個(gè)標(biāo)志是出現(xiàn)收

縮帶，它提示肌原纖維U度收縮。其發(fā)生機(jī)制是：①再灌注使缺血細(xì)胞重新獲得能

量供應(yīng)，在胞漿存在高濃度Cd的條件下，肌原纖維發(fā)生過(guò)度收縮。②再灌注使缺

血期堆積的H‘迅速移出，減輕或消除了H'對(duì)心肌收縮的抑制作用。

(三)白細(xì)胞的作用

近年來(lái)的研究表明，白細(xì)胞激活介導(dǎo)的微血管損傷在缺血-再灌注損傷的發(fā)病中

起重要作用。人們很早就在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎狗冠狀動(dòng)脈造成心肌局部缺血一段時(shí)

間后，再開(kāi)放結(jié)扎動(dòng)脈恢復(fù)血流，部分缺血區(qū)并不能得到充分的血液灌流，這稱(chēng)為

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-rcf1owphenomenon)o無(wú)復(fù)流現(xiàn)象不僅存在于心肌，也見(jiàn)于腦、腎

和骨骼肌缺血后再灌注時(shí)。中性粒細(xì)胞激活及其致炎細(xì)胞因子的釋放是引起微血管

床及血液流變學(xué)改變和產(chǎn)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

1.微血管損傷激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，這是造成微血管

損傷的主要決定因素。

(1)微血管內(nèi)血液流變學(xué)改變：正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞與血液中流動(dòng)的中性

粒細(xì)胞有相互排斥作用，這是保證微血管灌流的重要條件。在心肌缺血和再灌注早

期，即可見(jiàn)中性粒細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上。隨后，有血小板沉積和紅細(xì)胞緡錢(qián)

狀聚集，造成毛細(xì)血管阻塞。實(shí)驗(yàn)表明，紅細(xì)胞解聚遠(yuǎn)較白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附的

分離容易，提示白細(xì)胞粘附是微血管血流阻塞的主要原因。與紅細(xì)胞相比，白細(xì)胞

體積大，變形能力弱。缺血-再灌注引起的活性氧增加可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)

P-選擇素增加，與激活的中性粒細(xì)胞表面的相應(yīng)受體P-選擇素糖蛋白發(fā)生低親和力

的相互作用，白細(xì)胞在微血管內(nèi)流速減慢并與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生間歇性結(jié)合，造成“滾

動(dòng)”現(xiàn)象。隨著損傷的加重，整合索、E-選擇素等粘附分子的表達(dá)增加，中性粒細(xì)

胞與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生固定粘附，導(dǎo)致微血管機(jī)械性堵塞。

(2)微血管口徑的改變：再灌注時(shí)，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可導(dǎo)致管腔狹窄，

阻礙血液灌流。特別是激活的中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放大量縮血管物質(zhì)，

如內(nèi)皮素、血管緊張素H、血栓素兒等，而擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮的合成與釋放減

少，造成微血管舒縮功能改變。缺血細(xì)胞腫脹使微血管受壓，也可促進(jìn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象

的發(fā)生，加重細(xì)胞的損傷和壞死。

(3)微血管通透性增高：研究表明，心肌缺血后再灌注5分鐘，可出現(xiàn)毛細(xì)血管

通透性增高和心肌組織含水量增多，應(yīng)用自由基清除劑和去除白細(xì)胞的方法可使毛

細(xì)血管通透性增高的現(xiàn)象明顯減輕，說(shuō)明自由基損傷和中性粒細(xì)胞粘附是微血管通

透性增高的主要原因。微血管通透性增高使細(xì)胞間質(zhì)水腫；而中性粒細(xì)胞從血管內(nèi)

游走到細(xì)胞間隙，直接釋放細(xì)胞因子造成組織細(xì)胞的損傷。

2.細(xì)胞損傷激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放大量的致炎物質(zhì)，如自

由基、蛋白酶、細(xì)胞因子等，不但可改變自身的結(jié)構(gòu)和功能，而且使周?chē)M織細(xì)胞

受到損傷，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。

目前，缺血一再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，可能是多種因素共同作用的

結(jié)果。

四、缺血-再灌注損傷對(duì)機(jī)體的影響

(一)心臟缺血一再灌注損傷的變化

1.心功能變化

再灌注性心律失常在心肌再灌注過(guò)程中出現(xiàn)的心律失常稱(chēng)為再灌注性心律失

常(reperfusionarrhyihmia),其中以室性心律失常，特別是室性心動(dòng)過(guò)速和心室

顫動(dòng)最為常見(jiàn)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，再灌注性心律失常發(fā)生率可達(dá)50%?70%,臨床上

解除冠脈痙攣及溶栓療法后再灌注性心律失常的發(fā)生率也高達(dá)50%?80%。再灌注

性心律失常的發(fā)生與再灌注前心肌缺血的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。缺血時(shí)間過(guò)短，心肌損傷

不明顯；缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，心肌喪失電活動(dòng)，二者均不易出現(xiàn)再灌注性心律失常。此

外，心律失常的發(fā)生還與缺血心肌的數(shù)量、缺血的程度、再灌注血流的速度及電解

質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。

心肌舒縮功能降低缺血-再灌注導(dǎo)致的心肌可逆性或不可逆性損傷均造成心

肌舒縮功能降低，表現(xiàn)為心輸出量減少，心室內(nèi)壓最大變化速率（dp/dlx）降低，

左室舒張末期壓力（LVEDP）升高等。

2.心肌超微結(jié)構(gòu)的變化

再灌注損傷時(shí)心肌超微結(jié)構(gòu)變化較單純?nèi)毖獣r(shí)進(jìn)一步加重,表現(xiàn)為細(xì)胞膜破壞，

線(xiàn)粒體腫脹、喳斷裂、溶解、空泡形成，由于Ca‘蓄積，基質(zhì)內(nèi)致密顆粒增多。肌

原纖維斷裂、節(jié)段性溶解和出現(xiàn)收縮帶。

（二）腦缺血-再灌注損傷的變化

1.腦再灌注損傷的細(xì)胞代謝的變化

腦缺血后短時(shí)間內(nèi)ATP、葡萄糖、糖原等均減少，乳酸明顯增加。缺血期cAMP

含量增加，而cGMP含量減少。再灌注后腦內(nèi)cAMP進(jìn)一步增加，cGMP進(jìn)一步下降，

這提示缺血-再灌注時(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)。腦是一個(gè)富含磷脂的器官，再灌注后

cAMP升高可導(dǎo)致磷脂酶激活，使膜磷脂降解，游離脂肪酸增多，最顯著的是花生四

烯酸及硬脂酸增多。自由基與游離脂肪酸作用使過(guò)氧化脂質(zhì)生成增多。

腦缺血時(shí)腦細(xì)胞生物電發(fā)生改變，出現(xiàn)病理性慢波，缺血一定時(shí)間后再灌注，

慢波持續(xù)并加重，興奮性氨基酸隨缺血-再灌注時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低，抑制性氨基酸

在再灌注早期明顯升高，缺血再灌注損傷時(shí)間越長(zhǎng)，興奮性遞質(zhì)含量越低，腦組織

超微結(jié)構(gòu)改變也越嚴(yán)重。

2.腦再灌注損傷時(shí)組織學(xué)變化

腦最明顯的組織學(xué)變化是腦水腫及腦細(xì)胞壞死。腦水腫的產(chǎn)生是膜脂質(zhì)過(guò)氧化

使膜的結(jié)構(gòu)破壞和鈉泵功能障礙的結(jié)果。

（三）其他器官缺血-再灌注損傷的變化

腸缺血時(shí)，液體通過(guò)毛細(xì)血管濾出而形成間質(zhì)水腫。缺血后再灌注，腸管毛細(xì)

血管通透性更加升高。嚴(yán)重腸缺血-再灌注損傷的特征為粘膜損傷，其特征表現(xiàn)為廣

泛的上皮與絨毛分離，上皮壞死、出血及潰瘍形成，固有層破損。這可導(dǎo)致廣泛的

吸收功能障礙及粘膜屏障的通透性增高，使多種有害性生物活性物質(zhì)得以通過(guò)。

腎再灌注時(shí)組織學(xué)損傷較單純?nèi)毖獣r(shí)明顯加重，表現(xiàn)為線(xiàn)粒體高度腫脹、變形、

崎減少，排列紊亂，甚至線(xiàn)粒體崩解，空泡形成等，可造成急性腎功能衰竭或?qū)е?/p>

腎移植失敗。

此外，廣泛的缺血-再灌注損傷還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多器官功能

衰竭。

（呂瑞娟）

第二章休克

一、定義

休克是各種原因引起血管內(nèi)有效血容量減少和循環(huán)功能不全的急危癥。主要的

發(fā)病機(jī)制是組織的氧供和氧需之間失衡、全身組織發(fā)生低灌流，并伴有靜脈血氧含

量減少和代謝性酸中毒。

二、病因

導(dǎo)致休克發(fā)生的病因很多，常見(jiàn)的有：

（一）低血容量性丟失大量血液、血漿、水和電解質(zhì)。

（二）創(chuàng)傷性休克的發(fā)生不僅與失血，還和強(qiáng)烈的疼痛刺激有關(guān)。

（三）燒傷燒傷早期休克主要與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期因繼發(fā)感染而發(fā)

生感染性休克。

（四）心源性如急性心肌梗死，嚴(yán)重的心律失常等，引起心輸出量急劇減少，

有效循環(huán)血量和灌流量顯著下降。

（五）心臟壓迫性如張力性氣胸、心包填塞等。

（六）心臟梗阻性如肺栓塞、機(jī)械通氣等。

（七）感染性。

（八）神經(jīng)源性。

（九）其他如過(guò)敏性等。

三、發(fā)病機(jī)制和病理生理

休克是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程。盡管導(dǎo)致休克的病因不同，但休克發(fā)展至一

定階段，卻表現(xiàn)出相同的病理生理特征。這是由于任何類(lèi)型休克都有絕對(duì)或相對(duì)有效

循環(huán)血容量減少，即機(jī)體的組織、細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)。

（一）全身組織低灌流，靜脈血氧含量降低，并伴有乳酸酸中毒。

正常狀況下，血紅蛋白25席的氧由組織消耗，因此回到右心的血氧飽和度為

75%。如氧供不能滿(mǎn)足需要，最初的代償機(jī)制為增加心排出量。如增加心排出仍不足,

則組織從血紅蛋白提取的氧量增加，導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度下降。若代償機(jī)制不

足以矯正組織氧供需之間的失衡，則導(dǎo)致無(wú)氧代謝，產(chǎn)生乳酸。

（-）自主神經(jīng)系統(tǒng)

1.交感神經(jīng)興奮傳統(tǒng)的發(fā)病學(xué)說(shuō)認(rèn)為，休克以交感神經(jīng)興奮為始動(dòng)環(huán)節(jié)，并

貫穿于病程的始終。兒茶酚胺大量釋放收縮微動(dòng)脈和小動(dòng)脈，增加心肌收縮力和心

率，收縮皮膚、腎臟和內(nèi)臟血管的括約肌。而心、腦血管具有局部調(diào)節(jié)能力，盡管

交感活動(dòng)亢進(jìn)，它們?nèi)跃S持開(kāi)放狀態(tài)，故驅(qū)使血液流向心和腦，保證了它們的血液

灌流。而強(qiáng)烈、持續(xù)的血管收縮，將使血管分布區(qū)內(nèi)的組織細(xì)胞缺血缺氧更加嚴(yán)重,

酸性代謝產(chǎn)物積聚。

2.迷走神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)近年的研究結(jié)果指出，休克時(shí)迷走神經(jīng)的活動(dòng)亢進(jìn)。乙

酰膽堿（acetylcholine,Ach）是迷走神經(jīng)發(fā)放的唯一遞質(zhì)，它可直接收縮內(nèi)臟、皮

膚、腎臟和肺循環(huán)的靜脈，而對(duì)骨骼肌的動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用。Ach從突觸內(nèi)大

量釋放，而紅細(xì)胞乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase,AchE）活性降低，使大量

Ach積聚在突觸間隙，苓續(xù)作用在效應(yīng)器官的M受體或N受體上發(fā)揮不利效應(yīng)，

尤其是對(duì)心血管系統(tǒng)的加制，更是促進(jìn)休克發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

（三）細(xì)胞內(nèi)Ca"過(guò)我休克時(shí)由于兒茶酚胺激活Ca‘通道，細(xì)胞膜的通透性改

變，大量細(xì)胞外液中的Ca2進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca”超載，從而促進(jìn)交感遞質(zhì)的進(jìn)

一步釋放，并促進(jìn)血栓素（TXA2）和過(guò)氧化物的釋放以及激活血小板。此外，還加劇

能量代謝障礙，最后導(dǎo)致心、肺、腦、腎等重要器官的功能衰竭。

1.遞質(zhì)釋放紊亂、血管痙攣和微循環(huán)障礙休克時(shí)應(yīng)激導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，

激活的受體通道不但使心、肺、腦等組織細(xì)胞內(nèi)C/超我，也使神經(jīng)突觸中的C/濃

度增加，進(jìn)一步促進(jìn)遞質(zhì)釋放。交感遞質(zhì)兒茶酚胺和迷走遞質(zhì)Ach對(duì)心肌的作用互相

拮抗，而對(duì)血管的作用基本相同，均使血管異常收縮，加劇微循環(huán)障礙。

2.血栓素AKTXAC和過(guò)氧化物釋放以及血小板被激活C消在細(xì)胞內(nèi)超載可以

激活磷脂酶%,使細(xì)胞膜釋放膜磷脂，后者轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ南┧幔诃h(huán)氧化酶和脂氧

化酶的作用下生成前列環(huán)素（PGL）、TXA2和白三烯（leukotriene,LT）。PGL和

是一對(duì)天然拮抗物，前者強(qiáng)烈舒張血管和抑制血小板凝聚，后者相反，導(dǎo)致廣

TXA2

泛血栓形成，是造成微循環(huán)障礙惡性循環(huán)的關(guān)鍵。正常情況下，這一對(duì)拮抗物經(jīng)過(guò)

肺循環(huán)滅活，但休克時(shí)肺功能已減退，大大減少了TXAz的滅活，收縮血管和凝聚血

小板的作用就異常突出，可部分或完全阻斷微循環(huán)。

（四）微循環(huán)障礙微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間微血管結(jié)構(gòu)中的血液循環(huán),

是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)泡，擔(dān)負(fù)向全身各組織細(xì)胞輸送養(yǎng)料和排泄廢物的功能.休

克時(shí)兒茶酚胺的血濃度增加，同時(shí)迷走遞質(zhì)Ach亦大量釋放，兩者共同作用于微循環(huán),

使微動(dòng)脈和微靜脈強(qiáng)烈收縮。

（五）細(xì)胞器功能改變休克時(shí)由于細(xì)胞缺血缺氧，線(xiàn)粒體首先發(fā)生退行

性變，線(xiàn)粒體內(nèi)Ga?’含量顯著增加，而線(xiàn)粒體能量代謝障礙，導(dǎo)致溶酶體功能

減退甚至破裂，大量水解酶漏出，不但消化本身的線(xiàn)粒體，使能量來(lái)源更為減

少，還經(jīng)淋巴收集進(jìn)入血循環(huán)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列損傷作用。

（六）再灌注損傷（reperfusioninjury）休克的低灌流狀態(tài)造成了組織的低

灌注壓和氧代謝基質(zhì)供應(yīng)減少兩大特征。再灌注是促使缺血組織恢復(fù)正常的措施，

而再灌注后可以出現(xiàn)缺而?性損傷的加重，引起細(xì)胞損害或死亡，稱(chēng)為再灌注損傷，

它發(fā)生于再灌注的開(kāi)始階段。缺血改變了組織細(xì)胞所處的環(huán)境。，如能量貯備極度

下降、細(xì)胞膜通透性增加、很多重要的酶功能紊亂、滲透濃度改變和pH下降等。此

時(shí)細(xì)胞不能耐受“正?！钡脑俟嘧ⅲ纬稍俟嘧p傷。

再灌注的發(fā)病機(jī)制和病理變化尚未完全明了。一般認(rèn)為再灌注的特征為缺血

組織再灌注早期出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)C葭大量蓄積、氧自由基爆發(fā)、細(xì)胞急劇水腫、氧和基

質(zhì)的利用能力下降、高能磷酸鹽和糖原減少以及超微結(jié)構(gòu)改變。

四、臨床表現(xiàn)

休克的臨床表現(xiàn)常因病因和休克的輕重程度不同而異。

（一）主要表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，嘴唇及全身皮膚呈蒼白或灰白色、濕冷、出冷汗、

面容痛苦而憔悴，有時(shí)訴口渴、畏寒及頭暈。精神狀態(tài)經(jīng)過(guò)初期的躁動(dòng)后變?yōu)橐钟?/p>

而淡漠，反應(yīng)遲鈍。

（二）脈搏與血壓一般休克時(shí)，脈搏軟弱而呈絲狀，頻率增快至120?14c次/

分或更快。失血量小于血容量的10附寸，壓力感受器引起反射性血管收縮代償。初期

血壓僅表現(xiàn)為舒張壓略增高，收縮壓稍降低，故脈壓減小。以后收縮壓可降至

90~70mniHg以下。對(duì)早期休克病人要每10?30分鐘測(cè)量脈搏和血壓一次。

（三）皮膚在前額、耳緣皮膚或胸骨柄部的皮膚上，用一手指壓2~3秒鐘，移

去手指后觀察皮膚由蒼白逐漸恢復(fù)的時(shí)間，稱(chēng)為皮膚毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)。正常人于5

秒鐘內(nèi)蒼白即消失而呈紅潤(rùn)。休克時(shí)若轉(zhuǎn)白不很明顯，是皮層下小血管收縮的表現(xiàn)；

若蒼白恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，是休克進(jìn)展的表現(xiàn)；若靜脈充血，蒼白特別明顯，蒼白

區(qū)以外并有紫組可歷數(shù)分鐘而不退，是休克繼續(xù)惡化的表現(xiàn)。

（四）尿量尿量是觀察毛細(xì)血管灌流的簡(jiǎn)單而有用的指標(biāo)，特別能說(shuō)明腎臟血

液灌流的情況。如每小時(shí)尿量在30ml以上，說(shuō)明有足夠的腎血液灌注。

五、診斷

休克的診斷首要的是對(duì)病人癥狀和體征作周密觀察和檢查，即一看、二問(wèn)、

三摸、四聽(tīng)。一看，即觀察病人的膚色和表情；二問(wèn)，即詢(xún)問(wèn)病史，根據(jù)病人回答

問(wèn)題的情況，便可了解他的神志是否清晰；三摸，即觸摸病人的脈搏，了解它的強(qiáng)

度、快慢和節(jié)律是否規(guī)則并觸摸病人皮膚的溫度和干濕情況；四聽(tīng)，即聽(tīng)病人的心

音和測(cè)量血壓。

目前認(rèn)為對(duì)休克病人臨床上有意義的檢查項(xiàng)目有紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、尿量、

中心靜脈壓、PaOz、PaCO?、動(dòng)脈血pH、心電圖和電解質(zhì)含量等。近年研究認(rèn)為動(dòng)脈

血乳酸測(cè)定和胃腸黏膜的pH監(jiān)測(cè)對(duì)休克的診斷和病情進(jìn)展的了解有重要價(jià)值。

六、治療

抗休克的治療是綜合性治療，治療的目的均為恢復(fù)組織的灌注。

（一）一般措施

1.體位下肢抬高15°~20°,有利于靜脈血回流。

2.保持呼吸道通暢。

3.低體溫時(shí)注意保溫，高熱時(shí)需作有效的降溫。

4.鎮(zhèn)靜無(wú)禁忌而必要時(shí)可使用止痛劑，避免過(guò)多搬動(dòng)。

5.給氧宜中高流量吸氧。

（二）積極消除病因去除病因是休克治療的根本，尤其如某些外科休克，應(yīng)在

抗休克的同時(shí)果斷地進(jìn)行必要的手術(shù)，例如控制內(nèi)臟大出血、切除壞死腸管、修補(bǔ)

消化道穿孔、引流膿液等。

（三）擴(kuò)容有效血容量降低，是休克早期共同特征，因此擴(kuò)容為休克復(fù)蘇必須

的根本性措施。必須補(bǔ)充足夠的血容量，應(yīng)參照治療過(guò)程中病人的反應(yīng)，并參考中

心靜脈壓（CVP）o有條件者應(yīng)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（pulmonaryarterywedge

pressure,PAWP）o補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)警惕輸液過(guò)速或過(guò)多，如出現(xiàn)氣短或肺底部羅音，

為左心衰竭開(kāi)始的征象。

（四）血管活性藥物

1.血管擴(kuò)張藥適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以利組織灌流。主要應(yīng)在充分輸液擴(kuò)容的基礎(chǔ)

上應(yīng)用。

適應(yīng)證如下：

（1）靜脈輸液后，CVP升高到正常范圍以上，但休克的臨床表現(xiàn)仍無(wú)好轉(zhuǎn)。

（2）有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的臨床征象：蒼白、肢體厥冷、脈壓小、毛細(xì)血管充

盈不足。

（3）根據(jù)估計(jì)，心徘出量不能滿(mǎn)足正常的或已增加了的外周阻力的需要。

(4)晚期低血容量休克而致心力衰竭、心排出量降低、外周血管總阻力和CVP

升高。

(5)休克病例有肺高壓或左心衰竭的表現(xiàn)者。

2.血管收縮藥物如有效血容量尚未恢復(fù)，升高血壓不能表示組織灌注有改

善。因?yàn)檠苁湛s劑是通過(guò)動(dòng)脈和小動(dòng)脈的進(jìn)一步收縮發(fā)揮作用的，故動(dòng)脈血壓經(jīng)

由血管收縮劑升高是以減少重要內(nèi)臟的組織灌注為代價(jià)換取的，所以應(yīng)用血管收縮

藥物需十分慎重。必須應(yīng)用者，宜用小劑量、低濃度。常用的是間羥胺(阿拉明)。

(五)糾酸組織器官的低灌注狀態(tài)是酸中毒的基本原因。治療酸中毒的最根

本方法，在于改善微循環(huán)的灌注狀態(tài)，同時(shí)保持健全的腎功能。酸堿平衡有呼吸和

代謝兩種成分構(gòu)成，充分了解與正確解釋動(dòng)脈血?dú)鈪spH,是評(píng)估和治療酸堿失衡的

有效方法。下列三個(gè)定律對(duì)評(píng)估酸堿失衡和計(jì)算體內(nèi)重碳酸鹽的丟失量，有實(shí)用的

參考價(jià)值。

定律1PaCOz上升或下降lOnimHg,pH就相應(yīng)下降或升高0.08。

據(jù)此，就可按下列步驟評(píng)估酸堿平衡的呼吸成分：

(1)計(jì)算低于或超過(guò)4OmmHg的PaCO2值

(2)從測(cè)得的PaCO2計(jì)算pH

(3)比較測(cè)得的pH和計(jì)算所得pH

若計(jì)算的pH接近測(cè)得的pH,則所有改變均系來(lái)自呼吸因素。若測(cè)得的pH低于

計(jì)算所得的訓(xùn)，則它的改變與代謝性酸中毒有關(guān)。若測(cè)得的pH大于計(jì)算所得的pH,

就是代謝性堿中毒。

定律2pH上升或下降0.15,則堿相應(yīng)上升或下降10nunol/L。

定律3全身NaHCQ缺失量;堿缺失量X病人體重(kg)/4

細(xì)胞外液量(L)約為體重(kg)的l/4o如病人的PaCOz為52mmHg,pH為7.17,

體重70kg,首先可斷定病人有通氣不足的呼吸性酸中毒。然后按PaCO?升高12mmHg計(jì)

算pH為7.30,因此可說(shuō)明pH下降0.13為代謝性酸中毒所致。根據(jù)定律2計(jì)算堿缺失為

9mmol/Lo故該病人有呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒,后者應(yīng)按定律3給予重碳酸鹽。

因堿缺失為9mmol/L,故總堿缺失為9X70/4=157nrniol重碳酸鹽。

第一次快速輸入計(jì)算得的碳酸氫鈉的1/2,然后根據(jù)再次血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算，

仍以計(jì)算所得的"2量輸入。

(六)激素的應(yīng)用臨床上常用的激素指腎上腺糖皮質(zhì)激素如氫化考的松、地塞

米松或甲基強(qiáng)的松龍，能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)肺、腎功能?？稍黾蛹?xì)胞內(nèi)溶酶體

的穩(wěn)定性以及減低細(xì)胞膜的通透性，減少毒素進(jìn)入細(xì)胞，中和內(nèi)毒素等。

1.氫化考的松100~200噌稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化納注射液500位中靜

滴。

2.地塞米松10?20mg,加入5國(guó)葡萄糖注射液500ml中靜滴。

3.甲基強(qiáng)的松龍10?80mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴。

(七)納洛酮(naloxane)人體在各種應(yīng)激情況下，均導(dǎo)致內(nèi)源性O(shè)LS釋放增加，

納洛酮是純嗎啡受體拮抗劑，能有效地拮抗OLS介導(dǎo)的各種效應(yīng)，迅速逆轉(zhuǎn)低血壓。

納洛酮的成人劑量是0.4?0.8mg,靜脈注射2~3min開(kāi)始作用,半衰期為30~40min,

故重復(fù)用藥才能持續(xù)發(fā)揮作用。一般可在首次劑量0.4?0.8mg靜脈注射后，將

0.8~L2mg加入2501nl液體中靜脈滴注。副作用少。

（八）苴若類(lèi)藥苴若類(lèi)藥在國(guó)內(nèi)已廣泛用于休克的治療。葭著類(lèi)藥阻斷了M受

體和a-受體在應(yīng)激狀態(tài)下的全部不利效應(yīng)，減少細(xì)胞氧耗，節(jié)約能量，可供給尸受

體更多ATP,充分發(fā)揮上受體的效應(yīng)使血管平滑肌舒張，有助于改善微循環(huán)和內(nèi)臟

功能。此外，尚具有C/拮抗劑的作用。苞著類(lèi)藥需用相當(dāng)大的劑量才能達(dá)到治療

效果，故在用藥過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀察病人的狀態(tài)，不斷調(diào)整劑量，直至“食著”化。

（呂瑞娟）

第三章多器官功能障礙及衰竭

多器官功能障礙及多器官衰竭是指機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、中毒、

大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害，24h之后出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官相繼發(fā)生序貫

性、可逆性功能障礙及衰竭，但在嚴(yán)重時(shí)也可同時(shí)發(fā)生。其病因復(fù)雜、防治困難、

死亡率極高，系由感染性因素（如膿毒癥）和非感染性因素（壞死性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)

傷、大面積燒傷、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇等）誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合所引起。

一、誘發(fā)因素

多器官功能障礙及衰竭的誘因往往是綜合性、多因素的。

（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、低血壓、休克、大面積燒傷及進(jìn)行大手術(shù)后

肺是人體內(nèi)最易損傷的靶器官。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及大面積燒傷傷員，心輸出量

常不適應(yīng)人體代謝的需要，輸入血管收縮藥、嚴(yán)重顱腦損傷等都可能突然使周?chē)?/p>

管阻力增高，造成左心室輸出障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致左心室衰竭。休克后胰腺中產(chǎn)生

的心肌抑制因子、酸中毒等都對(duì)心肌有損害作用，可導(dǎo)致心功能障礙。急性腎功能

障礙也是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大面積燒傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在休克、循環(huán)障礙造

成腎缺血的情況下，腎小球?yàn)V過(guò)率下降及腎皮質(zhì)缺血是急性腎功能障礙的基本原因。

急性肝功能障礙以至發(fā)生黃疸，也是這些患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。在較長(zhǎng)時(shí)間的低血流

量灌注及缺氧情況下，根多功能受到抑制。胃腸道是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大面積燒

傷等反應(yīng)比較強(qiáng)烈的部位。患者體內(nèi)兒茶酚胺過(guò)度分泌，使內(nèi)臟血管收縮，產(chǎn)生急

性胃粘膜缺血，特別是在分泌酸的粘膜部位。由此引起粘膜屏障損傷及胃內(nèi)氫離子

返回性彌散所致的胃酸分泌增加及粘膜壞死，最后產(chǎn)生胃潰瘍或出血。

（二）敗血癥及嚴(yán)重感染

敗血癥及嚴(yán)重感染乜是產(chǎn)生多器官功能障礙及衰竭的主要因素之一。導(dǎo)致MODS

及M0F的感染主要由創(chuàng)傷或外科手術(shù)等引起，病原菌主要來(lái)自外界環(huán)境或患者的皮

膚，也來(lái)自破裂或被打開(kāi)的空腔臟器，如消化道等,前者以革蘭陽(yáng)性球菌為主，但

革蘭陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌也不少見(jiàn)；后者以革蘭陰性桿菌為主。也可有厭

氧菌（在腸道主要是脆弱類(lèi)桿菌和梭狀芽抱桿菌）參與形成混合感染。非創(chuàng)傷患者絕

大部分屬院內(nèi)感染，其病原菌譜的特點(diǎn)是革蘭陰性桿菌約占60%,革蘭陽(yáng)性球菌約占

40%o外科感染最常見(jiàn)的病原菌依次是綠膿桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、沙

雷菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、變形桿菌、腸球菌和克雷伯菌屬；內(nèi)科感染最常見(jiàn)

的病原菌則是大腸桿菌、綠膿桿菌、沙雷菌屬、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、腸

球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

免疫功能低下的患者，極易引起全身性感染，導(dǎo)致MODS及MOF的發(fā)生。如果嚴(yán)重

感染不能控制，最終導(dǎo)致MODS及MOF。特別是腹腔內(nèi)的膿腫，更易導(dǎo)致肺、肝、腎及

胃腸等多系統(tǒng)臟器功能障礙及衰竭，這是臨床上值得引起重視的。

（三）大量輸血輸液

大量輸血輸液亦是發(fā)生MODS及MOF的重要因素。庫(kù)存6天以上的血內(nèi)有大量微

粒，其中包括已凝集變性破壞的血小板、細(xì)胞碎片、纖維蛋白及其他纖維蛋白的沉

淀物等。這些物質(zhì)可以通過(guò)一般輸血過(guò)濾器進(jìn)入血循環(huán)，最后停留在肺毛細(xì)血管。

在肝功能受到抑制的條件下，輸入大量庫(kù)存血時(shí)可以出現(xiàn)黃疸，加重肝功能障礙。另

外，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者及大面積燒傷患者中，傷后大量輸液?？稍斐审w內(nèi)大量液體的

潴留，使細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。同時(shí)大量電解質(zhì)溶液還可稀釋血漿蛋白，

降低其滲透壓，更促使肺水腫的形成。如果肺臟本身又直接受到各種不同原因損傷,

如肺挫傷或呼吸道煙霧中毒等，可促使心肺功能障礙發(fā)生。

（四）腸道功能紊亂與菌群紊亂及細(xì)菌移位

1988年，Marshali提出腸道作為細(xì)菌的儲(chǔ)存庫(kù)，在腸壁屏障功能受損的情況下，

細(xì)菌可發(fā)生移位，進(jìn)入門(mén)靜脈及體循環(huán)，對(duì)MOF起著“啟動(dòng)”的作用。近年來(lái)人們?cè)?/p>

來(lái)越注意到胃腸道在MOJS及MOF發(fā)病中的作用，認(rèn)為腸道細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)為細(xì)菌移

位提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，而腸道屏障破壞（粘膜氧合障礙和缺血損傷）則為細(xì)菌移位提供

了可能。免疫功能抑制為細(xì)菌移位的完成提供了條件。來(lái)源于腸道的細(xì)菌或內(nèi)毒素

可以加重感染性敗血癥，增加MODS及MOF的發(fā)生率。若肝功能衰竭，kupffer細(xì)胞功

能發(fā)生障礙，則腸道粘膜屏障衰竭，細(xì)菌或內(nèi)毒素由腸道進(jìn)入門(mén)脈循環(huán)，從而引起

感染敗血癥，導(dǎo)致發(fā)生MODS及MOF。

（五）缺血性損害

長(zhǎng)期組織低灌注，細(xì)胞、組織的氧供應(yīng)不足，迅速導(dǎo)致細(xì)胞功能性改變，最后

細(xì)胞死亡，由于細(xì)胞死亡而導(dǎo)致器官衰竭。另外，組織細(xì)胞缺血最根本的治療是恢

復(fù)血流灌注，然而在組織細(xì)胞缺血超過(guò)一定時(shí)間得到血液灌注，反而加重了缺血組

織的損傷，此即為缺血一再灌注損傷。各類(lèi)休克及復(fù)蘇延誤或處理不當(dāng)，導(dǎo)致血流減

少，組織灌注不良，引起的缺血性損害，最終也導(dǎo)致器官衰竭。

（六）嚴(yán)重低氧血癥

嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，這也是休克的基本問(wèn)題，如果休克長(zhǎng)時(shí)間得

不到糾正，最終也必導(dǎo)致MODS及MOF。從組織缺氧的角度認(rèn)識(shí)休克并指導(dǎo)臨床治療是

20世紀(jì)90年代對(duì)休克，尤其是感染性休克理解的一大進(jìn)步。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）同源性發(fā)病磯制

MODS及MOF,是若干共同的病因同時(shí)或先后發(fā)生，各種致病因素作用于機(jī)體，

引起一系列的改變，構(gòu)成了臨床上MODS及MOF的病理生理的基礎(chǔ)。

1低灌流和缺氧學(xué)說(shuō)

（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染往往伴隨著循環(huán)血容量的不足，心輸出量降低，使各主要

臟器都受到不同程度的影響。機(jī)體為了維持心腦的灌流，供應(yīng)腎和胃腸道的動(dòng)脈

首先發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，如血容量的降低仍得不到”正，則心、腦、肺、肝等的灌

流也將受到影響，腎的低灌流和缺氧使腎小管發(fā)生壞死變性，導(dǎo)致急性腎功能衰

竭。肺動(dòng)脈的收縮，引起肺組織的低灌流和缺氧，毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞的通透性增加

使肺間質(zhì)充血水腫，肺泡細(xì)胞的損害促使肺不張和肺泡氣體交換的障礙，這是ARDS

的根本原因。心肌細(xì)胞的缺血缺氧引起心肌梗死和心力衰竭，腦細(xì)胞的缺血缺氧

則引起腦水腫和患者神志的變化。肝細(xì)胞的低灌流和缺氧則會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，

使膽紅素、AST、LDH和AKP等水平升高，患者的血氨上升，神志不清即所謂急

性肝衰竭。胃粘膜缺血缺氧產(chǎn)生急性胃粘膜糜爛和應(yīng)激性潰殮，胃腸道功能紊亂，

而肝細(xì)胞缺血缺氧則引起肝細(xì)胞損害，包括kuffor細(xì)胞功能缺陷，肝細(xì)胞合成球

蛋白的能力降低，低灌注同樣可使kuffer細(xì)胞在白的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及免疫球蛋白

減少，導(dǎo)致防御功能削弱。

(2)低灌注可導(dǎo)致Ca*的生理效應(yīng)與鈣反常，當(dāng)組織細(xì)胞缺血超過(guò)一定時(shí)限后恢

復(fù)血流，則會(huì)出現(xiàn)以細(xì)胞內(nèi)Cd超載為特征的細(xì)胞損傷加重，即為鈣反常。有實(shí)驗(yàn)證

明在恢復(fù)灌流后，心肌纖維內(nèi)和冠脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2'約增加18倍，?？芍鹿跔顒?dòng)脈

及腦血管痙攣，心率失常，腦部癥狀加重。

(3)當(dāng)組織細(xì)胞缺血-再灌流后，重新獲得氧供時(shí)，反而會(huì)引起細(xì)胞損傷的加重，

這就是氧反常。氧反常主要是再灌流時(shí)，氧在生物氧化還原過(guò)程中產(chǎn)生過(guò)量的氧自

由基的毒性損害。

(4)人體器官的含鐵量以肝、腦最高，腦組織受損時(shí)，其所含的游離鐵釋放，

缺血-再灌注損傷后，由血管滲出的紅細(xì)胞崩解釋放出的鐵，使腦組織含鐵量更高，

游離鐵和低分子量鐵離子(二者統(tǒng)稱(chēng)為活性鐵)均可促進(jìn)氧自由基生成?；钚澡F介質(zhì)

反應(yīng)所產(chǎn)生的最大毒性是觸發(fā)脂質(zhì)膜上的脂質(zhì)過(guò)氧化物的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，造成鐵毒性。

(5)乳酸濃度與糖原和葡萄糖儲(chǔ)量有關(guān)，再灌注后的低灌注期，由于乳酸氧化受

阻及高灌注期的大量血糖被酵解，致使乳酸顯著增高，其濃度可達(dá)50山nol/g腦組

織,大大超過(guò)了神經(jīng)可耐受的乳酸峰值15.2umol/g；同時(shí)腦內(nèi)PH值隨之下降，H’濃

度升高，異常的H，使線(xiàn)粒體功能破壞，加劇了細(xì)胞的損傷。

2.免疫學(xué)說(shuō)

革蘭陰性菌感染對(duì)機(jī)體有雙重?fù)p害，①革蘭陰性菌死亡或破裂時(shí)，從細(xì)胞壁中

釋放內(nèi)毒素，內(nèi)毒素是一種脂多糖，它具有抗原性，能形成免疫復(fù)合物(IC),激活

補(bǔ)體，產(chǎn)生過(guò)敏揖素等一系列血管活性物質(zhì)。過(guò)敏毒素是一種擬交感神經(jīng)物質(zhì)，它能

引起強(qiáng)烈的血管痙攣，血管郁血，靜脈回流降低，導(dǎo)致低血壓和兒茶酚胺的釋放。免

疫復(fù)合物可沉淀于腎、肝、肺、心等臟器的內(nèi)皮細(xì)胞上，吸引多形核細(xì)胞釋放多種

毒素，導(dǎo)致細(xì)胞膜的破壞，細(xì)胞內(nèi)微結(jié)構(gòu)的改變，特別是線(xiàn)粒體的水腫，影響氧化

代謝和ATP的形成。它也可使溶酶體破裂，釋出多種蛋白酶，使細(xì)胞崩解和滅亡。②

細(xì)菌與組織相互作用，產(chǎn)生某些激肽，激肽除局部作用外，還可作于遠(yuǎn)隔的臟器，

引起動(dòng)靜脈分流和氧利用降低

3.微栓學(xué)說(shuō)

機(jī)體遠(yuǎn)隔部位的感染、創(chuàng)傷等可以作為各種器官衰竭的原因，這?概念已被廣

泛接受，其中微栓學(xué)說(shuō)為有一定的地位。形成這種微栓的物質(zhì)可能為白細(xì)胞、血小

板、細(xì)菌或其他顆粒性碎片及膿腫產(chǎn)生的物質(zhì)，它們?cè)斐煞蝺?nèi)的微小栓塞而致ARDS。

4.內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)

內(nèi)毒素引起MODS及MOF的機(jī)制，可概括為兩個(gè)方面：一是引起血流動(dòng)力學(xué)變

化，重者能引起感染中毒性休克。在感染中毒性休克時(shí)存在毛細(xì)血管前后的血管

收縮及血液淤積、血管阻塞、局部血管阻力改變，毛細(xì)血管滲漏及心肌功能隙礙，

從而導(dǎo)致多器官處于低灌流狀態(tài)，組織缺血、缺氧；二為內(nèi)毒素的直接損害，內(nèi)

毒素從損害了的腸管吸收入血流。

5.急性代謝障礙學(xué)說(shuō)

有人認(rèn)為，多器官衰竭是一種急性代謝障礙，其特點(diǎn)是蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，血中支

鏈氨基酸減少，芳香族及含硫氨基酸增多，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值降低。臨

床實(shí)踐證明，嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，常伴有一系列神經(jīng)體液變化,

交感神經(jīng)興奮及皮質(zhì)激素和胰高血糖素可使血糖升高，與此同時(shí)，促使蛋白質(zhì)分解

的激素分泌增多。這時(shí)外圍組織（首先是肌肉）不能利用葡萄糖、脂肪作為燃料，而

是分解蛋白質(zhì)，氧化支鏈氨基酸以取得能量，其結(jié)果是蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)而合成減少,

從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低蛋白血癥。

（二）序貫性發(fā)病機(jī)制

序貫性發(fā)病機(jī)制即衰竭從某一器官開(kāi)始，而后其他器官序貫地接著發(fā)生衰竭。

產(chǎn)生所謂“生物學(xué)多米諾骨牌效應(yīng)”。

（三）“雙相預(yù)激”學(xué)說(shuō)

1.第一相打擊

“雙相預(yù)激”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，最早的創(chuàng)傷、休克等致傷因素可被視為第一相打擊。

在該相打擊中，雖然各種免疫細(xì)胞及其多種體液介質(zhì)也參與了早期的炎癥反應(yīng)，但

其參與的程度是有限的，在這個(gè)階段最為重要的是免疫細(xì)胞被激活而處于一種“激

發(fā)狀態(tài)"（priming）,此后，如果病情平穩(wěn)，則炎癥反應(yīng)逐漸消退。“器官休克”得

以恢復(fù)。但如果再次出現(xiàn)致機(jī)體損傷因素，即成為第二相打擊。

2.第二相打擊

該相打擊的一個(gè)非常突出的特點(diǎn)是反應(yīng)具有放大效應(yīng)，即使打擊的強(qiáng)度不及第

一相打擊，也會(huì)引起處于激發(fā)狀態(tài)的免疫細(xì)胞的更為劇烈的反應(yīng)，從而超大量地釋

放體液介質(zhì)。直接由免疫細(xì)胞釋放的介質(zhì)只是全部體液介質(zhì)的一部分，它們作用于

靶細(xì)胞后還可以導(dǎo)致“二級(jí)”、“三級(jí)”，甚至更多級(jí)別的新的介質(zhì)產(chǎn)生，從而形

成瀑布樣的反應(yīng)。MODS及MOF的發(fā)病經(jīng)歷了兩次打擊和應(yīng)激過(guò)程，即缺血-再灌注損

傷和失控的全身炎性反應(yīng)。

（四）體液介質(zhì)的作用學(xué)說(shuō)

體液介質(zhì)是一類(lèi)由機(jī)體各類(lèi)細(xì)胞分泌的具有多種生物活性的因子，它們有許多

共性：極低的濃度（＜10Tlmol/L）即有活性；與靶細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合發(fā)揮效

應(yīng)；作用于不同類(lèi)型的細(xì)胞，常常影響其他細(xì)胞因子的合成；來(lái)源很廣泛，效應(yīng)多有

重疊；介導(dǎo)和調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)，有重要的旁分泌、自分泌和內(nèi)分泌功能；參與

多數(shù)有關(guān)新蛋白合成的細(xì)胞反應(yīng)等。

現(xiàn)已清楚MODS及MOF并非完全直接由外源因子（細(xì)菌、毒素）所造成，而大部分

是宿主自身內(nèi)源性產(chǎn)生的介質(zhì)的后果，后者包括細(xì)胞與細(xì)胞相互作用產(chǎn)生的介質(zhì)，

如白介素-1、前列腺素、氧自由基、促凝血活性物質(zhì)、腫瘤壞死因子等。

現(xiàn)傾向免疫機(jī)制占主導(dǎo)地位，認(rèn)為MODS及MOF是在不同病因的刺激下,控制同部

炎癥刺激的免疫反應(yīng)過(guò)弱，遠(yuǎn)隔器宮因過(guò)度免疫反應(yīng)，激活并釋放大量有害的炎性

介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，通過(guò)細(xì)胞間的相互作用發(fā)生器官功能衰竭。因此失控的

炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生MODS及MOF的主要啟動(dòng)因素。

大量的研究認(rèn)為，除不同原發(fā)疾病的致病因素外，機(jī)體自身失控的過(guò)度炎癥反

應(yīng)及異常的免疫反應(yīng)，在MODS及MOF的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵性的作用。

三、臨床表現(xiàn)

由于MODS及MOF的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，因而臨床表現(xiàn)多樣，為便于觀察，目前

將臨床表現(xiàn)分為下列四期，但是臨床過(guò)程并非能分的如此清楚。

(一)第一期

此期患者臨床表現(xiàn)隱匿，外表似乎正?；蚧A(chǔ)病未加重，但可有氣急及呼吸性

堿中毒，回心血量輕度增加和腎功能有早期改變。一般第一期患者體格檢查時(shí)可能

正常，然而詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)，他們的血液需求量稍高，腎功能可能異常，所有其他器

官的功能也可能異常。一般出現(xiàn)在休克與創(chuàng)傷后，經(jīng)過(guò)復(fù)蘇，呼吸在25~30次/而n

以上，出現(xiàn)氧缺乏。這是肺功能不全的早期表現(xiàn)，開(kāi)始時(shí)X片上很少觀察到有異常變

化，無(wú)濕啰音，可有粗糙鼾音，因缺氧而代償性過(guò)度通氣產(chǎn)生呼吸性堿中毒，PaCO2

下降。

(二)第二期

患者經(jīng)過(guò)早期復(fù)蘇之后，循環(huán)穩(wěn)定，腎功能正常，術(shù)后12h或更長(zhǎng)一些時(shí)間進(jìn)入

第二期，出現(xiàn)基礎(chǔ)病加重，血流動(dòng)力學(xué)可為高排低阻型，呼吸急促，缺氧明顯，有呼

吸性堿中毒、氮質(zhì)血癥，可出現(xiàn)黃疸和血小板下降。出現(xiàn)呼吸窘迫，頻率加快，PaO2

明顯降低，肺底部出現(xiàn)濕啰音，X片顯示肺紋理加重。此時(shí)雖提高氧的吸入濃度，Pa02

仍不能提高到相應(yīng)的水平。

(三)第三期

進(jìn)入第三期后，病情危重，出現(xiàn)休克、心排血量減少、水腫、嚴(yán)重缺氧和氮質(zhì)

血癥，出現(xiàn)代謝性酸中毒和高血糖，血液系統(tǒng)出現(xiàn)凝血異常。進(jìn)行性呼吸困難，出

現(xiàn)青紫，兩肺啰音增多，胸片兩肺彌散性團(tuán)塊陰影到肺實(shí)變，雖然給以高濃度02吸

入，但是因肺內(nèi)分流增加而Pa(h不能升高，PaCCh開(kāi)始上升，此階段患者必須用機(jī)械

通氣。

(四)第四期

第四期患者已處于瀕死狀態(tài)，心臟負(fù)荷增加，呼吸不規(guī)則甚至?xí)和?，少尿，?/p>

度酸中毒，氧耗增加，可出現(xiàn)肝性腦病和昏迷。循環(huán)系統(tǒng)衰竭，心律紊亂，最終死

于一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)的衰竭。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)MODS診斷要點(diǎn)

(1)發(fā)生MODS要有兩個(gè)基本條件，一是機(jī)體遭受到嚴(yán)重打擊，二是采用了20

世紀(jì)70年代以來(lái)的現(xiàn)代治療措施，包括復(fù)蘇、生命支持和抗感染等，這些積極措施

使許多患者經(jīng)受住了嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克或感染的早期打擊，卻往往難以擺脫隨之而來(lái)

的種種并發(fā)癥，出現(xiàn)“失控的全身炎性反應(yīng)綜合征”，以至器官功能受損，進(jìn)行性

的MODS發(fā)展為MOF。

(2)與嚴(yán)重創(chuàng)傷、沐克和感染及大手術(shù)后關(guān)系十分密切。

(3)高分解代謝且外源性營(yíng)養(yǎng)不能阻止自身消耗。

(4)高動(dòng)力型循環(huán)，表現(xiàn)為高排低阻。

(5)病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎性反應(yīng)。

(6)一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡，也不轉(zhuǎn)為慢性。

(二)MOF診斷要點(diǎn)

(1)原發(fā)致傷因素必須是急性的，常見(jiàn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、大面積燒傷、

急診大手術(shù)等，而繼發(fā)性損傷大都發(fā)生于遠(yuǎn)隔部位的組織器官。其來(lái)勢(shì)兇猛，病死

率很高。

(2)致病與發(fā)生MOF必須有一定的間隔時(shí)間(>24h)o

(3)患者在發(fā)生MOF之前，大多數(shù)器官功能是良好的。

(4)器官功能的損歷是可逆的，一旦病理生理機(jī)制被阻斷，器官功能可望恢復(fù)。

(5)MOF與一些慢性疾病的終末期，肝腎綜合征、肺腦綜合征、心力衰竭合并肝、

腎功能衰竭，癌癥晚期合并臟器功能衰竭是完全兩種不同的概念。

(6)若在發(fā)病24h之內(nèi)死亡,屬于復(fù)蘇失敗之列,不屬于MOF范圍。

五、防治

(一)肺功能障礙及衰竭的防治

(1)維持呼吸道通暢，去除分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。(2)即重

感染、晚期腹膜炎、重癥胰腺炎患者應(yīng)用氣管內(nèi)插管持續(xù)輔助呼吸。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大

手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行呼吸支存治療2~3天，直至無(wú)急性肺功能衰竭的危險(xiǎn)為止。(3)減少

氧消耗，進(jìn)行連續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)，使Pa()2保持于正常水平。及時(shí)糾正低氧血癥，一般認(rèn)

為當(dāng)輔助給氧吸入40%?50%氧尚不能使Pa02升到60mmHg者，是使用呼吸機(jī)的指征，在

間歇正壓通氣的情況下，如吸入氧濃度為50冊(cè)而PaOz仍在60niniHg以下，則需改用

呼氣末正壓機(jī)械通氣(PEEP)治療。(4)防止輸液過(guò)量。在積極糾正休克的情況下，

當(dāng)估計(jì)血容量已補(bǔ)足就不要再快速輸入液體，最好行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，有條件的單

位可插入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)輸液。(5)應(yīng)用白蛋白，可以減輕或

消除肺間質(zhì)水腫，補(bǔ)液后如心。2下降，應(yīng)同時(shí)給予利尿藥物和白蛋白。(6)早期應(yīng)

用腎上腺皮質(zhì)激素，一般可用地塞米松40?60mg,一次靜脈滴入，或氫潑尼松

80~120mg每6~8hl次，應(yīng)用1~2天，最長(zhǎng)不超過(guò)3~5天。(7)大量輸血時(shí)需用微孔過(guò)

濾器，以防肺微栓阻塞肺毛細(xì)血管。(8)使用PEEP時(shí)，吸入氧濃度應(yīng)保持在60%以下，

防止高濃度氧對(duì)肺泡的戰(zhàn)害，形成肺不張。在使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意防止繼發(fā)感染。

(9)防止過(guò)量輸入鈉及碳酸氫鈉，因?yàn)樵趪?yán)重肺功能障礙的情況下，大量輸入碳酸

氫鈉，會(huì)使PaOh增高，導(dǎo)致呼吸性酸中毒及PH值降低。(10)避免用呼吸興奮劑，

而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用，對(duì)ARD5的治療有好處，

近期有開(kāi)展液體輸氧和一氧化氮(N0)治療的。

(二)腎功能障礙及衰竭的防治

(1)維持腎血流量和尿量血容量補(bǔ)足后，應(yīng)用利尿藥對(duì)防止急性腎功能衰竭

有較大幫助。近來(lái)主張應(yīng)用直接作用于腎小管的利尿劑，例如應(yīng)用吠塞米(速尿)。

根據(jù)Gill的經(jīng)驗(yàn),如劑量增至300?500mg仍無(wú)作用,則再增加劑量也無(wú)益。(2)對(duì)

膿毒癥患者應(yīng)及時(shí)控制感染，感染是急性腎功能衰竭的主要死亡原因。另外，還應(yīng)

測(cè)量尿鈉，若尿量足夠，尿鈉降低為一個(gè)信號(hào)，說(shuō)明腎臟雖可排出正常尿量，但正

在通過(guò)保鈉來(lái)維持血容量，因此即使尿量正常，也應(yīng)增加血容量。(3)在積極糾正

休克、控制感染的基礎(chǔ)上，適量補(bǔ)充鈉鹽溶液，以改善和維護(hù)腎小管功能及腎小球

濾過(guò)率。(4)有少尿性或無(wú)尿性腎功能衰竭患者應(yīng)及早使用透析療法、持續(xù)性動(dòng)靜

脈超濾(CAVE)及血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好療效，以防止發(fā)生尿毒癥而導(dǎo)致其他

器官的衰竭。(5)注意擴(kuò)容、血壓維持，應(yīng)盡量減少用血管收縮藥來(lái)保證和改善腎

血流灌注。多巴胺和酚妥拉明等擴(kuò)張腎血管藥物，具有保護(hù)腎臟阻止血尿素氮、肌

酎上升作用。（6）合理應(yīng)用抗生素極為重要，因?yàn)榭股匾鸬哪I臟損害，主要為

腎小管退行性改變，損害的嚴(yán)重程度與抗生素劑量大小及療程長(zhǎng)短成正比。

（三）肝功能障礙及衰竭的防治

（1）肝功能障礙及衰竭的治療極為困難，病死率甚高，預(yù)后較差。近年來(lái)雖開(kāi)展

了人工肝臟輔助裝置、肝移植等方面的研究，取得了一些進(jìn)展，但尚無(wú)確切的療效,

因此，預(yù)防肝功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展就顯得格外重要。治療肝功能衰竭的一個(gè)重要

條件就是早期治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病情變化、治療效果及時(shí)調(diào)整。（2）在傷后第

一天即應(yīng)開(kāi)始治療,在起病時(shí)肝臟由于缺血就可以有一定程度的損害，此時(shí)就應(yīng)該

注意對(duì)它的治療。給予104葡萄糖液是有效的，同時(shí)應(yīng)該考慮患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持

治療，應(yīng)給予足量的維生素,（3）補(bǔ)充新鮮冷凍血漿，應(yīng)用纖維聯(lián)接蛋白，增加血中

調(diào)理素濃度。（4）在病情必需時(shí)可應(yīng)用人工肝或血漿交換。（5）肝功能障礙及衰竭

的預(yù)防并無(wú)特異的方法，但維持充分的血循環(huán)，供氧、控制感染、保肝藥物，都將

有助于保護(hù)肝功能和預(yù)防肝細(xì)胞的損害,大劑量維生素C對(duì)保肝和清除人體內(nèi)氧自由

基有益。（6）在抗休克治療的基礎(chǔ)上，有效地防治肺、心、腎功能衰竭，同樣也是

預(yù)防肝功能障礙的措施。（7）促進(jìn)氨的代謝，可用精氨酸10~20g/d,或谷氨酸

15?20g/d,配合5%葡萄糖液緩慢靜脈輸入。（8）近年來(lái)臨床已證明輸入支鏈氨基酸

對(duì)肝性昏迷有明顯療效，每口可輸入250?500ml。（9）胰高血糖素-胰島素的應(yīng)用。

它的應(yīng)用對(duì)肝細(xì)胞的壞死具有保護(hù)作用并能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，改善高氨血癥和降

低血漿中的芳香氨基酸的水平。劑量和用法：胰高血糖素lmg與正規(guī)膜島素123加

入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,一般3h滴完，每日1次。

（四）凝血功能障礙及衰竭的防治

（1）凝血功能障礙及衰竭的治療仍然是依照Colimn提出的四原則進(jìn)行:生命支

持措施（維持液體、血量、呼吸、血壓等生命基本參數(shù)正常）、處理原發(fā)?。ūM量消除

引起凝血功能障礙及衰竭的病因）、抗栓（阻斷微血栓形成）與替代治療（補(bǔ)充冷沉淀

物等）。（2）原發(fā)病的治療目前新的學(xué)說(shuō)認(rèn)為凝血過(guò)程分為兩個(gè)階段:首先是啟動(dòng)階

段，這是通過(guò)組織因子途徑（外在途徑）實(shí)現(xiàn)的，由此生成少量凝血酶；然后是放大

階段，即少量凝血酶激活血小板、激活輔因子，通過(guò)內(nèi)在途徑生成足量凝血酶，以完

成正常的凝血過(guò)程。從凝血啟動(dòng)環(huán)節(jié)開(kāi)始開(kāi)辟凝血功能障礙及衰竭診治的新途徑是

一個(gè)有效的方法。大多數(shù)凝血功能隙礙及衰竭的發(fā)生是通過(guò)組織因子途徑引起的，

如敗血癥、內(nèi)毒素或大腸桿菌引起的感染，其關(guān)鍵因素是內(nèi)毒素。治療原發(fā)病是治

療凝血功能障礙及衰竭的主要方面，輕型凝血功能障礙及衰竭在解除病因，加強(qiáng)支

持療法后凝血障礙即可糾正，病情迅速緩解。如細(xì)菌感染應(yīng)及早引流和應(yīng)用抗生素

等。（3）抗血小板粘聚藥物。血小板粘附和凝聚為凝血功能障礙及衰竭發(fā)病原理中的

重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)已知大劑量雙嗜達(dá)莫（潘生丁，400~600mg/d）有抑制血小板粘附

和凝聚作用，阿司匹林能增強(qiáng)雙唏達(dá)莫的抗粘聚效果。前列腺素E1,能防止血小板

聚集并能在損傷血管內(nèi)膜上阻止血栓形成，但由于它有引起血壓下降、必須靜脈滴

注等缺點(diǎn)限制了其臨床應(yīng)用。靜脈滴注低分子右旋糖酎可減低血小板粘附并抑制紅

細(xì)胞凝聚、擴(kuò)充血容量、降低血粘度、疏通毛細(xì)血管、改善微循環(huán)，從而具有抗血

栓形成的功能。一般用量為每日500~1000ml或15ml/Kg體重。劑量過(guò)大可導(dǎo)致出血

和抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。（4）對(duì)于凝血功能障礙及衰竭前期與進(jìn)行期，使用肝素抗

凝是必要的。鑒于低分子肝素生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，出血傾向較標(biāo)準(zhǔn)肝素為低,

所以在防治凝血功能障礙及哀竭中，低分子肝素正日趨取代肝素的應(yīng)用。肝素對(duì)凝

血過(guò)程中的三個(gè)階段均有抑制作用，具有很強(qiáng)的抗凝作用，但對(duì)血管內(nèi)已形成的血

栓不起作用。應(yīng)用肝素的適應(yīng)證:若病因可以及時(shí)去除或疾病本身是短暫的，則不必

應(yīng)用或最多短期應(yīng)用肝索，若病因一時(shí)不能去除，倫為解除血管內(nèi)凝血的對(duì)癥治療,

一般主張應(yīng)用肝素；己證明為凝血功能障礙及衰竭，準(zhǔn)備手術(shù)去除病因，為防止術(shù)

中、術(shù)后促凝物質(zhì)進(jìn)入血液加重凝血功能隙礙及衰竭，也可短期應(yīng)用肝素；若準(zhǔn)備

應(yīng)用纖溶抑制劑或補(bǔ)充凝血物質(zhì)，而又無(wú)足夠把握得知促凝物質(zhì)是否仍在血液中發(fā)

揮作用，也可先給肝素，再給纖溶抑制劑或纖維蛋白原等。此時(shí)，肝素只是少數(shù)幾

次或很短期內(nèi)應(yīng)用。一股說(shuō)來(lái)，亞急性或慢性血管內(nèi)凝血，應(yīng)用肝素效果最好。若

無(wú)血管損傷病變，沒(méi)有新鮮傷口、創(chuàng)面者，合理使用肝素比較安全。若屬急性凝血

功能障礙及衰竭，特別伴有新鮮傷口、創(chuàng)面者，病情及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，肝素的療效

較難判斷，用時(shí)要慎重考慮。肝素的用法:一旦診斷為凝血功能障礙及衰竭，要及早

應(yīng)用肝素，且量要足。首次劑量按0.5?lmg/Kg體重，加入葡萄糖液中靜脈滴注。目

前主張4~6h一次，但每次靜脈滴注前要做試管法凝血時(shí)間，將凝血時(shí)間控制在

20?30min之間，一直用到凝血功能障礙及衰竭檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，原發(fā)病得到控制。

⑸積極防治休克，糾正酸中毒，改善缺氧狀態(tài)，保持和恢復(fù)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的

功能等。（6）AT-HI濃縮劑的應(yīng)用。（7）合成抗凝血酶劑的應(yīng)用。（8）補(bǔ)充凝血因子，

補(bǔ)充維生素K。（9）抗纖溶藥物的應(yīng)用。

（五）營(yíng)養(yǎng)代謝功能障礙及衰竭的防治

（1）對(duì)預(yù)先存在營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)的損傷或手術(shù)患者應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持,腸道完整者可

經(jīng)空腸造口采用要素飲食。（2）必需時(shí)，采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)經(jīng)中心靜脈予以標(biāo)

準(zhǔn)的代謝營(yíng)養(yǎng)支持治療。（3）根據(jù)患者狀況、體重、白蛋白和血清鐵蛋白水平評(píng)價(jià)患

者的營(yíng)養(yǎng)水平，以選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方法。（4）由于正常的熱能代謝與三大營(yíng)養(yǎng)素

的代謝及其代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)發(fā)生異常變化，使體內(nèi)肌肉-肝臟-脂肪組織的循環(huán)發(fā)生

障礙，進(jìn)一步影響到神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)。多器官功能障礙及衰竭時(shí)最明顯的變化是:

蛋白質(zhì)分解增加和合成減少，造成明顯的負(fù)氮平衡，葡萄糖、丙酮酸、乳酸的循環(huán)和

游離脂肪酸的循環(huán)都發(fā)生一系列的重大變化。所以多器官功能障礙及衰竭時(shí),采用一

切支持各器官功能的措施非常重要。（6）在制定營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)，必須因人因病而異，

總的原則是抓住主要矛盾，兼顧其他。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè),要根據(jù)

不同器官的功能衰竭來(lái)調(diào)整各營(yíng)養(yǎng)素的成分，做到既能滿(mǎn)足蛋白質(zhì)、熱量、維生素

等全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要，又盡可能地減少營(yíng)養(yǎng)支持所產(chǎn)生的并發(fā)癥。

（六）心功能障礙及衰竭的防治

（1）當(dāng)組織血流灌注不足而出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，心肌收縮力及血管對(duì)兒茶酚胺

的反應(yīng)降低。另外，低血壓（尤其是舒張壓降低）使冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌收縮力減

弱，心輸出量也降低。所以維持有效的血容量極為重要，應(yīng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺鍥入

壓、心排出量、中心靜脈壓、心律、周?chē)鷦?dòng)脈壓等。另外器官血流減少、器官間血

流分布異常、靜脈壓升高為多器官哀竭的共有基礎(chǔ)，因此對(duì)循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行

監(jiān)測(cè)十分重要。（2）迅速、足夠補(bǔ)充血容量。如CVP偏低，證明有低血容量存在，須

迅速以膠體和晶體液補(bǔ)充之，若血細(xì)胞壓積低于0.30,還須補(bǔ)充全血。（3）早期使用

正性肌力藥物，如多巴胺、異丙腎上腺素、腎上腺素、多巴酚丁胺等。當(dāng)血容量補(bǔ)

充、靜脈壓升高后仍不能產(chǎn)生正常的循環(huán)時(shí)，提示容量補(bǔ)充已足夠，須用正性肌力藥

物改善心肌收縮力，增加心排出量。（4）適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，防止液體過(guò)多。老年患者

宜用擴(kuò)冠藥、白蛋白、新鮮血漿，不僅補(bǔ)充了血容量，還有利于增加心搏量，而且

對(duì)維持血漿膠體滲透壓，防止肺水腫有好處。（5）必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏以增

加舒張期心臟的血液供應(yīng)。（6）適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)激素，尤其在膿毒癥休克時(shí)，注意急性

腎上腺皮質(zhì)功能不全的可能。（7）洋地黃和中藥人參、黃芭等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效。

（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙及衰竭的防治

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的衰竭多繼發(fā)于呼吸及循環(huán)衰竭,常表現(xiàn)為大腦缺氧或腦水腫

癥狀，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)嚴(yán)重的抑制狀態(tài)。給予吸氧治療。（2）降低顱內(nèi)壓，減輕

腦水腫，可用滲透性利尿劑甘露醇及腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等。（3）頭部物理降

溫,以降低耗氧量及基礎(chǔ)代謝率。（4）高壓氧治療。臨床已證明，2.5~3atm

（latm=L01Xl（）5pa）氧吸入在一定程度上可以控制高顱壓和腦水腫，對(duì)缺氧引起的

腦衰尤為適用。

（呂瑞娟李瑞建）

第四章血?dú)夥治?/p>

第一節(jié)血?dú)夥治龅闹笜?biāo)和正常值

1.動(dòng)脈血氧分壓（Pa（h）

指物理溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。在38℃時(shí)，每0.1333kPa分壓溶

解0.003ml氧，在正常肺泡氣氧分壓下，每100nli血溶解0.3ml氧。由于氧解離曲線(xiàn)

的特點(diǎn)，作為缺氧的指標(biāo)，Pa02遠(yuǎn)較血氧飽和度敏感。PaO2和年齡有明顯關(guān)系，

正常人Pa（h隨年齡的增加而下降,Pa02=93.94-0.147X年齡（歲）。有人提出PaOz

與體位亦有一定關(guān)系。仰臥位Pa（h=103.6-0.22X年齡（歲），坐位

PaO2=103.62-0.268X年齡（歲）。

PaCh用來(lái)判斷有無(wú)低02血癥及低02血癥分級(jí)最住標(biāo)準(zhǔn)。Pa0290?lOOmmHg或在年

齡預(yù)計(jì)值以上為正常，低于此值即為低。2血癥，低。2血癥多采用以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：

Pa（h介于90mmHg或年齡預(yù)計(jì)值~60mliiHg,為輕度低。2血癥，臨床上一般不需氧

療；

Pa（）2介于60mmHg?40mmHg,為中度低O2血癥，臨床上應(yīng)氧療;

PaO2介于40mmHg~2DmmHg,為重度低O2血癥，臨床上應(yīng)加強(qiáng)氧療；

Pa02<20mmHg,大陋皮質(zhì)灰質(zhì)細(xì)胞不能從血流中攝取O2,生命將會(huì)停止。

Pa02除作為低02血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)外，也可以間接作為酸堿失衡的診斷指標(biāo)。

2.PH值

表示血液中H'濃度的指標(biāo)。正常人動(dòng)脈血PH值為7.40±0.05,高于此值，表示

有堿中毒；低于此值，表示有酸中毒。

但血液的PH值