兒童膿毒性休克管理專家共識詳細解讀2026一、背景與更新要點流行病學(xué)重要性全球5歲以下兒童死亡首位原因（占36.7%），PICU病死率18.3%-27.6%。更新驅(qū)動因素：2024年國際新診斷標準（Phoenix評分）、血流動力學(xué)治療優(yōu)化、器官支持進展。共識修訂方法德爾菲法形成22條推薦意見（33位專家評分，強度≥7.0分納入）。證據(jù)來源：2015-2024年P(guān)ubMed/Medline/中文數(shù)據(jù)庫，排除病例報告。二、定義與診斷標準（2024新標準）核心概念膿毒癥：感染→宿主反應(yīng)失調(diào)→危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克：膿毒癥+心血管功能障礙（Phoenix心血管評分≥1分）。淘汰舊概念：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、嚴重膿毒癥。診斷工具心率增快、CRT>2s、皮膚花紋、意識改變（嗜睡/煩躁）、尿量↓、乳酸>2mmol/L。膿毒癥：疑似感染+PSS≥2分。膿毒性休克：膿毒癥+PSS心血管評分≥1分。Phoenix膿毒癥評分（PSS）：早期識別標志：三、抗感染與感染源控制推薦意見1：病原學(xué)標本留?。?.00分）操作要點：抗生素使用前采集雙部位血培養(yǎng)+感染灶標本（痰/胸腹水/腦脊液等）。特殊技術(shù)：常規(guī)檢測陰性/治療無效時，采用病原微生物二代測序。禁忌：不可因采樣延誤抗生素治療。推薦意見2：抗感染與病灶清除（8.79分）時間窗：診斷后1小時內(nèi)靜脈給予經(jīng)驗性抗生素。藥物選擇：覆蓋當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡w，結(jié)合感染部位/宿主因素（如免疫抑制者覆蓋耐藥菌）。降階梯：病原明確后改用敏感窄譜藥物。感染源控制：24小時內(nèi)完成清創(chuàng)/引流/去除感染裝置。四、血流動力學(xué)管理（一）液體復(fù)蘇推薦意見3：復(fù)蘇方案（8.70分）單次劑量：10-20ml/kg，5-20分鐘輸注（心肺功能障礙者減速）。首小時總量：≤40-60ml/kg，每次輸注后評估容量狀態(tài)及心肺功能。禁忌：肺損傷/心功能不全者需謹慎。推薦意見4：容量評估（8.58分）容量反應(yīng)性：每搏輸出量變異度、被動抬腿試驗、小劑量液體負荷試驗。容量耐受性：右心耐受差：CVP>12mmHg、右心擴大（超聲靜脈充盈評分）。左心耐受差：血管外肺水腫、心舒縮功能障礙（床旁超聲評估）。無設(shè)備時：監(jiān)測新發(fā)肺水腫/肝腫大→停復(fù)蘇并利尿。推薦意見5：液體選擇（8.27分）首選：平衡晶體液（降低AKI及高氯血癥風(fēng)險）。白蛋白指征：晶體復(fù)蘇后仍低血壓或合并低蛋白血癥（4%-5%白蛋白）。禁用：人工膠體（增加AKI風(fēng)險）。（二）血管活性藥物推薦意見6：啟用時機（8.70分）充分液體復(fù)蘇后仍低血壓/低灌注時早期使用。推薦意見7：藥物選擇（8.58分）休克類型一線藥物二線/聯(lián)合方案高排低阻型去甲腎上腺素-低排高阻型腎上腺素-低排低阻型去甲腎上腺素+腎上腺素血管加壓素（難治性休克）心功能不全相關(guān)低心排-多巴酚丁胺/米力農(nóng)/左西孟旦血管加壓素：限于兒童難治性休克（可能增加缺血風(fēng)險）。正性肌力藥：不改善病死率，僅作二線。（三）血流動力學(xué)監(jiān)測（推薦意見8：8.67分）基礎(chǔ)監(jiān)測：心率/血壓/CRT/尿量/乳酸（目標：CRT<2s，尿量>1ml/kg/h，乳酸正常化）。高級監(jiān)測（有條件時）：目標值：MAP≥年齡P50、灌注壓=55+1.5×年齡(mmHg)、心指數(shù)3.3-6.0L/(min·m2)。指標：中心靜脈血氧飽和度>70%、(中心靜脈-動脈)CO?分壓差<6mmHg。五、器官功能支持呼吸支持推薦意見9：早期呼吸支持（8.27分）伴呼吸困難者：首選經(jīng)鼻高流量氧療/無創(chuàng)通氣，無效時及早插管。推薦意見10：ARDS管理（8.82分）按《兒童ARDS指南（第二版）》執(zhí)行，肺保護通氣策略：SpO?目標：輕中度92%-97%，重度可接受<92%（避免SpO?>97%或長時間<88%）。腎臟支持推薦意見11：RRT指征（8.85分）液體過負荷或利尿劑無效的AKI（延遲RRT增加死亡風(fēng)險）。不推薦：高容量血液濾過（無生存獲益）。其他器官支持推薦意見12：血漿置換（7.88分）不常規(guī)推薦（無降低病死率證據(jù)），僅考慮內(nèi)皮損傷致凝血異常者。推薦意見13：ECMO挽救治療（8.03分）指征：充分復(fù)蘇+升壓藥后仍收縮壓<50mmHg、乳酸持續(xù)↑、尿量<1ml/(kg·h)。禁忌：血管麻痹性休克/肺炎鏈球菌休克（病死率80%）。推薦意見14：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（8.30分）目標：器官不穩(wěn)定→深鎮(zhèn)靜；穩(wěn)定→淺鎮(zhèn)靜（避免交感抑制導(dǎo)致低血壓）。六、凝血管理與干預(yù)推薦意見15：動態(tài)監(jiān)測（8.76分）監(jiān)測指標：傳統(tǒng)凝血功能+新型標志物（血栓彈力圖、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白等）。推薦意見16：抗凝時機（8.42分）依據(jù)凝血狀態(tài)（早期高凝→晚期低凝）個體化決策，評估出血/血栓風(fēng)險。七、免疫、內(nèi)分泌、營養(yǎng)與輸血免疫調(diào)節(jié)推薦意見17：糖皮質(zhì)激素（GC）（8.36分）指征：充分復(fù)蘇+升壓藥后仍不穩(wěn)定，或合并腎上腺疾病/近期使用依托咪酯。方案：氫化可的松2mg/kg→1mg/kgq6h（≤7天），血流動力學(xué)穩(wěn)定者停用。推薦意見18：IVIG（8.27分）不常規(guī)推薦！僅用于原發(fā)性免疫缺陷（IgG<2g/L）或特定繼發(fā)性免疫缺陷。代謝與營養(yǎng)推薦意見19：血糖控制（8.33分）目標：7.8-11.1mmol/L（嚴格控制增加低血糖風(fēng)險）。推薦意見20：甲狀腺功能（8.21分）合并非甲狀腺疾病綜合征（NTIS）時不推薦左旋甲狀腺素替代推薦意見21：腸內(nèi)營養(yǎng)（8.85分）早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)：血流灌注穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動（血管活性藥物非禁忌）。策略：允許性低熱量喂養(yǎng)（降低病死率及住院時間）。輸血策略（推薦意見22：8.42分）臨床情境推薦策略血流動力學(xué)穩(wěn)定限制性輸血（Hb<70g/L）血流動力學(xué)不穩(wěn)定無明確閾值（個體化評估）血小板減少無出血不預(yù)防性