重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展

現(xiàn)況:

重型顱腦損傷患者致死率、致殘率非常高,其救治目前仍是神經外科難題.當保守治療不能緩解顱腦損傷造成de顱內壓升高或腦腫脹時,去骨瓣減壓手術（decompressivecraniectomy,DC)被認為是治療難治性顱內高壓de最后手段.2重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展DCde分類性質患者狀況手術目deⅠ期預防性減壓手術可能發(fā)生顱內壓增高者根據(jù)術前影像和/或術中所見,經驗性地采取de預防性治療Ⅱ期治療性減壓手術經最大限度內科治療無效de頑固性顱內壓增高者控制已經發(fā)生de頑固性顱內壓增高3重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展

對于重型顱腦損傷患者,是早期積極采用Ⅰ期DC,還是根據(jù)顱內壓監(jiān)測結果行Ⅱ期DC治療,目前還存在爭議,需要更多de臨床研究來評估.4重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展一基礎研究Zweckberger等將腦皮層挫傷大鼠分成兩組,兩組基本治療相同,但一組加行去骨瓣減壓術,另一組不行減壓術.5重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展未減壓de實驗性腦損傷

腦體積變化圖與傷后立即測量（零h）de數(shù)據(jù)比較,損傷在傷后二四h導致腦組織體積超過原始體積de六零%6重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展未減壓de實驗性腦損傷大鼠

腦水腫形成趨勢圖挫傷區(qū)腦容積和含水量de增加主要在傷后一二h內,一二～二四h增加幅度較小7重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展大鼠腦挫傷后腦體積de變化減壓組動物在傷后二四h腦挫傷部位體積變化不大未減壓組動物腦體積增大明顯8重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展實驗性腦損傷后de治療時間窗減壓組動物分別在傷后一h、三h、八h行手術減壓,但只有傷后一-三h手術組顯示出抑制繼發(fā)性損傷de結果9重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展動物實驗結論動物實驗研究證實:DC可防治重型顱腦損傷后de嚴重腦水腫及顱內壓增高并改善神經功能及預后.10重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二手術時機及適應癥二.一手術時機一.時間標準二.顱內壓標準二.二適應癥二.三禁忌癥11重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展時間手術時間選擇是決定去骨瓣減壓術療效de關鍵因素之一,目前有三種觀點:一.一般認為早期進行可取得最好de效果,多數(shù)學者強調去骨瓣減壓術應該在傷后二四～四八小時之內進行,超過四八小時易出現(xiàn)不可逆性中樞神經功能損害,療效較差.二.有學者持有不同意見,Albanese等對比研究早期手術(<二四h)和晚期手術(>二四h)對預后de影響,發(fā)現(xiàn)兩組預后差異無統(tǒng)計學意義.三.Jagannathan等研究二三例去大骨瓣減壓de兒童患者,生存患者中七零％與手術時間無關,認為手術時機應遵循個體化原則,綜合考慮各方面因素.12重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展顱內壓顱內壓（ICP）監(jiān)測能客觀反映顱內壓力,對腦腫脹de診斷優(yōu)于臨床表現(xiàn),應成為選擇手術時機de主要依據(jù).但目前對于ICPde閾值分歧也較大.二零零三年MeierU等研究認為在非手術治療過程中出現(xiàn)腦疝癥狀、ICP持續(xù)超過三零mmHg或者峰值超過四零mmHg、CPP小于七零mmHgde情況下即應緊急行手術減壓.二零零六年skoglund等認為經規(guī)范化神經監(jiān)護處理仍不能維持顱內壓<二零mmHg和腦灌注壓>六零mmHg即應手術.對于小兒,二零零三年Ruf等報告ICP大于二零mmHg超過三零min即應手術.13重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二.二適應癥Morgalla等（二零零八）報告de指征為:(一)保守治療顱內壓持續(xù)>三零mmHg(腦灌注壓<五零mmHg)無法控制；(二)TCD提示患者狀態(tài)惡化,僅有收縮期粗流或收縮期峰波；(三)不伴有嚴重合并傷；(四)年齡<六零歲.Skoglund等（二零零六）報告de手術指征為:(一)經規(guī)范化神經監(jiān)護處理仍不能維持顱內壓和腦灌注壓在理想狀態(tài)(顱內壓<二零mmHg,腦灌注壓>六零mmHg)；(二)傷后立即出現(xiàn)急性神經狀態(tài)惡化,而CT掃描為彌漫性腦水腫且無占位性出血.Salvatore等（二零零八）認為DC聯(lián)合鉤回切除內減壓治療蕈型顱腦損傷de指征為:(一)有急性或進展性顱內壓增高伴天幕裂孔疝；(二)CT掃描有天幕裂孔疝,如中腦受壓和移位、橋前池閉塞、對側顳角擴大；(三)GCS為三～八分.DC作為一種急救手術,在重型顱腦損傷救治中確實發(fā)揮了重要de作用,但并非所有重型顱腦損傷都要行DC,只有嚴格把握其適應癥才能更好發(fā)揮DCde作用.14重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二.三禁忌癥DC作為治療頑固性高顱壓de可選擇de方法之一,并非適合所有傷者.大多數(shù)學者認為下列情況應視為DCde禁忌癥:

一.雙側瞳孔散大、對光反射消失二.GCS三分

三.腦干損傷或者嚴重彌漫性軸索損傷者15重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三手術方式de變化目前采用de去骨瓣減壓術在側別de選擇、顱骨去除de部位和范圍、硬腦膜de處理方式等方面存在很大de差異.16重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.一側別de選擇——單側還是雙側?

雙側減壓——同時還是分期手術?多數(shù)學者認為單側DC適用于CT顯示腦腫脹主要位于一側大腦半球、中線結構向對側偏移者.

雙側DC則適用于雙側大腦半球彌漫性腦腫脹、中線結構無明顯偏移者,且一次行雙側減壓手術de患者預后較分次手術de患者好.雙側減壓骨窗CT三維重建圖17重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.二顱骨去除de部位和范圍三.二.一傳統(tǒng)開顱術三.二.二大骨瓣減壓

標準外傷大骨瓣

雙額部骨瓣

半顱去骨瓣減壓三.二.三雙枕部骨瓣減壓18重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.二.一傳統(tǒng)開顱術傳統(tǒng)開顱術屬于小骨窗開顱,骨窗部位由挫裂傷和血腫de部位決定,清除血腫和壞死腦組織,去除骨瓣,減壓程度十分有限.另外由于骨窗位置不夠低,特別是沒有有效咬除蝶骨嵴中外側,易造成外側裂靜脈回流障礙,使腦灌注壓降低,腦缺血缺氧,引起廣泛腦腫脹,可加重繼發(fā)性腦損害.19重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展環(huán)鋸術及顳肌下減壓術最先由Kocher倡導de環(huán)鋸術及顳肌下減壓術de療效并不令人十分滿意,單側額部、顳部、頂部及枕部去骨瓣減壓術de臨床應用亦較少.20重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展傳統(tǒng)有限de骨瓣減壓腦de蕈狀膨出21重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展一標準外傷大骨瓣減壓術臨床最常用de術式為標準外傷大骨瓣減壓術:取額顳頂大問號式切口,頭皮切口起自顴弓平面耳屏前l(fā)cm,在耳輪上弧形向后至顳后部,再向上跨過頂后部轉向前,止于額部中線發(fā)際內.先于顳骨鱗部鉆孔后,再行額顳頂大骨瓣開顱(一二cm×l五cm左右),咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴de外一/三骨質.這是目前比較受到認可de手術方式,適用于單側腦腫脹,可以獲得最大de減壓空間.22重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展標準外傷大骨瓣減壓術標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨三維重建圖改良de大骨瓣減壓骨窗圖切口起自中線旁三cm

發(fā)際處,向后呈弧形在同側頂結節(jié)前轉向顳部,止于顴弓中點.骨窗下界平顴弓,咬平蝶骨嵴,充分暴露中顱凹底.骨窗面積約一零cm×(一零～一二)cm.23重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展誤區(qū):未能充分減壓de大骨瓣24重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二雙額部去骨瓣減壓術方法:跨中線大冠狀切口,起止于雙側耳屏前發(fā)際內.骨瓣后緣為冠狀縫后三～五cm,前緣與前顱窩底平行.兩側額骨瓣同時取下減壓.25重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展雙額去骨瓣減壓術示意圖可切開大腦鐮以利于腫脹腦組織向前方減壓.也有學者主張兩側額骨瓣開顱而保留矢狀竇上面骨橋,避免靜脈竇損傷de同時,有利于硬腦膜懸吊后壓迫止血.26重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展雙額去骨瓣減壓術示意圖27重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三半顱去骨瓣減壓

方法基本同標準外傷大骨瓣,若切口繞過耳輪向后至枕部再轉向上,達中線后向前至額部發(fā)際內,可顯露一側大腦半球,即為半顱DC.28重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.二.三雙枕部骨瓣減壓Stefini等二零零七年報告l例巨大de胼胝體壓部血腫導致de彌漫性腦腫脹及難治性顱內壓增高病例,應用雙枕部DC和增大de硬腦膜成形治療成功.右側:頭皮切口左側:顱骨鉆孔處29重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展雙枕部骨瓣減壓de優(yōu)點與雙額部DC比較,其優(yōu)點有:(一)避免了額竇開放后腦脊液漏和顱內感染危險；(二)上矢狀竇后一/三,無來自皮層de橋靜脈回流,硬腦膜切開后腫脹de腦組織外膨不會引起靜脈牽拉損傷；(三)術后患者仰臥狀態(tài),借助重力de作用,更有利于腦組織de減壓.對于血腫偏后de患者,這種術式較雙額部DC可更快、更有效地降低顱內壓.30重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.三硬腦膜處理三.三.一是否切開有單純去除骨瓣減壓或者硬腦膜部分切開取得了較好療效de報道.但多數(shù)學者認為,此種術式雖在兒童患者中可能有效,但不推薦在成人中使用.因硬腦膜缺乏足夠de彈性,故硬腦膜切開后才能最大限度降低顱內壓.對于已經發(fā)生腦疝de患者,有時還需要進行大腦鐮和小腦幕de切開,才能有效解除對腦干de壓迫.31重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.三.二硬腦膜切開方式一.沿額底、蝶骨嵴和顳底方向行基底部硬腦膜“U”形切開.32重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展硬腦膜放射狀切開二.應用標準外傷大骨瓣減壓者,可以放射狀切開硬腦膜.33重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展切開大腦鐮三.雙額DC時,垂直于中線切開雙側硬腦膜,至中線縫扎矢狀竇后將大腦鐮切開,這樣可使腦組織向前擴張,并有利于雙側壓力de平衡.34重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展“十”字切開四.雙額DC也可采用雙額部分別“十”字切開減壓方法,可以省去對矢狀竇de處理.35重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展網狀切開五.硬腦膜網狀切開Citerio等在重型顱腦損傷患者開顱術中應用硬腦膜網狀切開,認為硬腦膜網狀切開技術有助于降低術中急性腦膨出,減少術后并發(fā)癥.36重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.三.三硬腦膜減張縫合普遍認為切開硬腦膜以及行硬腦膜減張擴大縫合是最有效de減壓方法,不影響減壓效果,而且可以減少術后并發(fā)癥.一般主張取顳肌筋膜、帽狀腱膜、顱骨膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合.37重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展建立血管通道方法de效果這種手術方式可以保護腦組織動脈供血和靜脈引流,從而提高了手術療效.39重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展四手術效果評價去骨瓣減壓de作用:阻斷腦水腫、腦腫脹de惡性循環(huán)de中間環(huán)節(jié),降低顱內壓,改善腦血流及氧供,從而改善預后.40重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展四.一顱內壓變化Weiner等回顧性分析一零個嚴重de外傷性腦損傷病人,平均入院后二.八天行DC.發(fā)現(xiàn)DC術后ICP立刻減少七.八六mmHg,故認為在病人de臨床過程中,DC應該被早期施行,尤其是在治療強度水平和顱內壓增加時.Bao等報告三l例TBI患者術前顱內壓為(三七.七±六.四)mmHg,行DC后顱內壓立即降至(二七.四±七.二)mmHg(P<零.零五),當切開硬腦膜后顱內壓降至(一一.二±七.一)mmHg,術后第l、三、七天顱內壓為(一六.三±五.九)mmHg、(一七.四±六.三)mmHg、(一五.九±四.六)mmHg.并且對彌漫性腦腫脹、腦水腫出現(xiàn)頑固性顱內壓增高時,使用雙側DC降低顱內壓更為有效.以上資料均表明DC對抑制重型顱腦損傷后顱內壓升高是有肯定療效de.41重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展減壓前后ICP及CPP持續(xù)變化圖42重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展ICP降低與骨瓣面積de關系Skoglund等研究發(fā)現(xiàn):減壓窗大小與顱內壓降低程度呈正相關,減壓窗越大,顱內壓下降越明顯.43重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展四.二對腦血流、腦氧代謝及腦溫de影響有學者應用對比增強超聲比較去骨瓣術前術后de腦血流,證實術后腦血流立即增加了三倍左右,術后第一天更為明顯,持續(xù)至術后第二天.徐震等通過研究也發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓可以增加患者de腦血流量；在對年齡分層后發(fā)現(xiàn)增加五零歲以下患者腦氧代謝,但是五零歲以上患者de腦氧代謝卻是減少de.44重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展DC對顱內壓、腦血流及腦氧代謝de影響45重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展DC后頭顱熱交換示意圖46重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展骨瓣減壓組腦溫de降低即使升高一℃,對于機體都可以產生有害de病理反應.相對于中心體溫,骨瓣減壓組腦溫de降低更為顯著,這對于患者de恢復是有利de.47重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展四.三對于預后de影響一.多數(shù)研究證明DC比其他保守治療更有效,降壓是迅速和持久de,能夠減少重癥監(jiān)護時間,減少病人死亡率,提高神經功能恢復.二.在歐洲,雖然在兒童中可降低死亡率和不良預后,但不支持在成年TBI患者顱內壓升高時常規(guī)行減壓手術,認為此舉并不能改善成年患者de不良預后.三.Lemcke等報告行DCde一三一例TBI患者,四八％在住院期死亡,二l％出院時為植物狀態(tài),二四％出院時為重殘.減壓后四九個月時,六八％患者死亡或處于植物狀態(tài),他們de結論是TBI后行DC無益.結論不一致de原因:一.各個研究多為回顧性de

二.研究條件和標準不能嚴格控制48重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展五并發(fā)癥及防治在死亡率降低后,部分生存者常合并較多de并發(fā)癥.這些并發(fā)癥主要與術后顱骨缺損、顱腔剛性容積改變所致腦組織、腦脊液動力學改變有關.因此,術中應根據(jù)不同情況,通過設計合適大小de切除范圍和聯(lián)合硬腦膜減張縫合、術后盡早顱骨修補等,以減少并發(fā)癥de發(fā)生.去骨瓣減壓術只能在常規(guī)de非手術治療難以控制de顱內壓增高情況下作為一種二線治療手段使用,不是預防腦水腫及顱內壓增高de常規(guī)手術,應嚴格掌握適應證,以達到最佳手術效果.49重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展六展望去骨瓣減壓術方法相對簡單,容易推廣,具有很大de應用前景,但是其標準不一,故急需多中心前瞻性隨機對照臨床研究來指導臨床工作.現(xiàn)在有兩項正在進行de隨機對照試驗,歐洲RESCUE和澳大利亞deDECRA研究結果可望科學評價DCde作用,從而制定一個明確清晰de診療指南,以幫助臨床醫(yī)師做出更為合理、科學de臨床決策.50重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展Thanks!51重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展

現(xiàn)況:

重型顱腦損傷患者致死率、致殘率非常高,其救治目前仍是神經外科難題.當保守治療不能緩解顱腦損傷造成de顱內壓升高或腦腫脹時,去骨瓣減壓手術（decompressivecraniectomy,DC)被認為是治療難治性顱內高壓de最后手段.53重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展DCde分類性質患者狀況手術目deⅠ期預防性減壓手術可能發(fā)生顱內壓增高者根據(jù)術前影像和/或術中所見,經驗性地采取de預防性治療Ⅱ期治療性減壓手術經最大限度內科治療無效de頑固性顱內壓增高者控制已經發(fā)生de頑固性顱內壓增高54重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展

對于重型顱腦損傷患者,是早期積極采用Ⅰ期DC,還是根據(jù)顱內壓監(jiān)測結果行Ⅱ期DC治療,目前還存在爭議,需要更多de臨床研究來評估.55重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展一基礎研究Zweckberger等將腦皮層挫傷大鼠分成兩組,兩組基本治療相同,但一組加行去骨瓣減壓術,另一組不行減壓術.56重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展未減壓de實驗性腦損傷

腦體積變化圖與傷后立即測量（零h）de數(shù)據(jù)比較,損傷在傷后二四h導致腦組織體積超過原始體積de六零%57重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展未減壓de實驗性腦損傷大鼠

腦水腫形成趨勢圖挫傷區(qū)腦容積和含水量de增加主要在傷后一二h內,一二～二四h增加幅度較小58重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展大鼠腦挫傷后腦體積de變化減壓組動物在傷后二四h腦挫傷部位體積變化不大未減壓組動物腦體積增大明顯59重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展實驗性腦損傷后de治療時間窗減壓組動物分別在傷后一h、三h、八h行手術減壓,但只有傷后一-三h手術組顯示出抑制繼發(fā)性損傷de結果60重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展動物實驗結論動物實驗研究證實:DC可防治重型顱腦損傷后de嚴重腦水腫及顱內壓增高并改善神經功能及預后.61重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二手術時機及適應癥二.一手術時機一.時間標準二.顱內壓標準二.二適應癥二.三禁忌癥62重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展時間手術時間選擇是決定去骨瓣減壓術療效de關鍵因素之一,目前有三種觀點:一.一般認為早期進行可取得最好de效果,多數(shù)學者強調去骨瓣減壓術應該在傷后二四～四八小時之內進行,超過四八小時易出現(xiàn)不可逆性中樞神經功能損害,療效較差.二.有學者持有不同意見,Albanese等對比研究早期手術(<二四h)和晚期手術(>二四h)對預后de影響,發(fā)現(xiàn)兩組預后差異無統(tǒng)計學意義.三.Jagannathan等研究二三例去大骨瓣減壓de兒童患者,生存患者中七零％與手術時間無關,認為手術時機應遵循個體化原則,綜合考慮各方面因素.63重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展顱內壓顱內壓（ICP）監(jiān)測能客觀反映顱內壓力,對腦腫脹de診斷優(yōu)于臨床表現(xiàn),應成為選擇手術時機de主要依據(jù).但目前對于ICPde閾值分歧也較大.二零零三年MeierU等研究認為在非手術治療過程中出現(xiàn)腦疝癥狀、ICP持續(xù)超過三零mmHg或者峰值超過四零mmHg、CPP小于七零mmHgde情況下即應緊急行手術減壓.二零零六年skoglund等認為經規(guī)范化神經監(jiān)護處理仍不能維持顱內壓<二零mmHg和腦灌注壓>六零mmHg即應手術.對于小兒,二零零三年Ruf等報告ICP大于二零mmHg超過三零min即應手術.64重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二.二適應癥Morgalla等（二零零八）報告de指征為:(一)保守治療顱內壓持續(xù)>三零mmHg(腦灌注壓<五零mmHg)無法控制；(二)TCD提示患者狀態(tài)惡化,僅有收縮期粗流或收縮期峰波；(三)不伴有嚴重合并傷；(四)年齡<六零歲.Skoglund等（二零零六）報告de手術指征為:(一)經規(guī)范化神經監(jiān)護處理仍不能維持顱內壓和腦灌注壓在理想狀態(tài)(顱內壓<二零mmHg,腦灌注壓>六零mmHg)；(二)傷后立即出現(xiàn)急性神經狀態(tài)惡化,而CT掃描為彌漫性腦水腫且無占位性出血.Salvatore等（二零零八）認為DC聯(lián)合鉤回切除內減壓治療蕈型顱腦損傷de指征為:(一)有急性或進展性顱內壓增高伴天幕裂孔疝；(二)CT掃描有天幕裂孔疝,如中腦受壓和移位、橋前池閉塞、對側顳角擴大；(三)GCS為三～八分.DC作為一種急救手術,在重型顱腦損傷救治中確實發(fā)揮了重要de作用,但并非所有重型顱腦損傷都要行DC,只有嚴格把握其適應癥才能更好發(fā)揮DCde作用.65重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二.三禁忌癥DC作為治療頑固性高顱壓de可選擇de方法之一,并非適合所有傷者.大多數(shù)學者認為下列情況應視為DCde禁忌癥:

一.雙側瞳孔散大、對光反射消失二.GCS三分

三.腦干損傷或者嚴重彌漫性軸索損傷者66重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三手術方式de變化目前采用de去骨瓣減壓術在側別de選擇、顱骨去除de部位和范圍、硬腦膜de處理方式等方面存在很大de差異.67重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.一側別de選擇——單側還是雙側?

雙側減壓——同時還是分期手術?多數(shù)學者認為單側DC適用于CT顯示腦腫脹主要位于一側大腦半球、中線結構向對側偏移者.

雙側DC則適用于雙側大腦半球彌漫性腦腫脹、中線結構無明顯偏移者,且一次行雙側減壓手術de患者預后較分次手術de患者好.雙側減壓骨窗CT三維重建圖68重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.二顱骨去除de部位和范圍三.二.一傳統(tǒng)開顱術三.二.二大骨瓣減壓

標準外傷大骨瓣

雙額部骨瓣

半顱去骨瓣減壓三.二.三雙枕部骨瓣減壓69重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.二.一傳統(tǒng)開顱術傳統(tǒng)開顱術屬于小骨窗開顱,骨窗部位由挫裂傷和血腫de部位決定,清除血腫和壞死腦組織,去除骨瓣,減壓程度十分有限.另外由于骨窗位置不夠低,特別是沒有有效咬除蝶骨嵴中外側,易造成外側裂靜脈回流障礙,使腦灌注壓降低,腦缺血缺氧,引起廣泛腦腫脹,可加重繼發(fā)性腦損害.70重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展環(huán)鋸術及顳肌下減壓術最先由Kocher倡導de環(huán)鋸術及顳肌下減壓術de療效并不令人十分滿意,單側額部、顳部、頂部及枕部去骨瓣減壓術de臨床應用亦較少.71重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展傳統(tǒng)有限de骨瓣減壓腦de蕈狀膨出72重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展一標準外傷大骨瓣減壓術臨床最常用de術式為標準外傷大骨瓣減壓術:取額顳頂大問號式切口,頭皮切口起自顴弓平面耳屏前l(fā)cm,在耳輪上弧形向后至顳后部,再向上跨過頂后部轉向前,止于額部中線發(fā)際內.先于顳骨鱗部鉆孔后,再行額顳頂大骨瓣開顱(一二cm×l五cm左右),咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴de外一/三骨質.這是目前比較受到認可de手術方式,適用于單側腦腫脹,可以獲得最大de減壓空間.73重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展標準外傷大骨瓣減壓術標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨三維重建圖改良de大骨瓣減壓骨窗圖切口起自中線旁三cm

發(fā)際處,向后呈弧形在同側頂結節(jié)前轉向顳部,止于顴弓中點.骨窗下界平顴弓,咬平蝶骨嵴,充分暴露中顱凹底.骨窗面積約一零cm×(一零～一二)cm.74重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展誤區(qū):未能充分減壓de大骨瓣75重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展二雙額部去骨瓣減壓術方法:跨中線大冠狀切口,起止于雙側耳屏前發(fā)際內.骨瓣后緣為冠狀縫后三～五cm,前緣與前顱窩底平行.兩側額骨瓣同時取下減壓.76重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展雙額去骨瓣減壓術示意圖可切開大腦鐮以利于腫脹腦組織向前方減壓.也有學者主張兩側額骨瓣開顱而保留矢狀竇上面骨橋,避免靜脈竇損傷de同時,有利于硬腦膜懸吊后壓迫止血.77重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展雙額去骨瓣減壓術示意圖78重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三半顱去骨瓣減壓

方法基本同標準外傷大骨瓣,若切口繞過耳輪向后至枕部再轉向上,達中線后向前至額部發(fā)際內,可顯露一側大腦半球,即為半顱DC.79重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.二.三雙枕部骨瓣減壓Stefini等二零零七年報告l例巨大de胼胝體壓部血腫導致de彌漫性腦腫脹及難治性顱內壓增高病例,應用雙枕部DC和增大de硬腦膜成形治療成功.右側:頭皮切口左側:顱骨鉆孔處80重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展雙枕部骨瓣減壓de優(yōu)點與雙額部DC比較,其優(yōu)點有:(一)避免了額竇開放后腦脊液漏和顱內感染危險；(二)上矢狀竇后一/三,無來自皮層de橋靜脈回流,硬腦膜切開后腫脹de腦組織外膨不會引起靜脈牽拉損傷；(三)術后患者仰臥狀態(tài),借助重力de作用,更有利于腦組織de減壓.對于血腫偏后de患者,這種術式較雙額部DC可更快、更有效地降低顱內壓.81重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.三硬腦膜處理三.三.一是否切開有單純去除骨瓣減壓或者硬腦膜部分切開取得了較好療效de報道.但多數(shù)學者認為,此種術式雖在兒童患者中可能有效,但不推薦在成人中使用.因硬腦膜缺乏足夠de彈性,故硬腦膜切開后才能最大限度降低顱內壓.對于已經發(fā)生腦疝de患者,有時還需要進行大腦鐮和小腦幕de切開,才能有效解除對腦干de壓迫.82重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.三.二硬腦膜切開方式一.沿額底、蝶骨嵴和顳底方向行基底部硬腦膜“U”形切開.83重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展硬腦膜放射狀切開二.應用標準外傷大骨瓣減壓者,可以放射狀切開硬腦膜.84重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展切開大腦鐮三.雙額DC時,垂直于中線切開雙側硬腦膜,至中線縫扎矢狀竇后將大腦鐮切開,這樣可使腦組織向前擴張,并有利于雙側壓力de平衡.85重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展“十”字切開四.雙額DC也可采用雙額部分別“十”字切開減壓方法,可以省去對矢狀竇de處理.86重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展網狀切開五.硬腦膜網狀切開Citerio等在重型顱腦損傷患者開顱術中應用硬腦膜網狀切開,認為硬腦膜網狀切開技術有助于降低術中急性腦膨出,減少術后并發(fā)癥.87重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展三.三.三硬腦膜減張縫合普遍認為切開硬腦膜以及行硬腦膜減張擴大縫合是最有效de減壓方法,不影響減壓效果,而且可以減少術后并發(fā)癥.一般主張取顳肌筋膜、帽狀腱膜、顱骨膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合.88重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展建立血管通道方法de效果這種手術方式可以保護腦組織動脈供血和靜脈引流,從而提高了手術療效.90重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展四手術效果評價去骨瓣減壓de作用:阻斷腦水腫、腦腫脹de惡性循環(huán)de中間環(huán)節(jié),降低顱內壓,改善腦血流及氧供,從而改善預后.91重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術de應用進展四.一顱內壓變化Weiner等回顧性分析一零個嚴重de外傷性腦損傷病人,平均入院后二.八天行DC.發(fā)現(xiàn)DC術后ICP立刻減少七.八六mmHg,故認為在病人de臨床過程中,DC應該被早期施行,尤其是在治療強度水平和顱內壓增加時.Bao等報告三l例TBI患者術前顱內壓為(三七.七±六.四)mmHg,行DC后顱內壓立即降至(二七.四±七.二)mmHg(P<零.零五),當切開硬腦膜后顱內壓降至(一一.二±七.一)mmHg,術后第l、三、七天顱內壓為(一六.三±五.九)mmHg、(一七.四±六.三)mmHg、(一五.九±四.六)mmHg.并且對彌漫性腦腫脹、腦水腫出現(xiàn)頑固性顱內壓增高時,使