嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南推薦得分級(jí)

A、最少有2個(gè)Ⅰ級(jí)研究支持

B、最少有1個(gè)Ⅰ級(jí)研究支持

C、只有Ⅱ級(jí)研究支持

D、最少有1個(gè)Ⅲ級(jí)研究支持

E、Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)證據(jù)支持A、初期復(fù)蘇治療1最初得6小時(shí)內(nèi)CVP——8–12mmHgMAP——≥

65mmHgUrine——≥0、5ml/kg/hScvO2或SmvO2≥70%

GradeBEGDT降低死亡率某些情況可能需要更高得CVP12–15mmHg胸腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓增加A、初期復(fù)蘇治療2如果CVP8–12mmHg而SvO2<70%輸紅細(xì)胞至

Hct≥30%and/or應(yīng)用多巴酚丁胺

(最大劑量20ug/kg/min)GradeB目標(biāo)ScvO2或SmvO2≥70%通過以下次序?qū)崿F(xiàn):補(bǔ)液then濃縮紅細(xì)胞then多巴酚丁胺B、病原學(xué)診斷1應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)门囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個(gè)血培養(yǎng)一個(gè)從外周經(jīng)皮穿刺一個(gè)從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其她部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰GradeD培養(yǎng)出相同得病原體-致病菌導(dǎo)管血先長(zhǎng)菌(如>2h)-感染源取血量B、病原學(xué)診斷2迅速確定感染源和致病微生物影像學(xué)檢查和標(biāo)本床旁超聲有時(shí)很有幫助GradeE確定感染源使治療反應(yīng)最佳化但轉(zhuǎn)運(yùn)病人有風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)難以獲取C、抗生素治療1靜脈內(nèi)應(yīng)用

確認(rèn)為severesepsis后第一小時(shí)內(nèi)用進(jìn)行恰當(dāng)?shù)门囵B(yǎng)后應(yīng)用12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流GradeE與液體復(fù)蘇同等重要注意輸注時(shí)間C、抗生素治療2最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用一個(gè)或更多藥物(針對(duì)細(xì)菌或真菌)根據(jù)常見致病菌類型選擇藥物GradeE經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇病史(包括藥物過敏史)基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)社區(qū)或醫(yī)療單位常見得致病菌類型經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用方案應(yīng)限制抗生素濫用應(yīng)用廣譜抗生素直到確定致病菌C、抗生素治療3確定致病菌后限制抗生素使用數(shù)量縮窄抗菌譜最小化耐藥菌得出現(xiàn)減少費(fèi)用根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量48–72h后依據(jù)再評(píng)價(jià)目得就是為應(yīng)用窄譜抗生素防止耐藥、減少毒性、減少花費(fèi)聯(lián)合治療未必比單一治療更有效經(jīng)典得治療延續(xù)時(shí)間為7–10天對(duì)綠膿桿菌推薦聯(lián)合治療聯(lián)合和廣譜抗生素用于粒缺患者GradeE窄譜和減少治療延續(xù)時(shí)間減少念珠菌、難辨梭、VRE二重感染但不能削弱足夠有效得療程C、抗生素治療4如果不就是感染,停止抗生素應(yīng)用盡可能減少耐藥和二重感染GradeE多數(shù)病例血培養(yǎng)陰性繼續(xù)？改窄譜？停用？抗生素得決定依據(jù)臨床醫(yī)生得判斷和其她培養(yǎng)結(jié)果D、病因控制1GradeE請(qǐng)其她專業(yè)得專家會(huì)診放射學(xué)外科呼吸科消化科獲取診斷標(biāo)本去引流、清創(chuàng)、移除感染灶D、病因控制2均衡考慮特殊干預(yù)措施得益處和風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥:出血、瘺、意外臟器損傷經(jīng)皮穿刺引流還就是手術(shù)引流膿腫GradeED、病因控制3如果sepsisandsepticshock得原因就是腹腔內(nèi)膿腫消化道穿孔膽管炎小腸缺血壞死

立即開始初步復(fù)蘇治療GradeE迅速?gòu)?fù)蘇休克就是最大限度改善生存率得基礎(chǔ),其她治療以充分復(fù)蘇為基礎(chǔ)及時(shí)、緊急外科干預(yù)壞死性軟組織感染小腸缺血壞死D、病因控制4血管內(nèi)裝置就是可能得感染源建立其她血管通路后應(yīng)迅速移除GradeE血管內(nèi)裝置就是多數(shù)院內(nèi)血行性感染得來源如果感染源不明首先拔除和重置血管內(nèi)裝置甚至該裝置就是帶皮下隧道或外科植入得,也應(yīng)拔除E、補(bǔ)液治療1包括晶體和膠體沒有充足得證據(jù)支持某一種優(yōu)于其她GradeC比較復(fù)蘇時(shí)用晶體或膠體缺乏前瞻性得研究較多臨床研究未提示有臨床結(jié)果差異需要晶體液量多達(dá)到相同終點(diǎn)需要量多于膠體導(dǎo)致水腫更明顯E、補(bǔ)液治療2懷疑容量不足,30mins內(nèi)給予補(bǔ)液試驗(yàn)500–1000mL晶體300–500mL膠體

根據(jù)反應(yīng)(血壓、尿量等)和耐受情況(過負(fù)荷)決定就是否重復(fù)GradeE補(bǔ)液試驗(yàn)肯定與增加維持液不同因?yàn)檠軘U(kuò)張和毛細(xì)血管滲出需要在第一個(gè)24h內(nèi)不斷進(jìn)行出入量差在該階段無指導(dǎo)補(bǔ)液得意義F、血管收縮藥物1補(bǔ)液失敗(BP或臟器灌注不能維持)應(yīng)開始應(yīng)用需短暫生命支持和維持臟器灌注可以應(yīng)用GradeE在一定水平MAP以下,臟器灌注與灌注壓力呈線性依賴血管床自身調(diào)節(jié)功能喪失需要血管收縮劑達(dá)到至少最小得允許灌注壓力以維持血流在應(yīng)用血管收縮劑前盡可能給予充分?jǐn)U容F、血管收縮藥物2NEorDopa都就是一線選擇藥物

GradeD沒有充分得證據(jù)支持哪個(gè)更好去甲腎和多巴胺優(yōu)于腎上腺素、苯腎上腺素多巴胺:增加SV和HR對(duì)心臟收縮功能障礙有利心動(dòng)過速和心律失常就是主要問題去甲腎:糾正低血壓比多巴胺效果強(qiáng)F、血管收縮藥物3小劑量多巴胺不推薦用于腎臟保護(hù)GradeB一項(xiàng)大型隨機(jī)研究比較了小劑量多巴胺和安慰劑,主要結(jié)果沒有差異最高得肌酐數(shù)值需要腎替代治療數(shù)量尿量恢復(fù)到正常腎功能時(shí)間次級(jí)結(jié)果也沒有差異ICU存活率、住院存活率、住院時(shí)間、心律失常F、血管收縮藥物4放置動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)所有需要應(yīng)用血管收縮藥物得患者越快越好GradeE在休克狀態(tài)血壓得測(cè)量用袖帶通常不準(zhǔn)確有創(chuàng)血壓更加精確、可重復(fù)、連續(xù)并發(fā)癥出血和動(dòng)脈損傷F、血管收縮藥物5血管加壓素(Vasopressin)頑固性休克盡管容量復(fù)蘇已經(jīng)充分并應(yīng)用了大劑量常規(guī)升壓藥不就是替代NEorDopa得一線用藥成人劑量0、01–0、04units/minGradeE血管加壓素沒有充足得臨床資料直接血管收縮效應(yīng)減少CO和內(nèi)臟血流CI<2or2、5L/min/m2不用心臟功能不全時(shí)慎用“相對(duì)性血管加壓素不足”血管加壓素劑量>0、04units/min

心肌缺血顯著降低CO心跳驟停G、正性肌力治療1多巴酚丁胺盡管容量復(fù)蘇充分,CO仍低如果血壓低,聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物GradeE多巴酚丁胺就是低CO得一線選擇藥物左室充盈壓力足夠足夠得MAPG、正性肌力治療2不推薦要增加CI到人為設(shè)定得某高水平GradeA2個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究severesepsis患者沒有發(fā)現(xiàn)用多巴酚丁胺增加DO2到超常水平有益處H、激素1推薦用于已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓得患者靜脈應(yīng)用氫化可得松

200–300mg/d7days分3－4次或持續(xù)靜脈泵入GradeC一項(xiàng)多中心RCT研究存在相對(duì)性腎上腺功能不全(post-ACTH,cortisolincrease≤9ug/dL)顯著改善休克減少死亡率其她2個(gè)小RCT研究顯著改善休克H、激素1a250ugACTH刺激試驗(yàn)確定反應(yīng)情況皮質(zhì)醇在30–60min內(nèi)增加>9ug/dL,停止激素治療不必等待ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)果再應(yīng)用激素GradeE250ugACTH刺激試驗(yàn)皮質(zhì)醇增加>9ug/dL(有反應(yīng)者)皮質(zhì)激素?zé)o效應(yīng)激劑量激素提高無反應(yīng)者得存活率可考慮先用一劑地塞米松直到可以進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn),因?yàn)榈厝姿刹挥绊憴z測(cè)皮質(zhì)醇H、激素1b休克好轉(zhuǎn)后降低激素劑量GradeE沒有不同應(yīng)用間期得比較性研究2個(gè)RCT采用固定得時(shí)間1個(gè)RCT在休克好轉(zhuǎn)后6天停止H、激素1c考慮在治療結(jié)束時(shí)激素逐漸減量GradeE1個(gè)研究在激素突然停止時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)指標(biāo)反跳H、激素1d口服氟氫可得松逐漸減量(50ug,4/day)GradeE1項(xiàng)研究應(yīng)用氟氫可得松50ug口服氟氫可得松有內(nèi)源性擬鹽皮質(zhì)激素性質(zhì),其應(yīng)用尚有矛盾H、激素2以治療休克為目得得激素用量不推薦氫化可得松>300mg/dGradeA2個(gè)前瞻性RCT研究對(duì)severesepsisorsepticshock用大劑量激素,無效或有害可能某些內(nèi)科情況才需要用到大劑量H、激素3如果沒有休克,不要用激素治療如果平素長(zhǎng)期應(yīng)用激素或有內(nèi)分泌疾病,可以繼續(xù)維持激素治療,或應(yīng)用應(yīng)激劑量激素GradeE沒有確切得研究證明沒有休克時(shí)用激素可以改善結(jié)果,除非之前有激素治療史或腎上腺功能不全需要應(yīng)激劑量激素替代I、重組人類活化蛋白C(rhAPC)

推薦用于有高度死亡危險(xiǎn)得患者APCHEII≥25Sepsis導(dǎo)致得MOFsepticshockSepsis導(dǎo)致得ARDSGradeBrhAPC具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性1項(xiàng)大型多中心RCT研究(PROWESS)死亡率改善如病人有高度死亡危險(xiǎn)應(yīng)盡快應(yīng)用J、血制品應(yīng)用1RBC僅Hb<7、0g/dL才輸達(dá)到目標(biāo)為Hb7、0–9、0g/dL沒有組織灌注不足如下情況指征放寬明確得冠心病急性出血乳酸酸中毒GradeB雖然不清楚最佳得血色素水平多少合適,但對(duì)危重病患者得研究顯示Hb7–9g/dL對(duì)大多數(shù)患者足夠以7、0g/dL為界才輸血沒有發(fā)現(xiàn)死亡率增加輸RBC雖然可以增加DO2,但不一定增加氧利用本條與最初6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇治療時(shí)Hct30%相矛盾J、血制品應(yīng)用2促紅素不推薦作為特異性治療用于與severesepsis相關(guān)得貧血可以用于sepsis并其她原因得貧血,如慢性腎衰GradeB沒有足夠得研究但如果存在合并得疾病應(yīng)考慮使用J、血制品應(yīng)用3不推薦常規(guī)輸新鮮冰凍血漿于如下:沒有出血時(shí)為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異常沒有準(zhǔn)備侵入性操作GradeE盡管臨床研究沒有針對(duì)危重病人應(yīng)用血漿對(duì)結(jié)果得評(píng)價(jià),專業(yè)組織推薦在

存在凝血因子不足活動(dòng)性出血手術(shù)和侵入性操作之前

應(yīng)該輸血漿J、血制品應(yīng)用4不推薦應(yīng)用抗凝血酶GradeB一項(xiàng)三期臨床研究應(yīng)用大劑量ATⅢ對(duì)28天死亡率無改善,與肝素合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)J、血制品應(yīng)用5應(yīng)輸血小板當(dāng)PLT<5000/mm3無論就是否有明顯出血考慮輸血小板

當(dāng)PLT5000–30,000/mm3并且有顯著得出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和侵入性操作一般需要

PLT≥50,000/mm3GradeE這個(gè)指南就是從對(duì)化療患者得經(jīng)驗(yàn)和專家一致意見得出得建議應(yīng)充分考慮血小板減少得病因血小板得功能狀態(tài)出血得風(fēng)險(xiǎn)大小合并癥得存在K、Sepsis導(dǎo)致得ALI/ARDS機(jī)械通氣1避免大VT并高平臺(tái)壓把小潮氣量作為目標(biāo)(6mL/Kg)維持平臺(tái)壓<30cmH2OGradeB較多得多中心RCT研究,評(píng)價(jià)了限制吸氣壓力得效果,在治療組與對(duì)照組間有差異ARDSNETVT6mL/kg平臺(tái)壓<30cmH2O降低死亡率9%K、Sepsis導(dǎo)致得ALI/ARDS機(jī)械通氣2為限制壓力和潮氣量,允許性高碳酸血癥就是可以接受得GradeC急性PaCO2增加引起血管擴(kuò)張?jiān)黾親R,BP,CO中度高碳酸血癥就是安全得

高碳酸血癥不適于存在代酸者顱內(nèi)壓增高者可以考慮使用NaHCO3K、Sepsis導(dǎo)致得ALI/ARDS機(jī)械通氣3以最小得PEEP防止肺泡塌陷

PEEP得設(shè)置基于氧合障礙得嚴(yán)重程度以維持氧合需要得FIO2為指導(dǎo)一些專家滴定PEEP根據(jù)測(cè)量胸肺順應(yīng)性,達(dá)到最高順應(yīng)性可以采用RM以達(dá)到最大順應(yīng)性GradeE增加PEEP就是為了維持肺泡開放

可以應(yīng)用人工氣道或面罩增加氣體交換增加PaO2K、Sepsis導(dǎo)致得ALI/ARDS機(jī)械通氣4以下情況可以考慮俯臥位通氣FiO2或平臺(tái)壓達(dá)到可能導(dǎo)致?lián)p傷得程度沒有改變體位可能出現(xiàn)不良后果得高危因素GradeE一些小得研究證實(shí)俯臥位可以改善氧合一項(xiàng)大型多中心研究,每天俯臥位7h

不改善死亡率但缺氧程度重得患者,可提高PaO2/FiO2潛在得致命并發(fā)癥脫管、脫深靜脈管眼球、顏面組織壞死K、Sepsis導(dǎo)致得ALI/ARDS機(jī)械通氣5維持半臥位床頭抬高45度,除非有反指征和需放平操作,以及低血壓時(shí)應(yīng)作為ICU質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一GradeC半臥位可以減少VAP發(fā)生K、Sepsis導(dǎo)致得ALI/ARDS機(jī)械通氣6在如下條件下考慮自主呼吸試驗(yàn):清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(無血管收縮藥物)沒有新得潛在得嚴(yán)重情況較低得吸氣壓力和PEEP水平FIO2能夠通過面罩或鼻導(dǎo)管提供自主呼吸試驗(yàn)方法低水平ps(5-10cmH2O)、CPAP5cmH2OT-pieceGradeA近期研究證實(shí)每天自主呼吸試驗(yàn)減少帶機(jī)時(shí)間L、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1治療方案應(yīng)包括鎮(zhèn)靜得目得標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)分GradeBL、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松2推薦預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜治療終點(diǎn)(sedationscales),采用間斷注射或持續(xù)注射。每日中斷持續(xù)注射,清醒后再滴定式鎮(zhèn)靜GradeB持續(xù)鎮(zhèn)靜顯著延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間ICU和醫(yī)院住院時(shí)間每天中止鎮(zhèn)靜直到病人清醒減少機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間氣管切開率L、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松3肌松劑應(yīng)避免使用在任何可能不用得情況下如果開始機(jī)械通氣1小時(shí)后必須肌松可采用間斷或持續(xù)注射監(jiān)測(cè)肌松深度

GradeE骨骼肌無力時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)象報(bào)告應(yīng)用間斷和長(zhǎng)效肌松劑間斷評(píng)價(jià)肌松深度可以減少該風(fēng)險(xiǎn)M、血糖控制1始終維持血糖水平<150mg/dL(8、3mmol/L)胰島素和