醫(yī)療機構感染防控操作細則一、組織管理體系構建（一）感染防控組織架構醫(yī)療機構需建立院感管理委員會為核心、多部門協(xié)同的防控體系：由機構主要負責人牽頭，成員涵蓋醫(yī)療、護理、感控、檢驗、后勤等專業(yè)人員，定期審議防控規(guī)劃、制度及重大事項；院感管理部門具體實施日常監(jiān)管，臨床、醫(yī)技、后勤等部門按職責落實防控要求。（二）制度與流程建設1.核心制度：制定手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等制度，明確各崗位防控職責。2.操作流程：細化手術部位感染、導管相關感染、多重耐藥菌管理等重點環(huán)節(jié)流程，確保診療全流程“有章可循”。（三）培訓與考核機制1.常態(tài)化培訓：新入職、進修人員須經(jīng)感染防控培訓（含診療規(guī)范、消毒技術、防護操作等）并考核合格后方可上崗；在職人員每半年至少開展1次專題培訓。2.考核與激勵：定期組織知識考核，結合臨床案例強化實操能力；考核結果與績效、職稱晉升掛鉤，提升全員重視度。二、重點部門感染防控要點（一）發(fā)熱門診與呼吸道疾病門診1.分區(qū)管理：嚴格設置“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；醫(yī)務人員/患者通道），標識清晰、流程閉環(huán)。2.接診防護：醫(yī)務人員接診時規(guī)范佩戴N95口罩、護目鏡（或面屏）、防護服、手套、鞋套，嚴格手衛(wèi)生；患者佩戴醫(yī)用外科口罩，疑似傳染病者立即隔離轉運。3.環(huán)境消毒：空氣采用機械通風或消毒機凈化，每日終末消毒時用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭地面、物表；空調濾網(wǎng)每周清潔消毒，排氣口定期監(jiān)測微生物。（二）手術室1.術前管理：術前完善感染篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等），擇期手術患者皮膚清潔備皮優(yōu)先用剃毛刀（避免刮傷），術前30分鐘-2小時內規(guī)范使用抗菌藥物。2.術中防控：室溫22-25℃、濕度40%-60%；手術人員嚴格無菌操作，手套破損/污染立即更換；植入物手術術中監(jiān)測空氣細菌菌落數(shù)（≤200CFU/m3），超標立即整改。3.術后處理：器械按“清洗-消毒-滅菌”流程處理，特殊感染器械先經(jīng)1000-2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘；手術間終末消毒采用紫外線/過氧化氫噴霧聯(lián)合物表消毒，負壓手術室術后持續(xù)負壓運行30分鐘以上。（三）重癥醫(yī)學科（ICU）1.患者管理：對呼吸機相關性肺炎（VAP）、導管相關感染等高風險事件實行“一人一策”，如抬高床頭30°-45°預防VAP，每日評估導管必要性并盡早拔除。2.環(huán)境管理：床單元間距≥1.2米，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭物表、設備；空氣采用層流凈化或消毒機，每月監(jiān)測空氣、物表、手衛(wèi)生細菌菌落數(shù)。3.人員管理：醫(yī)務人員、探視者須換專用工作服、鞋套，嚴格手衛(wèi)生；探視時間固定、限2人/次，探視前后消毒物品、指導手衛(wèi)生。（四）口腔科1.器械管理：牙科手機、車針等須壓力蒸汽滅菌（134℃，3.5-4分鐘）；牙椅水路每次診療后沖洗30秒，每周用500mg/L含氯消毒劑或專用清潔劑消毒，每月監(jiān)測水路微生物（≤200CFU/mL）。2.操作防護：醫(yī)務人員佩戴外科口罩、護目鏡、隔離衣、手套，診療時用強吸唾裝置減少氣溶膠；患者診療前用0.12%氯己定含漱1分鐘。三、人員感染防控管理（一）醫(yī)務人員防護1.分級防護：接觸普通患者戴外科口罩、工作服；接觸呼吸道傳染病患者采用二級防護（N95口罩、護目鏡、防護服、手套、鞋套）；高風險操作（如氣管插管）加全面型呼吸防護器。2.職業(yè)暴露處置：銳器傷時，近心端擠壓傷口、肥皂水沖洗、75%乙醇/碘伏消毒；呼吸道暴露時，立即脫離現(xiàn)場、更換口罩，必要時核酸檢測+醫(yī)學觀察，按流程報告。（二）患者與陪護管理1.患者管理：新入院患者完善感染篩查，疑似感染者單間/同病種隔離，告知手衛(wèi)生、口罩佩戴等要求；出院患者床單元終末消毒后再安排新患者。2.陪護管理：非必要不陪護，確需陪護者固定1人，持核酸陰性證明、無發(fā)熱癥狀，每日監(jiān)測健康狀況；陪護者遵守病區(qū)規(guī)定（如穿脫陪護服、不進污染區(qū)）。四、消毒與隔離操作規(guī)范（一）環(huán)境與物表消毒1.清潔原則：“清潔-污染”區(qū)域工具分開，按“由上至下、由潔到污”順序操作；高頻接觸物表（床欄、門把手等）每日至少2次消毒，遇污染隨時處理。2.消毒劑使用：含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用（≤24小時），標注濃度、時間；過氧化氫、過氧乙酸等按說明書使用，避免灼傷；特殊病原體污染（如朊病毒）用專用消毒劑或雙倍濃度含氯劑處理。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.分類處理：進入無菌組織的器械（如手術器械）須滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡）須高水平消毒；接觸皮膚的器械（如血壓計）清潔后低水平消毒。2.滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌每周1次生物監(jiān)測，低溫滅菌（環(huán)氧乙烷等）每月1次生物監(jiān)測，確保滅菌效果。（三）無菌操作與隔離技術1.無菌操作：注射、穿刺等操作前洗手/手消毒，無菌包開啟后≤24小時（干燥環(huán)境）。2.隔離技術：飛沫傳播患者單間/同病種隔離，病房門關閉、患者戴口罩；空氣傳播患者住負壓病房，醫(yī)務人員戴N95口罩；接觸傳播患者診療時戴手套、穿隔離衣，操作后嚴格手衛(wèi)生。五、醫(yī)療廢物管理流程（一）分類收集感染性廢物（污染棉球、紗布等）放黃色袋，損傷性廢物（針頭、手術刀）放利器盒，病理性廢物（手術切除組織）低溫冷藏后交專業(yè)機構，藥物性廢物（過期藥品）單獨收集。廢物袋（盒）扎緊封口，外污染時用500mg/L含氯劑擦拭；利器盒裝滿3/4時封閉更換。（二）暫存與轉運暫存處遠離醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅設施，每日通風，地面/墻面用500mg/L含氯劑消毒；感染性廢物暫存≤48小時，病理性廢物≤24小時。轉運人員穿工作服、手套，用專用工具避免泄漏；轉運后清潔消毒工具、暫存處，做好重量、種類、去向記錄。（三）交接與處置與處置單位雙簽字交接，交接單保存≥3年；處置單位須具資質，確保無害化處置。泄漏/遺撒時，立即停止轉運，用1000mg/L含氯劑覆蓋消毒30分鐘，清除污染物后再次消毒，記錄并報告。六、感染監(jiān)測與應急處置（一）感染監(jiān)測體系1.目標性監(jiān)測：對手術部位感染、多重耐藥菌（MRSA、CRE等）開展監(jiān)測，每月分析數(shù)據(jù)，識別聚集性事件。2.耐藥菌管理：實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后24小時內通知院感部門和科室，采取接觸隔離（床旁掛標識、專用器械），院感人員定期督查，連續(xù)2次（間隔24小時）病原學陰性后解除隔離。（二）預警與處置感染率顯著升高、不明原因聚集時，立即啟動預警，開展流行病學調查（患者信息、診療過程、環(huán)境檢測等）。組織專家分析原因，制定整改措施（優(yōu)化流程、加強消毒等），跟蹤評估效果至感染率恢復正常。（三）應急演練與培訓每半年組織1次感染暴發(fā)演練（如呼吸道傳染病、血液感染），檢驗預案可行性，提升應急能力（患者隔離、終末消毒等）。演練后總結分析，修訂預案、強化培訓，確保預案貼合實際。七、質量持續(xù)改進（一）督查與反饋院感部門每周至少1次督查臨床、醫(yī)技、后勤，內容含手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋、下達整改通知書，明確期限。（二）數(shù)據(jù)分析與改進每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)、督查結果，用魚骨圖、柏拉圖分析根源，制定改進措施（如手衛(wèi)生依從性低則加強培訓、增設手消設施）。（三）多部門協(xié)作感染防控需醫(yī)療、護理、后勤、采購協(xié)同：