甲狀腺結節(jié)熱消融治療專家共識及操作指南(2025版)一、適用人群與禁忌證（一）適用人群1.良性甲狀腺結節(jié)：需同時滿足以下條件：①經(jīng)超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（US-FNA）確診為良性（BethesdaⅢ-Ⅵ類中排除惡性）；②存在與結節(jié)相關的臨床癥狀（如壓迫感、吞咽困難、呼吸困難等）或美容需求（患者因頸部包塊產(chǎn)生心理壓力）；③結節(jié)體積較大（最大徑≥2cm）或隨訪中體積增長明顯（6個月內體積增大>50%或最大徑增加≥20%）；④患者拒絕或不耐受外科手術、TSH抑制治療效果不佳。2.甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）：需嚴格符合低危標準：①腫瘤最大徑≤1cm；②超聲提示結節(jié)邊界清晰、無被膜侵犯（超聲彈性成像評分≤3分，超聲造影無異常增強）；③無頸部淋巴結轉移及遠處轉移（經(jīng)頸部增強CT/MRI或超聲引導下淋巴結細針穿刺確認）；④患者充分知情同意，拒絕手術或存在手術禁忌（如嚴重心肺功能不全）；⑤多學科團隊（MDT）評估后認為消融可作為替代治療。（二）禁忌證1.絕對禁忌證：①凝血功能障礙（國際標準化比值INR>1.5，血小板計數(shù)<50×10?/L）且無法糾正；②嚴重心、肺、肝、腎等器官功能衰竭，無法耐受局部麻醉及消融操作；③結節(jié)與喉返神經(jīng)、氣管、食管等重要結構關系密切（超聲評估結節(jié)與喉返神經(jīng)距離<1mm，或侵犯氣管/食管壁）；④妊娠期（需終止妊娠后評估）；⑤經(jīng)FNA確診為未分化癌、髓樣癌等高侵襲性病理類型。2.相對禁忌證：①結節(jié)最大徑>5cm（可分次消融，但需評估分次間隔及殘留風險）；②兒童患者（年齡<14歲，需嚴格評估生長發(fā)育影響及長期隨訪可行性）；③哺乳期（建議斷奶后3個月再行評估）；④多灶性甲狀腺癌（需結合病灶分布及危險分層綜合判斷）。二、術前評估與準備（一）術前評估1.影像學評估：①頸部高頻超聲（7-15MHz探頭）：重點觀察結節(jié)大小（三維測量計算體積）、邊界、內部回聲、血流信號（彩色多普勒）、鈣化類型（微鈣化需警惕惡性）及與周圍結構關系（喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、血管）；②超聲彈性成像（SWE）：評估結節(jié)硬度（惡性結節(jié)楊氏模量值常>70kPa）；③超聲造影（CEUS）：明確結節(jié)血供特征（惡性結節(jié)多表現(xiàn)為快進快出、邊緣不規(guī)則增強）；④頸部增強CT/MRI（必要時）：用于評估胸骨后結節(jié)、與大血管關系及淋巴結轉移情況。2.病理學評估：所有擬消融結節(jié)均需行US-FNA，標本需滿足至少6組有效細胞（每組≥10個濾泡細胞），Bethesda分類≥Ⅲ類時需重復穿刺或行分子檢測（如BRAFV600E、TERT啟動子突變）輔助診斷。PTMC需經(jīng)手術病理或芯針活檢（CNB）確認。3.功能評估：檢測血清甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）及抗體（TgAb、TPOAb），合并甲亢者需先控制甲狀腺功能至正常范圍（TSH>0.1mIU/L）。4.其他評估：①喉鏡檢查（雙側聲帶運動功能）；②凝血功能（PT、APTT、PLT）；③心電圖及肺功能（高齡或合并基礎疾病者）。（二）術前準備1.患者準備：術前4小時禁食水；簽署知情同意書（重點說明消融原理、療效、并發(fā)癥及替代治療方案）；標記頸部體表定位點（超聲定位結節(jié)最大徑體表投影）。2.設備與器械：選擇符合國家醫(yī)療器械標準的熱消融設備（射頻、微波或激光）。射頻消融推薦使用多極電極（直徑≤1.6mm），微波消融推薦頻率2450MHz或915MHz、天線長度可調（1-3cm），激光消融推薦波長980nm或1470nm（功率1-5W）。術前需校驗設備參數(shù)（如射頻阻抗、微波功率穩(wěn)定性）。三、操作流程與技術要點（一）操作環(huán)境與人員資質需在配備超聲引導設備（具備彈性成像、造影功能）、急救設施（除顫儀、腎上腺素、激素）的介入超聲室進行。術者需具備50例以上甲狀腺消融操作經(jīng)驗，且經(jīng)上級醫(yī)師考核認證；助手需熟悉頸部解剖及并發(fā)癥處理。（二）具體步驟1.體位與麻醉：患者取仰臥位，肩部墊高使頸部過伸，充分暴露甲狀腺區(qū)域。局部麻醉采用1%利多卡因（5-10ml）沿穿刺路徑逐層浸潤（皮膚、皮下、頸闊肌至甲狀腺被膜），必要時聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜（咪達唑侖1-2mg緩慢靜推）。2.隔離液注射：對于緊鄰喉返神經(jīng)、氣管或食管的結節(jié)，需在超聲引導下注射5-10ml生理鹽水或5%葡萄糖（隔離液），形成安全緩沖帶（目標間距≥2mm）。3.消融針穿刺：超聲實時監(jiān)控下，采用“短軸平面內”或“長軸平面外”進針技術，確保針尖精準到達結節(jié)中心（距結節(jié)邊緣≥3mm）。多針消融時，針間間距控制在1-2cm（微波）或0.5-1cm（射頻），呈扇形或網(wǎng)格狀分布。4.能量輸出與監(jiān)測：-射頻消融：初始功率10-20W，逐步增加至30-50W（根據(jù)結節(jié)大小調整），持續(xù)時間5-15分鐘/針，目標消融區(qū)溫度≥60℃（需溫控系統(tǒng)監(jiān)測）。-微波消融：功率50-80W（3cm以下結節(jié)50-60W，3-5cm結節(jié)60-80W），單針消融時間3-8分鐘，以超聲顯示結節(jié)完全高回聲化為終止點。-激光消融：功率2-4W，持續(xù)時間10-20分鐘/針，通過光纖移動（拉針技術）覆蓋整個結節(jié)（移動速度2-3mm/s）。5.消融終點判斷：消融后立即行超聲造影，若結節(jié)及周圍0.5-1.0cm安全邊界內無增強（無血流信號），提示消融完全；若仍有局部增強，需補充消融（調整針位或增加能量）。四、術后管理與隨訪（一）術后即刻處理1.觀察30分鐘，監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧）及頸部情況（有無腫脹、皮下氣腫）。2.術后2小時可少量飲水，4小時后恢復軟食（避免過熱、堅硬食物）。3.出現(xiàn)聲音嘶啞者，立即行喉鏡檢查（評估聲帶運動），并給予甲鈷胺（0.5mgtid）、地塞米松（5mgivqd×3天）；出現(xiàn)呼吸困難（頸部血腫壓迫），需緊急穿刺抽吸血腫或切開引流。（二）短期隨訪（術后1-3個月）1.術后1個月：復查超聲（測量結節(jié)體積，觀察血流信號）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；喉鏡（聲帶功能）。2.術后3個月：超聲造影評估消融效果（無增強為完全消融）；良性結節(jié)體積縮小率（VRR）≥50%為有效，<50%需分析原因（如能量不足、結節(jié)血供豐富）并考慮補充消融。（三）長期隨訪（術后6個月至5年）1.每6個月復查超聲（重點觀察殘余結節(jié)變化、頸部淋巴結）、甲狀腺功能；PTMC患者需檢測血清Tg（甲狀腺球蛋白）及TgAb（若全甲狀腺未消融，需結合TSH抑制治療）。2.術后1年、3年、5年行頸部增強CT/MRI（PTMC患者）或超聲造影（良性結節(jié)），評估復發(fā)或轉移風險。五、并發(fā)癥預防與處理（一）常見并發(fā)癥及預防1.喉返神經(jīng)損傷（發(fā)生率0.5-2%）：多因熱傳導或隔離液不足導致。預防措施：術前喉鏡評估聲帶功能；緊鄰神經(jīng)的結節(jié)需注射隔離液（間距≥2mm）；消融時控制能量（功率≤50W，時間≤8分鐘/針）；實時觀察患者聲音變化（術中囑患者發(fā)音）。2.頸部血腫（發(fā)生率1-3%）：多因穿刺損傷甲狀腺上/下動脈。預防措施：避開超聲可見的結節(jié)周邊大血管（直徑>1mm）；術后壓迫穿刺點5分鐘；凝血功能異常者術前糾正（輸注血小板或凝血因子）。3.甲狀旁腺功能減退（發(fā)生率<1%）：多見于下極結節(jié)消融。預防措施：術前超聲標記甲狀旁腺位置（位于甲狀腺背側、直徑5-7mm低回聲結節(jié)）；消融時保留背側0.5cm安全邊界；術后監(jiān)測血鈣（<2.0mmol/L時補充碳酸鈣D31.5gqd）。4.皮膚灼傷（發(fā)生率<0.5%）：因能量外溢或電極貼附皮膚過近。預防措施：穿刺路徑注射隔離液；消融針與皮膚夾角>45°；實時觀察皮膚溫度（避免局部發(fā)紅）。（二）嚴重并發(fā)癥處理1.氣管/食管損傷：罕見（<0.1%），表現(xiàn)為術后劇烈咳嗽、發(fā)熱或吞咽痛。需立即禁食水，行頸部CT或食管造影確診，輕度損傷予胃腸減壓+抗生素（頭孢呋辛1.5givq8h），重度損傷需外科修補。2.甲狀腺功能亢進危象：多見于高功能腺瘤消融后（發(fā)生率<0.1%）。表現(xiàn)為高熱（>38.5℃）、心悸（>120次/分）、腹瀉。處理：丙硫氧嘧啶600mg負荷劑量，隨后200mgtid；普萘洛爾20mgq6h；氫化可的松100mgivq8h；物理降溫。六、療效評價標準1.良性結節(jié)：①臨床有效：癥狀緩解（壓迫感消失）或美容需求滿足；②影像學有效：術后12個月體積縮小率（VRR）≥50%；