nccn臨床實(shí)踐指南：胃癌（2025.v1）胃癌診療的最新權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章內(nèi)鏡治療更新全身治療原則一線治療策略目錄第四章第五章第六章放療指導(dǎo)病理學(xué)與生物標(biāo)志物檢測總體治療框架內(nèi)鏡治療更新1.ESD適應(yīng)癥擴(kuò)展無論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌均被列為ESD絕對適應(yīng)證。對于合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌，病灶長徑≤3cm也符合ESD治療標(biāo)準(zhǔn)，這顯著擴(kuò)大了傳統(tǒng)適應(yīng)癥范圍。分化型黏膜內(nèi)癌新增低分化黏膜內(nèi)癌的ESD適應(yīng)癥，要求病灶長徑≤2cm且不伴潰瘍。同時(shí)明確黏膜下層浸潤深度＜500μm的中高分化癌也可考慮ESD治療，但需嚴(yán)格評估淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。未分化型早期癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)要求切緣陰性且無淋巴管血管浸潤（LVI），對于局限于sm1層的病變可認(rèn)定為根治性切除。需通過連續(xù)切片確認(rèn)垂直切緣≥0.5mm，水平切緣≥1mm的"安全邊界"。病理學(xué)評估強(qiáng)調(diào)對低分化癌、脈管侵犯陽性等高風(fēng)險(xiǎn)因素需額外評估。即使符合ESD技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，存在潰瘍或黏膜下浸潤＞500μm的病變?nèi)孕杞Y(jié)合術(shù)后病理進(jìn)行治愈性分級（eCura系統(tǒng)）。風(fēng)險(xiǎn)分層推薦使用超聲內(nèi)鏡評估黏膜下層浸潤深度，聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察微血管形態(tài)，輔助判斷淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需通過免疫組化檢測脈管侵犯情況。輔助檢測個(gè)體化評估對于處于適應(yīng)癥邊界的病例（如2-3cm伴潰瘍的中分化癌），需由內(nèi)鏡、外科、病理和影像科專家共同討論。重點(diǎn)評估患者年齡、合并癥、治療意愿等因素，權(quán)衡ESD與手術(shù)的利弊。要點(diǎn)一要點(diǎn)二術(shù)后管理策略對eCuraC-1級（非根治切除）病例，應(yīng)討論追加手術(shù)或密切隨訪的方案。需向患者充分說明每種選擇的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（5年生存率差異）和后續(xù)監(jiān)測要求（內(nèi)鏡隨訪頻率）。多學(xué)科討論決策全身治療原則2.生物仿制藥替代FDA批準(zhǔn)生物仿制藥適用性：NCCN指南明確FDA批準(zhǔn)的生物仿制藥可作為任何推薦全身生物治療的替代選擇，包括曲妥珠單抗等靶向藥物，需確保與原研藥具有相同的安全性和有效性標(biāo)準(zhǔn)。臨床等效性驗(yàn)證：生物仿制藥需通過嚴(yán)格的藥代動(dòng)力學(xué)、免疫原性和療效對比研究，證明其與原研藥在關(guān)鍵質(zhì)量屬性、臨床終點(diǎn)（如ORR、PFS）上無顯著差異，方可納入治療選擇。成本效益考量：在療效等同前提下，生物仿制藥的引入可顯著降低治療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥物可及性和醫(yī)保政策優(yōu)先考慮經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)的方案。替雷利珠單抗聯(lián)合方案升級：對于PD-L1CPS≥1的不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌，指南將氟尿嘧啶類+順鉑+替雷利珠單抗列為一線治療方案（CPS≥5時(shí)為1類證據(jù)），強(qiáng)調(diào)治療前必須通過標(biāo)準(zhǔn)化檢測確認(rèn)PD-L1表達(dá)狀態(tài)。納武利尤單抗單藥替代方案：新增納武利尤單抗聯(lián)合透明質(zhì)酸酶nvhy作為單藥治療的替代選擇，但明確指出該組合尚未獲批與伊匹木單抗聯(lián)用，需嚴(yán)格遵循單藥適應(yīng)癥范圍。動(dòng)態(tài)療效監(jiān)測要求：免疫治療期間需每8-12周通過CT或FDG-PET評估腫瘤反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測irAE（免疫相關(guān)不良反應(yīng)），尤其關(guān)注甲狀腺功能異常、肺炎和結(jié)腸炎等高風(fēng)險(xiǎn)事件。生物標(biāo)志物分層管理：MSI-H/dMMR患者無論P(yáng)D-L1狀態(tài)均可考慮免疫治療，而EBV陽性患者可能對PD-1抑制劑更敏感，需結(jié)合分子分型優(yōu)化治療決策。免疫檢查點(diǎn)抑制劑添加（PD-L1CPS≥1）氟尿嘧啶類用藥調(diào)整：卡培他濱需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（CrCl30-50ml/min減量25%），順鉑給藥前后需充分水化并監(jiān)測耳毒性和腎毒性，老年患者建議改用奧沙利鉑替代。HER2陽性靶向治療規(guī)范：HER2過表達(dá)（IHC3+或ISH陽性）腺癌必須在一線化療中聯(lián)合曲妥珠單抗，治療期間每3個(gè)月重復(fù)HER2檢測以監(jiān)測耐藥，出現(xiàn)進(jìn)展后需切換至T-DXd等二線ADC藥物。NTRK抑制劑精準(zhǔn)應(yīng)用：恩曲替尼/拉羅替尼僅限NTRK基因融合陽性患者（發(fā)生率<1%），需通過NGS或FISH確認(rèn)融合變異，治療中需監(jiān)測CNS進(jìn)展及肝功能異常。特定藥物方案注意事項(xiàng)一線治療策略3.鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶方案：推薦使用順鉑或奧沙利鉑聯(lián)合5-FU或卡培他濱，作為HER2陰性晚期胃癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療：在PD-L1CPS≥5的患者中，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合化療作為一線治療選擇，以改善生存獲益。紫杉類聯(lián)合鉑類方案：對于部分患者，可考慮紫杉醇或多西他賽聯(lián)合鉑類藥物的治療方案，尤其適用于體力狀態(tài)較好的患者。HER2陰性首選方案曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案：推薦與鉑類（如順鉑或奧沙利鉑）和氟尿嘧啶（5-FU或卡培他濱）聯(lián)合使用，作為HER2陽性晚期胃癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。HER2檢測標(biāo)準(zhǔn)：需通過免疫組化（IHC3+）或熒光原位雜交（FISH）確認(rèn)HER2過表達(dá)/擴(kuò)增，確保治療精準(zhǔn)性。治療監(jiān)測與調(diào)整：定期評估療效（如影像學(xué)檢查）和不良反應(yīng)（如心臟功能監(jiān)測），必要時(shí)調(diào)整劑量或更換方案。HER2陽性治療添加曲妥珠單抗010203拉羅替尼/恩曲替尼優(yōu)先推薦：針對NTRK1/2/3融合基因陽性患者，客觀緩解率達(dá)75%以上，需通過RNA測序或FISH確認(rèn)融合狀態(tài)聯(lián)合用藥方案：對于PD-L1CPS≥5患者，可考慮TRK抑制劑聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑，需密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)毒性耐藥后檢測策略：進(jìn)展后必須重復(fù)活檢進(jìn)行NGS檢測，明確獲得性耐藥突變（如TRKAG595R突變）以指導(dǎo)后續(xù)治療選擇NTRK融合陽性靶向治療放療指導(dǎo)4.診斷檢查應(yīng)用推薦使用增強(qiáng)CT/PET-CT進(jìn)行腫瘤分期評估，明確病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。影像學(xué)評估適用于早期胃癌浸潤深度判定，可分辨黏膜層/黏膜下層受累，指導(dǎo)后續(xù)放療靶區(qū)勾畫。內(nèi)鏡超聲檢查針對局部進(jìn)展期病例，聯(lián)合腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢測，排除隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移，避免無效放療。腹腔鏡探查影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)采用增強(qiáng)CT/PET-CT評估淋巴結(jié)大小、形態(tài)及FDG攝取情況，短徑≥8mm或SUVmax≥2.5視為高風(fēng)險(xiǎn)特征病理學(xué)確認(rèn)流程對臨床懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)需行EUS-FNA活檢，明確組織學(xué)分型及HER2狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)治療策略區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)分級系統(tǒng)根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)JGCA分組標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分為N0（無轉(zhuǎn)移）、N1（1-2枚轉(zhuǎn)移）及N2（≥3枚轉(zhuǎn)移）三級010203淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評估器官保護(hù)策略通過多野調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或質(zhì)子治療降低肝臟、腎臟及脊髓的受量，限定胃殘余體積接受劑量≤45Gy。靶區(qū)精確勾畫采用CT/MRI融合技術(shù)確定原發(fā)灶及淋巴結(jié)引流區(qū)，結(jié)合術(shù)中標(biāo)記或內(nèi)鏡定位提高靶區(qū)準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)適應(yīng)性放療根據(jù)治療中腫瘤退縮情況（每周CBCT評估）調(diào)整照射野，對顯著位移區(qū)域采用在線自適應(yīng)重新計(jì)劃技術(shù)。放療野調(diào)整優(yōu)化病理學(xué)與生物標(biāo)志物檢測5.活檢時(shí)機(jī)選擇應(yīng)在放化療結(jié)束后4-6周進(jìn)行，以避免治療引起的炎癥反應(yīng)干擾病理評估，同時(shí)確保腫瘤細(xì)胞狀態(tài)穩(wěn)定?；顧z部位確定優(yōu)先選擇原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶中最具代表性的區(qū)域，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)引導(dǎo)以提高取材準(zhǔn)確性。病理評估標(biāo)準(zhǔn)需明確記錄腫瘤消退分級（TRG），包括殘余腫瘤細(xì)胞比例、纖維化程度及治療相關(guān)改變，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。放化療后活檢原則腫瘤組織取樣至少取5塊腫瘤組織樣本，確保包含腫瘤中心、浸潤前沿及周圍正常組織交界區(qū)。淋巴結(jié)評估要求檢出至少16枚淋巴結(jié)，并明確記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與位置（如D1/D2清掃范圍）。生物標(biāo)志物檢測樣本需保留足夠新鮮或石蠟包埋組織用于HER2、PD-L1、MSI/MMR等檢測，避免樣本不足導(dǎo)致假陰性。廣泛取樣要求血清學(xué)標(biāo)志物價(jià)值：CEA/CA199/CA724聯(lián)合檢測可提高胃癌診斷準(zhǔn)確性，但需注意非特異性升高。HER2靶向治療：約20%胃癌患者HER2陽性，可通過IHC/FISH檢測指導(dǎo)曲妥珠單抗靶向治療。免疫治療預(yù)測：MSI-H/dMMR和PD-L1CPS≥1是重要免疫治療生物標(biāo)志物，指導(dǎo)PD-1抑制劑使用。檢測方法差異：血清學(xué)標(biāo)志物操作簡便，HER2/MSI需分子病理檢測，PD-L1需標(biāo)準(zhǔn)化CPS評分。動(dòng)態(tài)監(jiān)測意義：CEA/CA724水平變化可反映治療效果和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需定期隨訪檢測。特殊人群考量：老年患者需綜合基礎(chǔ)疾病，兒童/孕婦優(yōu)先無創(chuàng)檢測，遺傳史者建議基因篩查。標(biāo)志物類型檢測方法臨床意義CEA血清學(xué)檢測廣譜腫瘤標(biāo)志物，30%-40%胃癌患者升高，用于監(jiān)測治療效果和復(fù)發(fā)情況CA199血清學(xué)檢測消化系統(tǒng)腫瘤相關(guān)，20%-30%胃癌患者升高，高水平提示預(yù)后較差CA724血清學(xué)檢測胃癌特異性較高，陽性率40%-60%，聯(lián)合檢測可提高診斷準(zhǔn)確性HER2IHC和FISH靶向治療指導(dǎo)，約20%胃癌患者陽性，適用曲妥珠單抗治療MSI/MMRPCR/IHC免疫治療指導(dǎo)，MSI-H/dMMR患者可能對PD-1抑制劑敏感PD-L1CPS評分免疫治療預(yù)測，CPS≥1可能從免疫治療中獲益生物標(biāo)志物檢測關(guān)鍵點(diǎn)總體治療框架6.全身化療方案推薦以鉑類和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（如FOLFOX、CAPOX），根據(jù)患者體能狀態(tài)和分子檢測結(jié)果個(gè)性化選擇。針對HER2陽性患者采用曲妥珠單抗聯(lián)合化療，PD-L1CPS≥5患者可考慮納武利尤單抗聯(lián)合化療。包括營養(yǎng)支持、疼痛管理、梗阻緩解（支架置入/胃造瘺）以及心理社會(huì)支持，提高患者生存質(zhì)量。靶向治療應(yīng)用最佳支持治療不可切除胃癌管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作必須包含外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科、營養(yǎng)科及姑息治療專家，確保治療方案的全方位評估。核心成員構(gòu)成采用MDT討論制度，在確診后72小時(shí)內(nèi)完成分期評估并制定個(gè)體化治療路徑。標(biāo)準(zhǔn)化診療流程根據(jù)治療反應(yīng)定期（每2-3個(gè)周期）召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，及時(shí)修正手術(shù)時(shí)機(jī)、化療方案或放療策略。