《2025中國臨床腫瘤學(xué)會再生障礙性貧血診療指南》再生障礙性貧血（AA）是一組因造血干細(xì)胞數(shù)量減少或功能異常、造血微環(huán)境損傷及免疫異常介導(dǎo)的骨髓造血功能衰竭綜合征，以全血細(xì)胞減少及相應(yīng)臨床癥狀為特征。本指南聚焦中國人群AA診療實(shí)踐，覆蓋非重型AA（NSAA）、重型AA（SAA）及極重型AA（VSAA）的規(guī)范化診斷、分層治療及全程管理，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液科及相關(guān)科室臨床醫(yī)師，旨在通過精準(zhǔn)評估、個體化干預(yù)及長期隨訪，改善患者生存質(zhì)量并降低疾病相關(guān)死亡風(fēng)險。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型AA診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查及排除性診斷，核心依據(jù)為2022年國際AA工作組（IAAWG）修訂標(biāo)準(zhǔn)：1.血象標(biāo)準(zhǔn)：需滿足至少2系細(xì)胞減少（如僅1系減少需排除其他疾?。唧w為血紅蛋白（Hb）男性＜130g/L、女性＜120g/L；中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）＜1.5×10?/L；血小板（PLT）＜100×10?/L。SAA需符合ANC＜0.5×10?/L、PLT＜20×10?/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜20×10?/L中至少2項；VSAA在此基礎(chǔ)上ANC＜0.2×10?/L。2.骨髓象：多部位骨髓穿刺顯示增生減低或重度減低（＜25%正常造血細(xì)胞），非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞）比例增高；骨髓活檢提示造血組織減少（＜30%），脂肪組織增多，無異常細(xì)胞浸潤或網(wǎng)狀纖維增生。3.鑒別診斷：需排除其他全血細(xì)胞減少性疾病，如骨髓增生異常綜合征（MDS）（通過骨髓病態(tài)造血、染色體核型分析及FISH檢測5q-、7q-等異常鑒別）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）（流式細(xì)胞術(shù)檢測CD55?/CD59?紅細(xì)胞及粒細(xì)胞克隆，克隆數(shù)＞1%可診斷）、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少（IRP）（骨髓單個核細(xì)胞Coombs試驗陽性，血清中存在針對造血細(xì)胞的自身抗體）、急性造血功能停滯（多有明確感染或藥物誘因，病程自限）及惡性血液系統(tǒng)疾病（如急性白血病，通過骨髓原始細(xì)胞比例及免疫表型鑒別）。二、治療策略治療需基于疾病分型、患者年齡、合并癥及供者資源進(jìn)行分層決策，目標(biāo)為快速恢復(fù)造血功能、控制并發(fā)癥并降低克隆演變風(fēng)險。（一）支持治療1.成分輸血：Hb＜60g/L或伴心悸、氣短等缺氧癥狀時輸注紅細(xì)胞，維持Hb≥70g/L（冠心病患者可放寬至80g/L）；PLT＜20×10?/L或有出血傾向（如牙齦出血、鼻出血）時輸注血小板，活動性出血時目標(biāo)PLT≥50×10?/L。需避免同種免疫，推薦輸注去白紅細(xì)胞及單采血小板。2.感染防控：中性粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.5×10?/L）患者需入住層流病房，嚴(yán)格手衛(wèi)生及環(huán)境消毒；發(fā)熱（體溫＞38.5℃）時立即行血培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮-舒巴坦或碳青霉烯類），若72小時無效需覆蓋真菌（如伏立康唑或泊沙康唑）；預(yù)防用藥推薦口服左氧氟沙星（ANC＜0.5×10?/L且預(yù)計持續(xù)＞7天）及復(fù)方磺胺甲噁唑（預(yù)防肺孢子菌）。3.鐵過載管理：輸血≥20單位紅細(xì)胞后監(jiān)測血清鐵蛋白（SF），SF＞1000μg/L時啟動去鐵治療。首選口服地拉羅司（起始劑量20mg/kg/d，根據(jù)SF調(diào)整），不耐受者改用去鐵胺（20-40mg/kg/d，持續(xù)皮下輸注8-12小時），目標(biāo)SF＜1000μg/L。（二）免疫抑制治療（IST）IST為無合適供者的SAA/VSAA及部分NSAA患者的一線選擇，核心方案為抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）聯(lián)合環(huán)孢素（CsA）。1.ATG選擇：中國人群推薦兔ATG（r-ATG）2.5-3.5mg/kg/d，靜脈滴注5天（第1-5天）；馬ATG（h-ATG）10-15mg/kg/d，靜脈滴注5天（需皮試，過敏反應(yīng)風(fēng)險較高）。用藥前需預(yù)處理（地塞米松5mg靜脈注射，苯海拉明25mg肌肉注射），輸注期間監(jiān)測血壓、心率，警惕過敏性休克（發(fā)生率約5%）；用藥后2周內(nèi)易發(fā)生血清病（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛），予潑尼松1mg/kg/d（逐漸減量至2周內(nèi)停用）。2.CsA應(yīng)用：ATG療程結(jié)束后開始口服CsA，初始劑量3-5mg/kg/d，分2次服用，目標(biāo)谷濃度（HPLC法）150-250ng/mL（兒童100-200ng/mL）。需監(jiān)測血肌酐（SCr），若較基線升高＞30%需減量或換藥（如他克莫司）；長期使用需定期檢測血壓、血鉀及血鎂。3.聯(lián)合治療：近年研究證實(shí)，IST聯(lián)合血小板生成素受體激動劑（TPO-RA，如艾曲泊帕）可提高反應(yīng)率。推薦診斷后盡早加用艾曲泊帕50mg/d（中國人群起始劑量25mg/d，根據(jù)PLT調(diào)整至最大100mg/d），持續(xù)至少6個月。4.療效預(yù)測：治療前HLA-DR15陽性、骨髓細(xì)胞比例＞20%、年齡＜40歲者IST反應(yīng)率較高（約70%-80%）；治療后3個月ANC＞0.5×10?/L或PLT＞20×10?/L提示可能獲得持續(xù)反應(yīng)。（三）造血干細(xì)胞移植（HSCT）1.適用人群：年齡＜40歲的SAA/VSAA患者，若存在同胞全相合供者（MSD），推薦一線HSCT；無MSD者，年齡＜30歲或IST失?。?個月無反應(yīng)）可考慮無關(guān)供者（UD）或單倍體供者移植。2.預(yù)處理方案：MSD移植首選清髓性方案（環(huán)磷酰胺50mg/kg/d×4天+兔ATG2.5mg/kg/d×3天）；UD或單倍體移植采用改良方案（氟達(dá)拉濱30mg/m2/d×5天+環(huán)磷酰胺30mg/kg/d×2天+兔ATG2.5mg/kg/d×4天），降低移植相關(guān)毒性。3.移植物抗宿主病（GVHD）預(yù)防：標(biāo)準(zhǔn)方案為CsA+甲氨蝶呤（MTX），單倍體移植需聯(lián)合抗CD25單抗（如巴利昔單抗）或霉酚酸酯（MMF）。急性GVHD（aGVHD）Ⅱ-Ⅳ級發(fā)生率約30%-40%，予甲潑尼龍2mg/kg/d治療，無效者加用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白或JAK抑制劑（如蘆可替尼）。4.移植后管理：監(jiān)測植入證據(jù)（供者嵌合率＞95%），血小板植入中位時間14-21天，中性粒細(xì)胞植入中位時間12-18天；預(yù)防病毒感染（如巨細(xì)胞病毒、EB病毒），定期檢測DNA載量，陽性者予更昔洛韋或膦甲酸鈉；慢性GVHD（cGVHD）發(fā)生率約20%-30%，表現(xiàn)為皮膚、口腔、肝臟受累，治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CsA為主，必要時加用利妥昔單抗。三、療效評估與隨訪1.療效標(biāo)準(zhǔn)（基于2020年IAAWG修訂版）：-完全緩解（CR）：Hb男性≥130g/L、女性≥120g/L，ANC≥1.5×10?/L，PLT≥100×10?/L，骨髓增生程度正常；-部分緩解（PR）：Hb較基線升高≥30g/L（或脫離輸血），ANC≥0.5×10?/L，PLT≥20×10?/L且較基線升高≥50%；-血液學(xué)改善（HI）：單系或多系較基線有臨床意義提升（如Hb升高≥20g/L，PLT升高≥20×10?/L）；-無效（NR）：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。2.評估時間點(diǎn)：IST后每3個月評估1次（第3、6、12個月），HSCT后每1-2個月評估1次（直至1年，之后每3-6個月）。3.長期隨訪：所有患者需終身隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測：-克隆演變：每年檢測PNH克?。魇郊?xì)胞術(shù)）、染色體核型（20個分裂相）及FISH（5q-、7q-、20q-等），警惕向MDS或急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化（年發(fā)生率約1%-2%）；-器官功能：每6個月檢測肝腎功能、血糖、血脂（CsA相關(guān)代謝異常）；-生活質(zhì)量：通過EORTCQLQ-C30量表評估心理狀態(tài)，必要時聯(lián)合心理科干預(yù)。四、特殊人群管理1.兒童AA：年齡＜18歲者，MSD移植為首選（3年總生存率＞90%），無供者時IST聯(lián)合TPO-RA（艾曲泊帕起始劑量25mg/d），需注意生長發(fā)育監(jiān)測（CsA可能影響身高，建議每3個月測量身高體重）。2.老年AA（年齡＞60歲）：多合并心腦血管疾病，IST時降低ATG劑量（r-ATG2.5mg/kg/d×5天），CsA目標(biāo)濃度100-150ng/mL，優(yōu)先選擇口服TPO-RA（減少輸血依賴）；HSCT僅推薦體能狀態(tài)良好（ECOG評分≤2）者，采用非清髓預(yù)處理方案。3.妊娠合并AA：以支持治療為主（輸注紅細(xì)胞維持Hb≥80g/L，PLT≥20×10?/L），避免使用CsA（可能致畸）及ATG（免疫原性風(fēng)險）；孕晚期若PLT＜50×10?/L，可短期使用靜脈丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天）或重組人血小板生成素