血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)急診休克概述與血管加壓藥物定義01一、急診休克核心認知休克是急診最常見危重癥，病理生理分類包括：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克治療核心：在準(zhǔn)確評估病情、優(yōu)化容量狀態(tài)基礎(chǔ)上，科學(xué)使用血管加壓藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定二、血管加壓藥物定義與作用機制定義：一類可收縮外周動脈與靜脈血管的藥物，核心作用是直接提升外周血管阻力，在心輸出量穩(wěn)定前提下升高血壓，保障器官與組織充足血氧灌注本質(zhì)：循環(huán)障礙（如休克）場景中的重要治療藥物三、臨床應(yīng)用指征與原則明確使用場景：低血管阻力性休克特殊情況：極端危急時可在容量補充前啟用，但需警惕過早用藥風(fēng)險重要證據(jù)：膿毒癥休克患者更早使用血管加壓藥物更符合治療需求核心原則：強化循環(huán)監(jiān)測，平衡容量復(fù)蘇與藥物使用，最大化療效、規(guī)避風(fēng)險血管加壓藥物分類與核心特性02一、分類常用血管加壓藥物分為兩大類：兒茶酚胺類藥物（急診最常用）血管收縮藥物（主要為血管加壓素及其類似物）二、藥物特性兒茶酚胺類藥物特性藥物名稱核心類別生物半衰期血藥濃度穩(wěn)態(tài)時間多巴胺兒茶酚胺類1~2min開始輸注后5~10min去甲腎上腺素兒茶酚胺類1~2min開始輸注后5~10min腎上腺素兒茶酚胺類1~2min開始輸注后5~10min間羥胺兒茶酚胺類1~2min開始輸注后5~10min去氧腎上腺素（苯腎上腺素）兒茶酚胺類1~2min開始輸注后5~10min二、藥物特性血管收縮藥物特性藥物反應(yīng)關(guān)鍵注意事項個體差異大：不同患者在不同時間對藥物的反應(yīng)差異顯著，且反應(yīng)程度無法預(yù)測影響因素：與休克病因、全身合并癥等密切相關(guān)藥物名稱核心類別血藥濃度穩(wěn)態(tài)特點血管加壓素及其類似物血管收縮藥物需較長時間達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度不同類型休克的藥物選擇策略03一、用藥選擇決策流程確定休克診斷明確休克類型優(yōu)先進行補充血容量治療基于類型選擇血管加壓藥物二、各類休克藥物推薦方案休克類型首選藥物次選/可選藥物特殊說明膿毒性休克去甲腎上腺素多巴胺、間羥胺、腎上腺素等臨床證據(jù)支持更早使用血管加壓藥物神經(jīng)源性休克頸椎和上胸椎損傷：去甲腎上腺素或多巴胺；中、下胸椎損傷：去甲腎上腺素或去氧腎上腺素-按損傷部位差異化選擇分布性休克-過敏性休克腎上腺素-針對性首選，快速緩解過敏導(dǎo)致的循環(huán)障礙分布性休克-肝功能衰竭引起的休克去甲腎上腺素血管加壓素兼顧肝功能不全患者的循環(huán)特點分布性休克-腎上腺皮質(zhì)功能不全性休克-去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺多藥物可選，需結(jié)合患者耐受情況心源性休克去甲腎上腺素去甲腎上腺素達極量時可聯(lián)合多巴胺或間羥胺常規(guī)首選，極量時聯(lián)合用藥增強效果心源性休克-右心衰竭相關(guān)去甲腎上腺素或血管加壓素-針對右心衰竭的循環(huán)病理生理特點低血容量休克危及生命時：去甲腎上腺素或血管加壓素必要時可試用多巴胺或間羥胺以容量補充為基礎(chǔ)，藥物僅用于危及生命場景梗阻性休克-去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺基礎(chǔ)治療外的藥物輔助梗阻性休克-肥厚性梗阻性心肌病/動態(tài)流出道梗阻去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺-針對性選擇避免加重梗阻未明確原因的休克去甲腎上腺素未建立中心靜脈者：多巴胺、間羥胺優(yōu)先保障灌注，待明確病因后調(diào)整血壓管理目標(biāo)與臨床權(quán)衡04一、基礎(chǔ)血壓目標(biāo)核心目標(biāo)：所有類型休克的平均動脈壓（MAP）至少為65mmHg病理生理依據(jù)：MAP＜60mmHg：冠狀動脈、腎和腦血管失去自動調(diào)節(jié)功能，血液無法從次要器官轉(zhuǎn)移至重要器官，器官灌注完全依賴壓力MAP＜45mmHg：大循環(huán)血流量低于支持微循環(huán)的臨界閉合壓，器官血流完全停止二、特殊人群目標(biāo)調(diào)整特殊人群調(diào)整原因建議目標(biāo)老年患者血管彈性下降，自動調(diào)節(jié)基線改變可能需要高于65mmHg的MAP高血壓/動脈粥樣硬化患者血管順應(yīng)性降低，臟器灌注需求閾值升高可能需要高于65mmHg的MAP腦卒中/腦外傷患者顱內(nèi)壓增高，需更高灌注壓對抗顱內(nèi)壓可能需要高于65mmHg的MAP三、臨床權(quán)衡要點較高血壓（MAP75~85mmHg）的優(yōu)勢：減少急性腎損傷風(fēng)險較高血壓的風(fēng)險：增加快速心律失常風(fēng)險核心原則：臨床醫(yī)生需在低血壓風(fēng)險與血管加壓藥物潛在不良反應(yīng)之間權(quán)衡利弊臨床應(yīng)用關(guān)鍵原則與總結(jié)05一、核心應(yīng)用原則診斷優(yōu)先：明確休克診斷與類型是精準(zhǔn)用藥的前提容量為先：優(yōu)先進行補充血容量治療，藥物為輔助手段個體化選擇：結(jié)合休克類型、患者基礎(chǔ)疾病、是否建立中心靜脈等情況選擇藥物目標(biāo)導(dǎo)向：以MAP≥65mmHg為基礎(chǔ)，根據(jù)特殊人群調(diào)整目標(biāo)動態(tài)監(jiān)測：全程監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)、器官功能，及時調(diào)整用藥方案二、總結(jié)急診休克患者常需血管加壓藥物支持，核心是掌握"用藥指征、藥物選擇、使用方式、治療目標(biāo)"四大關(guān)鍵臨床實踐中需基于臨床證據(jù)，結(jié)合患者具體情況，實現(xiàn)安全、有效的個體化治療藥物使用的核心價值是維持器官灌注，需在療效與風(fēng)險間持續(xù)權(quán)衡參考文獻06參考文獻UdyAA,etal.Shock,2019,52(4):400-407.KomorowskiM,etal.NatMed,2018,24(11):1716-1720.中國醫(yī)師協(xié)會